Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы

Print

 

Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы

 


Нормальная анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа является второй по величине пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции. Это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительной капсулой, через которую просматривается рельеф органа, имеющего дольчатое строение.

Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган серовато-розового цвета, который расположен в брюшной полости, лежит поперечно на уровне I-II поясничных позвонков, забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхность поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение).

Длина поджелудочной железы 14-18 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см. Масса ее у взрослого человека около 80 г.

Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, преимущественно правого, и симпатическими нервами из чревного сплетения.

 

Топографическая анатомия поджелудочной железы

В органе выделяют головку, тело и хвост.

Головка поджелудочной железы расположена на уровне I–III поясничных позвонков в петле двенадцатиперстной кишки, вплотную прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью головка лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка поджелудочной железы сзади уплощена, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы. Головка железы имеет крючковидный отросток, который направлен книзу и назад, окружая верхнюю брыжеечную вену и начало воротной вены. Крючковидный отросток располагается книзу от тела поджелудочной железы, поэтому очень важно сканировать поджелудочную железу на всем протяжении, чтобы не пропустить рак крючковидного отростка.

Тело поджелудочной железы, имеющее трехгранную форму, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть – хвост железы, достигающий ворот селезенки. Тело железы имеет три поверхности (переднюю, заднюю, нижнюю) и три края (верхний, передний, нижний). Передняя поверхность направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость – сальниковый бугор, обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелудочной железы отделены друг от друга соответствующими краями.

Хвост поджелудочной железы уходит влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста поджелудочной железы находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки.

Выводной проток поджелудочной железы начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы.

Вещество долек поджелудочной железы по большей части образовано ацинусами - концевыми отделами, которые выполняют внешнесекреторную функцию и составляют основную массу железы. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы – панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующиеся в островковых клетках гормоны инсулин и глюкагон поступают непосредственно в кровь благодаря тому, что скопления клеток островков не имеют собственной капсулы, пронизаны хорошо развитой капиллярной сетью, а в самих островках соединительной ткани совсем немного.

Кровоснабжение поджелудочной железы

К поджелудочной железе подходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии), нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий широко анастомозируют в ткани поджелудочной железы. Панкреатические вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит к задней поверхности поджелудочной железы, у ее верхнего края, в верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижняя брыжеечная, левая желудочная).

Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в пакреатические, панкреатодуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.


 

Размеры поджелудочной железы в норме


Железа может быть инфильтрирована ретроперитонеальным жиром

при ожирении пациента. Это может затруднить определение границ поджелудочной железы.

Размеры железы очень изменчивы. В основном с возрастом железа уменьшается в размерах и становится более эхогенной. Как и в отношении любого другого органа, фактические размеры служат только как ориентир в оценке железы.

Средняя толщина поджелудочной железы (передне-задний размер):

Головка - 2.5 - 3.5 см

Тело - 1.75 - 2.5 см

Хвост - 1.5 - 3.5 см

Главный панкреатический проток может визуализироваться более чем у 85% пациентов (в зависимости от качества сканера). Он выглядит как гипоэхогенная трубка около 1.3 мм в диаметре, хотя чаще проток выглядит как эхогенная тонкая линия. Калибр главного панкреатического протока увеличивается с возрастом. Диаметр нормального панкреатического протока обычно не превышает 2 мм, хотя в головке поджелудочной железы он может достигать 3 мм.

Размеры протока:

· Средний нормальный диаметр протока - 1.3±0.3 мм.

3 мм в головке,

2 мм в теле и

1,6 мм в хвосте

верхней границей нормы считают 2,5 мм.

· Средний диаметр протока у больных желчнокаменной болезнью - 1-4 мм.

· Диаметр протока при остром панкреатите - 2.9±1.1 мм.

· Диаметр протока при разрешившемся панкреатите - 1,7±0.5 мм.

Избыточное внимание к размерам может привести к ошибке в диагнозе. Часто более важно получить общее представление о форме и структуре ткани железы.

Нормальная эхогенность поджелудочной железы

Эхогенность нормальной поджелудочной железы должна быть однородной и сравнивается с эхогенностью печени. У 52% пациентов - более высокой эхогенности, чем печень, у 48% - такой же эхогенности. У детей железа менее эхогенная, чем у взрослых и относительные размеры ее несколько больше. Очаговые аномалии контура или нарушение эхогенности подо­зрительны в отношении объемного образования или опухоли.

Снижение эхогенности крючковидного отростка — вариант нормы. Оно может наблю­даться из-за уменьшения содержания жировой ткани, так как отросток и вся остальная под­желудочная железа имеют разный состав. Область сниженной эхогенности должна иметь четкие границы, не должна иметь сосудистых смещений или объемных дефектов. Диагноз можно подтвердить на КТ или МРТ, где находят увеличение плотности из-за снижения со­держания жира.


 

Методика проведения ультразвукового исследования поджелудочной железы



1.Показания для исследования поджелудочной железы.

УЗИ поджелудочной железы проводится:

для выявления опухолей или образований в поджелудочной железе с целью их последующей биопсии;

для диагностики осложнений панкреатита (скопление жидкости в перипанкреатической клетчатке или ложные кисты для динамического наблюдения или дренирования);

для стадирования рака поджелудочной же­лезы.

