Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний желудка

Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний желудка

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроззофатеальный рефлюкс может быть обнаружен при ультрасонографическом обследовании. Рефлюкс - преходящий феномен и поэтому для его выявления необходимо длительное наблюдение. Расположить пациента нужно так, чтобы над гастроззофагеальным соединением располагалась жидкость, т.е., не было газа. Исследование начинается с положения, когда пациент лежит на спине, но затем может быть, необходимо приподнять левую половину туловища или даже расположить его вниз головой, чтобы появилась возможность наблюдать рефлюкс. Жидкость, вернувшаяся в пищевод, выглядит как анэхогенный столб внутри его просвета. При слабом рефлюксе столб жидкости маленький, преходящий и быстро теряется. При более сильном рефлюксе столб жидкости длинный и может оставаться некоторое время в просвете. Жидкость часто содержит мелкие эхогенные пузырьки газа, образованные турбулентным потоком. Следует помнить, что у детей до 7- месячного возраста тонус дистального сфинктера пищевода недостаточный и в этот период рефлюкс является физиологическим. Точность сонографии в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса сравнима по точности исследования с приемом бария, хотя эти оба исследования менее точны, чем рН- метрия.

Диафрагмальная грыжа может быть случайно диагностирована при ультразвуковом исследовании. Она обычно видна только в том случае, когда окружена жидкостью, но степень ее распространения в грудную клетку оценить трудно.

Энтерогенная киста желудка

Энтерогенные кисты редко выявляются в желудке. Их частота составляет около 4%. Они обычно выглядят как кистозные образования, стенки которых имеют внутренний эхогенный слизистый и внешний гипоэхогенный мышечный слои. Изредка они соединяются с полостью желудка и в этих случаях имеют более сложный вид.

Гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) у детей

ГПС - это состояние, характеризующееся гипертрофией пилорической мускулатуры, вызывающее обструкцию выходного тракта желудка. Это относительно частое заболевание: встречается у 1 из 150 мальчиков и у 1 из 775 девочек. Точная этиология не установлена, хотя имеют значение наследственные факторы. Любопытно, что чаще болеют дети пораженных этим недугом женщин, чем мужчин. Предполагается, что травма, вызванная присутствием назогастрального зонда у новорожденного, увеличивает риск ГПС. Как было показано в ряде исследований, пилорус был нормальным при рождении. Это наводит на мысль, что гипертрофия пилорической мускулатуры происходит в ответ на прохождение створоженного молока. Спазм, вызванный этим воздействием, ведет к гипертрофии мышц и увеличивает пилорическое сужение. ГПС, таким образом, не является феноменом «все или ничего», а состоянием, которое развивается в течение некоторого времени, обычно за несколько дней. Большинство случаев, представленных в возрастной группе 2-8 недель, клинически проявляются нарастающей рвотой, которая становится «фонтанирующей». Может быть, видна перистальтика желудка и возможна пальпация утолщенного пилорического отдела после пробного кормления. В 5% случаев заболевание осложняется желтухой, которая проходит после хирургического вмешательства.

В 83% случаев симптомы достаточно убедительные, чтобы назначить хирургическое лечение без дополнительных обследований. В остальных 17% случаев ультрасонография - метод выбора для подтверждения или исключения диагноза. Она заменяет исследование с приемом бария, которое дает ошибку до 10% в диагностике ГПС. Такая высокая частота ошибочной диагностики связана с недостаточной специфичностью исследования с приемом бария для дифференциальной диагностики между ГПС и пилороспазмом. Кроме того, при этом исследовании могут быть пропущены ранние случаи заболевания. Что касается ультрасонографии, то она более безопасна и требует меньше времени, чем исследование с барием.

При ультрасонографии нормальный пилорус выглядит как кольцо гипоэхогенной мышцы с внутренним кольцом эхогенной слизистой. При ГПС отмечается утолщение пилорической мышцы по сравнению с другими частями желудка и при этом слизистая сдавливается в одиночную эхогенную полоску. Просвет виден только в 10% случаев ГПС, причем только при продолжительном сканировании, в течение короткого промежутка во время быстрого прохождения «струи» жидкости. Даже когда просвет визуализируется, он никогда не расширяется до нормального калибра. Желчный пузырь - надежная метка для определения локализации пилоруса. Если пилорус все-таки не идентифицируется, необходимо обследовать весь верхний этаж живота, так как он может смещаться к правой боковой брюшной стенке или идти кзади, вместо своего обычного поперечного расположения. Если желудок не был дренирован назогастральным зондом или у ребенка не было рвоты, то он будет полным даже через 4 ч после кормления. Пустой желудок при отсутствии назогастрального дренажа или рвоты делает сомнительным диагноз ГПС.