2.Подготовка больных к исследованию.

Ретроперитонеальное пространство лучше обследовать утром, когда оно не закрыто газом петель кишечника. Основное количество газа в просвете кишечника - это проглоченный газ, таким образом, его меньше всего, когда пациент только что проснулся. Когда желудок пуст, поджелудочная железа может быть визуализирована непосредственно сканированием через пилорический отдел на вдохе. Хвост поджелудочной железы может быть исследован через селезенку и левую почку.

• Для уменьшения газообразования в кишечнике пациент должен обследоваться натощак.

• Для смещения газов желудка и двенадцатиперстной кишки пациент должен выпить че­рез соломинку 1—2 стакана воды. (Соломинка нужна для того, чтобы исключить про­глатывание воздуха).

• Для того, чтобы вода заполнила привратник желудка и двенадцатиперстную кишку, па­циента помещают в положение полусидя.

3.Аппаратура, используемая для исследования поджелудочной железы. Исследование производится с помощью датчика максимально возможной частоты с изогнутой линейной матрицей или секторным датчиком 3,5—7 МГц. Для выявления кист и кальциноза применяют режим тканевой гармоники.

4. Положение пациента при исследовании поджелудочной железы.

• Начните исследование в положении пациента лежа и, по необходимости, переходите к другим позициям.

• Положение на левом боку: хвост (газ перемещается в область привратника желудка) сканируйте в поперечной плоскости в левом верхнем квадранте с надавливанием на датчик.

• Положение на правом боку: для визуализации хвоста в качестве окна используйте селе­зенку. Жидкость перемещается в область привратника желудка и двенадцатиперстной кишки, что обеспечивает лучшую визуализацию головки поджелудочной железы.

• Положение полусидя: левая доля печени смещает кишечник и применяется в качестве окна к телу и головке железы.

5.Плоскости сканирования.

· Поперечная: головка (включая крючковидный отросток), тело и хвост. Для этого может потребоваться несколько перемещений датчика, чтобы покрыть всю длину поджелу­дочной железы и ее головки, которая обычно расположена каудальнее тела и хвоста.

· Продольная: сагиттальное изображение головки должно включать общий желчный проток, верхнюю брыжеечную артерию и верхнюю брыжеечную вену.


 

Сонографические ориентиры поджелудочной железы


Головка поджелудочной железы лежит в изгибе двенадцатиперстной кишки рядом с верхней полой веной, правыми почечными сосудами и общим желчным протоком, расположенными сзади. Шейка поджелудочной железы обозначена соединением селезеночной и верхней брыжеечной вен сзади и пилорическим отделом желудка и гастродуоденальной артерией спереди. Впереди тела поджелудочной железы расположен малый сальник, а селезеночная вена лежит на задневерхней поверхности железы. Хвост поджелудочной железы связан с левой почкой, надпочечником и селезенкой.

Ориентиры для определения частей поджелудочной железы. Шейка расположена непосредственно кпереди от венозного слияния воротной вены. Га­стродуоденальная артерия расположена непосредственно кпереди от шейки на поверхности поджелудочной железа, разделяя голову и шейку. Место соединения тела и хвоста определяется по боковой поверхности позвоночного столба.

Сосудистые ориентиры для обнаружения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.

· Верхняя брыжеечная артерия — расположена кзади от тела.

· Верхняя брыжеечная вена — расположена кзади от шейки.

· Нижняя полая вена — расположена кзади от головки.

· Аорта расположена посередине. Слева от аорты начинается хвост.

· Гастродуоденальная артерия располагается кпереди от поджелудочной железы и соответствует шейке.

· Селезеночная вена расположена сзади от тела и хвоста.

Структуры, которые могут быть ошибочно приняты за образования поджелудочной железы:

· Ретроперитонеальные вены/узлы.

· Ретроперитонеальные ткани.

· Лимфатические узлы.

· Опухоли почки.

· Артериальные аневризмы.

Контрастные препараты для улучшения визуализации подже­лудочной железы. Сонорекс — производное циметакона — одобрен FDA в качестве перорального контраст­ного вещества. Его действие основано на уменьшении размера пузырьков газа и уменьшении их отражающей способности. Часто удается лучше рассмотреть головку и хвост. Однако для визуализации головки может быть достаточно смещения газа, а для выведения хвоста в каче­стве окна можно использовать селезенку.


 

Ультразвуковая диагностика острого панкреатита

 

Острый панкреатит.

Острый панкреатит — достаточно распро­страненная патология, сопровождающая­ся большим количеством осложнений и высокой летальностью. Клинически забо­левание обычно проявляется сильными болями в животе, возникающими в резуль­тате воспаления, вызванного преждевре­менной активацией протеолитических ферментов в поджелудочной железе. При этом запускается процесс самопереваривания с дальнейшей активацией профер­ментов. Развиваются воспаление и тром­боз мелких сосудов. Выраженное воспаление может привести к сосудисто­му коллапсу и шоку. Острый панкреатит может протекать в легкой форме и изле­чиваться самопроизвольно, но в тяжелых случаях может приводить к некрозу и гной­ному расплавлению железы.

Диагноз обычно устанавливают на основании анамнеза заболевания, данных физикального обследования и биохимических ис­следований (повышенный уровень амила­зы сыворотки крови), но клиника может быть атипичной, поэтому следует помнить об остром панкреатите как о возможном диагнозе при любых болях в животе. До 80 % случаев острого панкреатита бывают вторичными и развиваются в результате других патологических процессов. УЗИ является ценным методом исследования для оценки патологических процессов, лежащих в основе развития заболевания и его осложнений. В США 65 % случаев ос­трого панкреатита связано с употреблени­ем алкоголя. Заболевание более характер­но для мужчин, чем для женщин (6 : 1). В Европе это заболевание чаще всего соче­тается с патологией желчевыводящих пу­тей, острый панкреатит развивается у 5 % пациентов, имеющих желчные камни.

Причины острого панкреатита:

· Желчнокаменная болезнь (желчные камни при остром панкреатите имеются в 68% случаев).

· Злоупотребление алкоголем.

· Язвенная болезнь.

· Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография.

· Абдоминальные операции.

· Аутоиммунные заболевания.

· Гиперлипидемия.

· Гиперкальциемия.

· Вирусная инфекция.

· Аскаридоз.

· Травма, например, при выполнении биопсии.

· Врожденные/приобретенные болезни поджелудочной железы.

· Гиперпаратиреоз.

· Диализ после пересадки почки.

· Лекарства/химиотерапия, например, изониазид, рифампицин, тетрациклин, оральные контрацептивы, фенформин, стероиды.

· Любые анатомические аномалии поджелудочной железы, например, кольцевидная поджелудочная железа, дольчатая поджелудочная железа (до 50% таких пациентов имеют приступы панкреатита вследствие нарушения слияния вирсунгова и санторинова панкреатических протоков). Аномалии обнаруживаются у 5-11% популяции.


 

Сонографические признаки острого панкреатита

У 30% поджелудочная железа может выглядеть нормальной, особенно в легких случаях или в раннем периоде. Типичная ультрасонографическая картина острого панкреатита характеризуется прежде всего снижением эхоплотности поджелудочной железы и потерей четкости контуров органа. При этом поджелудочная железа в значительной степени лучше визуализируется, однако, ее контурная линия по мере прогрессирования воспалительно-деструктивных изменений утрачивается. Мера и равномерность снижения эхоплотности поджелудочной железы при остром панкреатите варьируются в широких пределах. Эхоструктура может выглядеть гетерогенной. Проток поджелудочной железы может быть расширен. Рядом расположенные мягкие ткани могут быть истончены и/или отечны.

Возникающие при остром панкреатите изменения эхоплотности и эхоструктуры поджелудочной железы могут носить как диффузный, так и очаговый характер. Диффузные изменения выражаются в относительно равномерном снижении эхоплотности с различной степенью неоднородности изображения железы и ее контуров. Локальное снижение эхоплотности представлено очаговыми гипоэхогенными зонами неправильной формы, имеющими отчетливые контуры или неимеющими их.

Если острый воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе возник на фоне выраженных предшествующих фибролипоматозных изменений органа, то в его ультразвуковом изображении сохраняются множественные гиперэхогенные поля, между которыми появляются гипоэхогенные зоны.

Цели ультразвукового исследования при панкреатите:

· Выявить этиологию процесса, включая желчные камни или опухоль.

· Выявить возможные осложнения: ложные кисты, скопление жидкости, абсцесс, арте­риальный или венозный тромбоз сосудов селезенки.

Формы острого панкреатита и его осложнения

Изменения железы при остром панкреатите приводят к отеку (острый отек, или острый интерстициальный панкреатит), появлению бело-желтых участков некроза (жировые некрозы) в поджелудочной железе и "жировых бляшек" на брыжейке и сальнике, кровоизлияний (очаги геморрагического некроза), фокусов нагноения (гнойный панкреатит), ложных кист, секвестров. При преобладании некротических или геморрагически-некротических изменений, которые становятся диффузными, говорят о жировом и геморрагическом панкреонекрозе. Выделяют также смешанные формы панкреонекроза с преобладанием того или иного компонента.

В ряде случаев панкреонекроз осложняется развитием гнойного воспаления с формированием абсцесса поджелудочной железы.

После разрешения острой фазы панкреатита поджелудочная железа может выглядеть неизмененной или атрофичной с явлениями фиброза. Размеры железы могут увеличиваться или уменьшаться. Панкреатический проток может расширяться, иногда в ткани железы образуются кальцинаты. Чаще всего такая картина наблюдается при алкогольном панкреатите.


 

Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита

 

Причины возникновения хронического панкреатита.

Повторные или постоянные атаки панкреатита ведут к необратимым изменениям в поджелудочной железе. Это особенно вероятно при сохранении причины первичной атаки. Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого, но причиной его являются также инфекции и интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное питание, болезни печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Формы хронического панкреатита. При хроническом рецидивирующем панкреатите (в стадии обострения, в стадии ремиссии) и болевой форме хронического панкреатита преобладают не деструктивно-воспалительные, а атрофические и склеротические процессы в сочетании с регенерацией ацинозных клеток и образованием регенераторных аденом. Рубцовая деформация железы сочетается с обызвествлением ее ткани. Железа уменьшается, приобретая хрящевую плотность.

Склеротические изменения и рубцовое сужение протоков ведут к нарушению проходимости протоков, образованию кист и камней, как следствию нарушения минерального обмена и метаболизма в ткани железа (хронический калькулезный панкреатит).

Усиленное депонирование железа в тканях поджелудочной железы (бронзовый диабет), печени (пигментный цирроз), кишечника, кожи, лимфатических узлов, наблюдаемое при гемохроматозе, связано с повышенным использованием экзогенного железа, а помимо больших количеств гемосидерина в тканях обнаруживаются липофусцин и меланин (в коже).

Выделяют также псевдотуморозный панкреатит, характеризующийся преобладанием хронического гиперпластического воспаления ткани железы, приводящего к значительному увеличению ее объема, и латентную форму хронического панкреатита, проявляющуюся как внешнесекреторной недостаточностью, так и угнетением инкреторной функции. Кальцификация поджелудочной железы наблюдается в 30-65% всех случаев хронического панкреатита. Кальцификацией, иногда ярко выраженной, сопровождаются редкие формы наследственного панкреатита поджелудочной железы, но кальцификация также может наблюдаться в любых случаях хронического панкреатита, включая панкреатит вследствие гиперпаратиреоза, кистофиброза, опухолей поджелудочной железы и синдром квашиоркор.

Сонографические проявления хронического панкреатита

Железа может выглядеть нормальной даже при уже развившейся болезни. На ранних стадиях железа увеличена в размерах, пониженной эхогенности с расширенным протоком. Затем она становится гетерогенной с областями повышенной эхогенности, может отмечаться очаговое или диффузное увеличение железы. Могут образовываться псевдокисты, кроме того, очаги гипоэхогенных воспаленных тканей могут имитировать опухоль поджелудочной железы.

Основные ультрасонографические признаки хронического панкреатита заключаются в изменении контуров, эхоплотности и эхоструктуры поджелудочной железы. Контуры органа становятся зазубренными, мелкобугристыми, при этом четкость контуров в одних случаях увеличивается (фиброз), в других утрачивается (жировая инфильтрация). Эхоплотность поджелудочной железы при хроническом панкреатите в значительной степени повышается, ее эхоструктура становится диффузно-неоднородной, иногда с незакономерным чередованием зон средней и повышенной эхоплотности, неимеющих четкого отграничения друг от друга. В отдельных случаях хронического панкреатита ультрасонография, рентгенография и компьютерная томография выявляют в поджелудочной железе очаги обызвествления паренхимы и микролиты протоков. В отдельных случаях зоны кальцификации поджелудочной железы визуализируются и при обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Конкременты и кальцификаты в ткани железы проявляются выраженно эхогенными очагами, которые могут давать тень. Панкреатический и общий желчный протоки могут быть расширенными. На более поздних стадиях заболевания железа становится атрофичной, фиброзированной и сморщенной. В результате поджелудочная железа выглядит маленькой с гетерогенной эхоструктурой. Панкреатический проток может оставаться расширенным, четкообразной формы из-за множественных стенозов.

Кальциноз поджелудочной железы возникает внутри или вокруг протоков, часто в соче­тании с обструкцией и расширением панкреатического протока. Очаговое гипер-эхогенное образование находят примерно у 40% пациентов. Часто встречают­ся и ложные кисты (25—40% случаев), имеющие склонность к персистированию. Расшире­ние общего желчного протока сопровождает явления хронического панкреатита в 5—10% случаев.


 

Ультразвуковая диагностика осложнений острого панкреатита

 

Осложнения острого панкреатита.

В динамике развития острого панкреатита отек приводит к увеличению размеров же­лезы, при этом она может становиться гипоэхогенной или неоднородной. У 67 % пациентов эхогенность ткани поджелудоч­ной железы может быть настолько снижен­ной, что ее невозможно отличить от при­лежащих селезеночной и воротной вен. Однако у пациентов с выраженным воспа­лительным процессом может наблюдаться усиленное отражение эхосигнала при кро­вотечении или панкреонекрозе. Последний связан с ферментативным расщеплением крови, тканевого детрита и омылением жира в ложе поджелудочной железы.

При геморрагическом панкреатите обычно от­мечается значительное увеличение подже­лудочной железы, эхоструктура ее стано­вится неоднородной. Прилежащие мягкие ткани могут быть отечными, пониженной эхогенности. Контуры поджелудочной же­лезы могут быть нечеткими.

Зоны некротического расплавления поджелудочной железы при ультрасонографии визуализируются как участки минимальной эхоплотности с неровными контурами различной степени четкости.

Поджелудочная железа имеет лишь тонкую фиброзную оболочку без истинной капсу­лы. Жидкость из воспаленной железы легко проникает через покрывающую ее оболоч­ку и распространяется на прилежащие тка­ни, особенно в малый сальник и забрюшинное пространство. Жидкость, особенно в малом сальнике, может быть локализована при блокаде винслова отверстия. Ультрасонографические проявления острого перипанкреатита заключаются в исчезновении контуров поджелудочной железы и/или появлении эхонегативной жидкости в полости малого сальника. Во многих случаях образовавшийся перипанкреатический инфильтрат может быть отчетливо визуализирован при ультрасонографии.

Поджелудочная железа располагается в пе­реднем забрюшинном пространстве вме­сте с двенадцатиперстной кишкой, а также с восходящей и нисходящей ободочной кишкой. Вследствие экссудации и некроза тканей может происходить накопление жидкости и распостранение воспалительного экссудата по брюшине, что приво­дит к развитию панкреатогенного перитонита с наличием асцита. Жидкость может распространять­ся в брыжейку поперечной ободочной кишки, что увеличивает риск тромбоза, ишемия брыжейки и перфорации. Сужение просве­та ободочной кишки в результате воспалительного процесса может имитировать клиническую картину рака. Через пищеводное отверстие диафрагмы и ее ножки воспалительный выпот может распространиться в средостение.

Вторичная инфекция воспаленной железы или скопления жидкости могут дать начало образованию абсцесса.

Возможны сосудистые осложнения в виде тромбоза селезеночной или воротной вен, ложной аневризмы селезеночной артерии и ин­фаркта селезенки.

В 20 % случаев в результате некроза тканей и осмотического всасывания жидкости образуются псевдокисты. Самыми частыми локализа­циями их являются поджелудочная железа, малый сальник и переднее околопочечное про­странство. Они могут образовываться и в селезенке, стенке желудка, печени и даже в грудной клетке.


 

Псевдокисты поджелудочной железы


Ложная киста — скопление жидкости с неэпителизированными стенками, содержащее панкреатические ферменты. Они возникают в 10—20% случаев панкреатита, могут разре­шаться спонтанно, при инфицировании требуют дренирования. Стенка такой кисты с течением времени подвергается фиброзу и в дальнейшем может обызвествляться.

Псевдокисты обычно выглядят как анэхогенные пространства, заполненные жидкостью. Псевдокисты могут содержать внутренние эхосигналы, если содержат некротизированные ткани или сгустки. Небольшие скопления жидкости часто рассасываются и, если они менее 5 см в диаметре, могут быть излечены консервативно. Жидкость может пропотевать через ткань и поэтому псевдокисты могут также обнаруживаться на некотором расстоянии от поджелудочной железы. По данным литературы, они могут располагаться даже в средостении и в мошонке. Без лечения некоторые скопления жидкости могут увеличиваться, вызывая растяжение малого сальника или заполнение всей брюшной полости.

Псевдокисты могут осложняться кровотечением или разрывом в прилежащие структуры, например, в кишку или кровеносные сосуды. Кровотечение может давать феномен «расслоения» жидкости. Большинство псевдокист (80 %) разрешаются самопроизвольно. Лечить псевдокисты необходимо, если они быстро увеличиваются в размерах или инфицируются. Жидкость можно дренировать в желудок оперативным путем или введением дренажа под рентгенологическим контролем. В псевдокисте, а также в другом скоплении жидкости или в зоне некроза может развиться абсцесс. В таком случае жидкость может быть повышенной эхогенности и с наличием уровня. Чаще всего причиной инфицирования является Escherichia coli. В воспаленной поджелудочной железе может развиться кровотечение, при этом ее эхогенность повышается.

Причины ложноположительного диагноза псевдокист поджелудочной железы.

● Растянутый желчный пузырь.

● Петли кишечника, растянутые жидкостью.

● Холедохеальная киста.

● Киста опухоли поджелудочной железы.

Аспирация псевдокисты повышает риск инфицирования и должна выполняться только по строгим показаниям. Чрескожное дренирование может быть выполнено под контролем ультразвукового исследования. Дренаж может быть также введен через желудок, подобно марсупиализации, выполняемой в хирургии.

Панкреатическое скопление жидкости

Панкреатическое скопление жидкости (ПСЖ) определяется как одиночное или множественное скопление жидкости вокруг паренхимы поджелудочной железы, развивающееся при остром панкреатите, которое формируется в результате острого воспалительного процесса, ферментативного аутолиза и повреждения панкреатических протоков разной локализации.

ПСЖ не имеет собственной капсулы и отграничивается либо тканью поджелудочной железы, либо брюшинно-фасциальными листками, и являются наиболее частыми локальными осложнениями острого панкреатита.

Локализации ПСЖ определяется расположением зоны повреждения ткани поджелудочной железы. Наиболее часто ПСЖ локализуются в:

· ткани поджелудочной железы;

· сальниковой сумке;

· парааортально;

· параренально;

· по ходу кишечника и его брыжеек.


 

Ультразвуковая диагностика изменений печени при остром панкреатите

 

Заболевания печени и билиарного тракта, как причина возникновения острого панкреатита.

Острый панкреатит часто развивается при отравлении алкоголем, алиментарном нарушении и др. вследствие нарушения оттока панкреатического сока (дискинезия протоков) и проникновения желчи в выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс).

У всех пациентов с подозрением на острый панкреатит исследование следует начинать с изучения гепатобилиарной системы.

Детальная характеристика гепатобилиарного тракта позволяет судить о наличии, характере и степени воспалительно-дистрофических изменений и играет важную роль в выборе тактики лечения.

Изменения билиарного тракта, обнаруживаемые у больных острым панкреатитом.

· Желчекаменная болезнь.

· Желчекаменная болезнь + холедохолитиаз.

· Увеличение размеров желчного пузыря.

· Спавшийся желчный пузырь.

· Ферментативный холецистит.

Острый панкреатит часто обусловлен патологией билиарного тракта.

При этом нужно учитывать, что ультразвуковые изменения билиарного тракта выявляемые сонографически неоднозначны и зависят от того, локализовалась ли причина острого панкреатита в самом билиарном тракте либо он вторично реагирует на патологический процесс. В одних случаях наблюдается увеличение размеров желчного пузыря, отек его стенок и их утолщение, а также расширение холедоха без наличия конкрементов, в других случаях обнаруживается утолщение, расслоение стенки желчного пузыря, перивезикальная инфильтрация или выявляется спавшийся желчный пузырь на фоне высокого уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови.

Сонографическая картина печени при остром панкреатите.

Печень самый большой и надежный акустический проводник для создания ультразвуковых окон при исследовании поджелудочной железы. Это особенно важно при проведении исследования при панкреатите из-за частого наличия выраженного метеоризма у таких пациентов.

У 95% больных с острым панкреатитом выявляется увеличение размеров печени, при этом, как правило, наблюдаются изменения паренхимы печени, характеризующиеся снижением звукопроводимости и увеличением эхогенности. Гораздо реже наблюдается неизмененная эхогенность печени.

Изменение эхогенности связано с тем, что печень является главным венозным коллектором, а также главным барьером для активированных ферментов, токсинов и продуктов распада. При этом изменения акустической плотности печени носят как диффузный, так и очаговый характер.


 

Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной железы

 

Рак поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы развивается из эпителия протоков (аденокарцинома) или из ацинусов паренхимы - ацинарный (альвеолярный) рак. За последние 40 лет отмечен четырехкратный рост заболеваемости раком поджелудочной железы. Факторы риска включают курение, воздействие асбеста и, возможно, употребление кофе.

Рак поджелудочной железы может развиваться в любом ее отделе (головка, тело, хвост), но чаще он обнаруживается в головке, где имеет вид плотного серо-белого узла. Узел сдавливает, а затем прорастает в протоки поджелудочной железы и в общий желчный проток, что вызывает расстройства функции как поджелудочной железы (панкреатит), так и печени (механическая желтуха). Рак поджелудочной железы является классической причиной прогрессирующей безболевой желтухи. Другие наиболее частые его симптомы - боль и потеря веса. Опухоли тела и хвоста нередко достигают значительных размеров, так как длительное время не вызывают каких-либо расстройств деятельности железы и печени.

Первые метастазы обнаруживаются в близлежащих лимфатических узлах, расположенных непосредственно возле головки поджелудочной железы, позднее возникают гематогенные метастазы в печень и другие органы.

Сонографическая картина рака поджелудочной железы.

Ультрасонографическими признаками рака поджелудочной железы является наличие объемного образования с нечеткими контурами, в 97% случаев пониженной эхогенности, с различной степенью эхонеоднородности. Опухоли поджелудочной железы чаще имеют вид солидного образования, которое может быть видно до того, как железа увеличится. На поздних стадиях опухоль обычно вызывает изменение контура железы. В 70% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и в 10% и менее - в хвосте.

Карцинома поджелудочной железы может приводить к обструкции панкреатического протока, вызывая панкреатит и, таким образом два заболевания могут сосуществовать одновременно, вызывая затруднения для диагностики.

При маленьких опухолях расширение панкреатического протока может быть единственным сонографическим признаком.

Расширение панкреатического протока более 2.5мм наблюдается при раке поджелудочной железы с частотой до 97%. Расширение общего желчного протока встречается в 80-90% случаев рака головки железы.

Очаги кальцификации поджелудочной железы и, внутрипротоковые конкременты делают более вероятным диагноз хронического панкреатита, но не исключают рака поджелудочной железы.

В 47% случаев во время установления диагноза имеются метастазы в печени. Они могут быть гипоэхогенными и эхогенными.

Цистаденома и цистаденокарцинома поджелудочной железы.

Цистоаденома поджелудочной железы - это редкая опухоль составляет до 10% доброкачественных опухолей поджелудочной железы. Они могут быть микро- и макрокистозными. Последние обычно имеют два и более сантиметра в диаметре и считаются предраковым состоянием. В большинстве случаев они располагаются в головке железы, могут включать кальцификаты и обнаруживаются чаще у женщин, чем у мужчин.

Цистоаденокарцинома поджелудочной железы - это злокачественный вариант макрокистозной аденомы поджелудочной железы. Выглядит как солидная опухоль с кистозными элементами. В большинстве случаев наблюдается у женщин, составляет до 1% злокачественных опухолей поджелудочной железы. Опухоль формирует хорошо инкапсулированные и дольчатые тканевые массы, которые медленно растут и поздно метастазируют, что определяет относительно хороший прогноз.

Опухоли островковых клеток. Опухоли островковых клеток - медленнопрогрессирующие опухоли с низкой степенью злокачественности. Пятилетняя выживаемость составляет 44%. 70% опухолей островковых клеток - инсуломы, 18% - секретирующие гастрин и 15% - нефункционирующие. Функционирующие и нефункционирующие опухоли островковых клеток обычно имеют небольшие размеры. При синдроме Золлингера- Эллисона 42% опухолей видны сонографически, в то время как только 30% нефункционирующих опухолей островкового аппарата могут быть идентифицированы с помощью ультразвука. В случаях нефункционирующих опухолей более ценным методом исследования является ангиография. При ультразвуковом исследовании опухоль островковых клеток обычно выглядит как гипоэхогенное образование небольших размеров.

Саркома поджелудочной железы. Саркома поджелудочной железы выглядит как относительно эхопрозрачное образование, которое может быть ошибочно принято за псевдокисту.

Лимфома поджелудочной железы. Лимфома поджелудочной железы дает начало большим тканевым образованиям, которые обычно гомогенные и эхопрозрачные, но могут быть и неоднородной структуры. Подобная картина может быть при лимфаденопатии в прилежащих парааортальных и кавальных областях.

Метастазы в поджелудочной железе. Метастазы в поджелудочной железе встречаются не очень часто. Первичной опухолью может быть меланома, гепатома, гипернефрома и саркома, рак яичников, легких, молочных желез, предстательной железы. Они обычно выглядят как гипоэхогенные образования, неотличимые от первичной панкреатической опухоли.


 

Дифференциальная ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний поджелудочной железы

 

Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы.

Кисты поджелудочной железы - ограниченное соединительнотканной капсулой скопление жидкости в паренхиме поджелудочной железы или в окружающих тканях.

Учитывая морфологическое строение капсулы, различают: истинные (кисты, у которых стенка выстлана протоковым эпителием) и ложные кисты, стенка которых представляет собой фиброзную капсулу, лишенную эпителиального покрова.

Если кисты обусловлены аномалиями развития протоков и тканей поджелудочной железы, то такие кисты называются врожденными и проявляются единичной кистой, поликистозом, кистозным фиброзом или дермоидной кистой. Врожденные кисты являются, как правило, истинными. Поликистоз поджелудочной железы часто сочетается с поликистозом других органов, дермоидные кисты встречаются редко.

Приобретенные кисты это: кисты после панкреатита и посттравматические. Они представляют собой со временем осумкованное скопление секрета железы и крови, которое возникает в результате повреждения и аутолиза паренхимы и выводных протоков в толще поджелудочной железы или вокруг нее (ложные кисты, или псевдокисты); ретенционные кисты (истинные) - вследствие затрудненного оттока панкреатического сока из-за стриктур или сдавления опухолью просвета протока; паразитарные и пролиферативные (цистоаденомы) кисты встречаются крайне редко с возможностью их диагностики только после операции и морфологического исследования.

Истинные кисты поджелудочной железы не имеют особенностей томографического и ультрасонорафического строения, отличающих их, например, от кист печени. Они отчетливо визуализируются практически при любых размерах и наиболее часто располагаются в хвостовом отделе органа. Важной диагностической задачей, в случае обнаружения кистозной полости поджелудочной железы, является попытка выявления признаков ее возможного озлокачествления или наличия цистоаденокарциномы.

Среди кистозных образований поджелудочной железы встречаются и паразитарные кисты, на определенной стадии развития приобретающие характерные томографические признаки - утолщенную плотную капсулу и наличие нескольких камер.

Кистозные поражения поджелудочной железы:

· Псевдокиста /скопление жидкости.

· Очаговый панкреатит.

· Абсцесс.

· Расширенный дистальный отдел общего желчного протока.

· Врожденные кисты.

· Гематома.

· Эхинококковая киста.

· Микрокистозная аденома.

· Муцинозная кистозная опухоль.

· Некроз первичной или вторичной опухоли, например, при раке поджелудочной железы.

· Лимфома (может быть анэхогенной и имитировать скопление жидкости).

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы - аденомы, фибромы, липомы и другие встречаются очень редко, отличаются медленным ростом, не имеют специфической симптоматики и диагностируются большей частью во время операции.

Органоспецифические доброкачественные опухоли в поджелудочной железе развиваются из клеток островкового аппарата и относятся к опухолям APUD-системы. Аденомы из клеток островков Лангерганса гормонально активны и обозначаются как инсуломы. Различают инсулому из b-клеток, продуцирующих инсулин (b-инсулома), проявляющуюся гиперинсулинизмом и гипогликемией; инсулому из a- клеток, продуцирующих глюкагон (a-инсулома), проявляющуюся пароксизмальной или постоянной гипергликемией; инсулому из G-клеток, синтезирующих гастрин (G-инсулома), проявляющуюся развитием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ульцерогенная инсулома), что составляет сущность синдрома Эллисона-Золлингера.

Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы.

Это редкое состояние сочетается с диабетом, ожирением, хроническим панкреатитом и алкогольным повреждением печени. Происходит массивная замена поджелудочной железы жировой тканью, вызывающая увеличение поджелудочной железы с гетерогенностью структуры.

Фиброзно-кистозная дегенерация поджелудочной железы вызывает выраженное повышение эхогенности поджелудочной железы, не связанное с возрастом. Мелкие кисты наблюдаются преимущественно в хвосте поджелудочной железы. Переднезадний размер уменьшается вследствие атрофии железы. Сонография обычно используется для оценки морфологических изменений, но сонографические находки не позволяют оценить функцию железы. Исследование поджелудочной железы обычно совмещается с исследованием печени, желчного пузыря, общего желчного протока, воротной венозной системы и селезенки, что весьма полезно для диагностики заболевания печени с портальной гипертензией.

Повреждения поджелудочной железы возникают при травмах живота, во время хирургических операций на органах брюшной полости. Различают: открытые и закрытые повреждения, изолированные и комбинированные. По тяжести и степени - ушиб железы с кровоизлияниями в толщу или развитием подкапсульной гематомы, поверхностные и глубокие, с нарушением целостности капсулы и без, полный поперечный разрыв или размозжение железы с повреждением сосудов и протоков.

Свищи поджелудочной железы являются осложнением острого панкреатита, панкреатических кист или травмы поджелудочной железы.

 


 

Ультразвуковая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта


 

Методика проведения ультразвукового исследования желудка.

Эхография желудка проводится натощак, в полусидячем положении или лежа на спине. Продольное и поперечное сканирование осуществляется в режиме реального масштаба времени датчиками частотой 2,5-10 МГц. При интраоперационном УЗИ непосредственное сканирование желудка и органов брюшной полости осуществляется датчиками частотой 5- 7,5 МГц. При УЗИ желудка, в зависимости от положения датчика, могут визуализироваться одновременно две стенки желудка: большая и малая кривизна желудка или передняя и задняя его стенки. Натощак определяется количество желудочного содержимого, изучаются положение и форма органа, толщина его стенок, наличие их деформации.

Ультразвуковое исследование с использованием эхоконтрастных веществ. Для лучшей визуализации желудок заполняется дегазированной водой до 500 мл, в для получения более качественного изображения может быть применено разбавленное водой непосредственно перед приемом внутрь (0,2 г на 100 мл воды) эхоконтрастное вещество «Эховист-200».

Сонографическая картина стенки желудка в норме.

Поперечные эхографические срезы желудка представляют собой округлые или овальные образования кольцевидной формы с наружным эхонегативным ободком и эхопозитивным центром. При продольном сканировании срезы желудка овально-вытянутые и напоминают продольный срез почек – симптом «ложной почки».

Толщина стенок желудка при стандартной подготовке в проксимальных и средних отделах составляет 4-6 мм. Постепенно утолщаясь к пилорическому отделу, она достигает 6-8 мм. Стенка желудка при эхосканировании представлена пятью слоями. Наружный слой – серозная оболочка визуализируется в виде гиперэхогенной полосы из-за усиления промежуточного эхо-сигнала. Второй слой представлен мышечной оболочкой, которая визуализируется как гипоэхогенноая полоса толщиной 2-2,5 ММ. Третий слой – это подслизистая оболочка толщиной 2-3мм, средней эхогенности. Далее просматривается четвертый слой – собственная мышечная пластинка слизистой оболочки толщиной до 1.5 мм в виде тонкой гипоэхогенной полосы толщиной 1-1,5 мм. Пятый слой – слизистая оболочка, которая также визуализируется из-за усиления промежуточного эхосигнала, представлена в виде гиперэхогенной полосы толщиной 1-1,5мм.

При УЗИ желудка удается достаточно четко отдифференцировать его слои, что имеет немаловажное значение при диагностике опухолей, определении их степени инвазии в слои, а также в окружающие ткани.

Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка при ультразвуковом исследовании.

Моторно-эвакуаторная деятельность желудка осуществляется за счет мышечной силы (перистальтика) и за счет гидростатического давления. На эвакуаторную функцию желудка влияет также и температура выпитой жидкости. С учетом этого рекомендуется придерживаться следующего стандарта при УЗИ желудка: количество жидкости до 500 мл, температура жидкости около комнат.

При изучении моторно-эвакуаторной функции желудка сначала определяется первичная эвакуация. В норме первичная эвакуация осуществляется в первые 2-3 минуты. Движение жидкости в просвете желудка удается визуализировать за счет мельчайших пузырьков воздуха.

Для лучшей визуализации дистальных отделов желудка пациента поворачивают на правый бок, чтобы газовый пузырь переместился в проксимальных отдел органа. По мере эвакуации жидкость постепенно удаляется из просвета желудка, и через 10-15 минут обычно остается половина выпитой жидкости, а уже через 20-25 минут в просвете желудка визуализируется лишь незначительное количество жидкости.

В зависимости от выпитой жидкости толщина стенок может быть различной. Поэтому важным параметром является не сама толщина стенок, а равномерность их толщины.

Выпитая жидкость в зависимости от тургора стенок желудка, распределяется следующим образом: при снижении тонуса (гипотонус) каждая выпитая порция жидкости достигает выходного отдела желудка. При гипертонусе выпитые порции жидкости как бы «наслаиваются» на ранее выпитую жидкость. При нормотонусе выпитая жидкость смешивается в верхними слоями ранее выпитой жидкости. Пациент в это время находится в полусидячем положении.

Изучение окружающих органов и тканей при поражении желудка. Для определения распространенности опухолевого процесса желудка изучаются размеры, локализация образования, глубина его инвазии, проводится сканирование регионарных и отдаленных лимфоузлов, соседних органов (печень, поджелудочная железа, селезенка) и органов малого таза.

< Prev   Next >