Когда пилорус обнаружен, оценивается толщина его мышечного слоя по сравнению с телом желудка. При ГПС пилорус принимает форму «пончика» вследствие заметного мышечного утолщения. В некоторых случаях обычно гипоэхогенная мышца может быть анэхогенной. Слизистая сжата в одиночную эхогенную полоску. Измерения пилоруса могут оказать помощь в диагностике, но если классическое изображение ГПС увидит опытный врач, то диагноз будет выставлен сразу же. Если пилорическая мышечная масса не визуализируется, это не исключает диагноз, но все-таки следует попытаться найти пилорус и подтвердить отсутствие патологии демонстрацией на экране нормальной толщины мышечного слоя и полным расширением просвета при прохождении жидкости. Если это правило выполняется, то будут исключены ложно положительные результаты. На ранних этапах, когда гипертрофия не полностью развилась, возможны ложноотрицательные результаты. В сомнительных случаях исследование следует повторить на следующий день. Одна из причин возникновения ложноположительных результатов - если при постановке диагноза врач полностью полагается на результаты измерений пилоруса. Размеры пилоруса могут быть больше нормы при его расширении во время эвакуации содержимого желудка. (В этом случае конфигурация пилоруса не такая, как при ГПС и нет ни каких признаков увеличения мышечной массы). Ошибки в диагностике при использовании таблиц нормальных значений могут возникать из-за больших различий в размерах у детей (даже в неонатальном периоде).

Толщина пилорической мускулатуры (изнеренная от основания эхогенной слизистой до внешнего края мышечного слоя) Норма 2.3 ± 0.7 мм

ГПС 4.5 ± 0.9мм

Общий пилорический диаметр

Норма 7.45 ± 2.2 мм

ГПС 13.4 ± 1.6мм

Длина пилорического отдела

Норма 10--13.5 мм

ГПС 14-26 мм

Как правило, если толщина мышечного слоя больше 4 мм или общий пилорический диаметр больше 15 мм, диагноз ГПС может быть с уверенностью выставлен при условии, что выявляются пилорические массы. Пилорическая гематома встречается очень редко и выглядит как анэхогенное скопление жидкости вокруг или рядом с мышечной оболочкой. Хроническая гранулематозная болезнь детей обычно не вызывает обструкцию выходного тракта желуди в таком раннем возрасте, очаги фовеолярной гипертрофии вызывают неравномерное утолщение стенки с неровной внутренней поверхностью без сдавливания слизистой в одну линию. Если остаются сомнения при оценке пилорического отдела, то ребенку надо дать выпить жидкость или ввести ее через назогастральный зонд оценить пилорический отдел во время ее прохождения.

Причины утолщения стенки привратника

Пилороспазм (антральная дискинезия). Пилороспазм относительно часто встречается у детей и может вызывать симптоматику, сходную с ГПС, но без пальпируемого привратника. Это может быть связано с повышенной стимуляцией n. vagus и повышенной кислотностью желудочного сока. Повышенный пилорический тонус также наблюдается при неврологических расстройствах и в этих случаях его легко спутать с ГПС при исследовании с приемом барием. При сонографии пилорический отдел имеет нормальную мышечную толщину, но этот признак имеет ограниченное значение из-за слабой передачи перистальтических волн и задержки опорожнения желудка.

Псевдогипертрофический пилорический стеноз. Пилорическая мускулатура может быть утолщенной во время мышечного сокращения, особенно при наличии пилороспазма. Это временное утолщение может выглядеть еще большим, если сечение через пилорический отдел косое. Непостоянный характер этой находки можно подтвердить исследованием пилорического отдела через некоторые промежутки времени.

Очаговая гиперплазия складок слизистой. Очаговая фовеолярная гиперплазия - частая причина полипов желудка у взрослых, но редкая у детей. Считается, что полипы появляются вследствие повышенной регенерации слизистой оболочки после повреждения и могут быть связаны с частичной гастрэктомией, желчным рефлюксом и болезнью Менетрие. Полипы обычно асимптомны, но были описаны случаи, когда они являлись причиной обструкции выходного тракта желудка у новорожденных. Они выглядят как дольчатые пилорические массы такой же эхогенности как и слизистая, но с нормальным пилорическим мышечным слоем.

Антропилорическая мембрана. Наличие мембран поперек кишки - форма очаговой атрезии, которая, как считают, возникает вследствие внутриутробных стрессовых воздействий, таких как аноксия или очаговая ишемия. Поскольку кишечник растет, рубцы вызывают очаговые сужения. Кишечная обструкция обычно неполная из-за наличия маленьких отверстий в мембране. Мембрана может выглядеть как постоянно определяющаяся полоска, окруженная жидкостью. Если мембрана расположена в дистальном отделе пилоруса, то ее легко спутать с разделением между пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Гематома привратника. Маленькие внутристеночные гематомы часто встречаются в пищеводе и желудке, особенно после эндоскопии. Они редко проявляются симптомами и обычно не видны при ультрасонографии. Большие гематомы могут быть распознаны как анэхогенные внутристеночные образования. Большие, проявляющиеся клинически гематомы редки и обычно встречаются при заболеваниях, связанных с нарушением свертывания крови, или другой патологии. Описан случай пилорической гематомы, которая вызвала обструкцию выходного тракта желудка у ребенка. Она выглядела как анэхогенное кольцо вокруг нормальной пилорической мышцы и на основании этого проявления была дифференцирована от ГПС.

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний желудка

Хроническая гранулематозная болезнь. В основе этого заболевания лежит нарушение функционирования фагоцитов, которые способны поглощать бактерии, но не способны их убить. Хроническая гранулематозная болезнь приводит к повышенной восприимчивости opганизма к бактериальной инфекции, особенно к стафилококкам. Это наследственное заболевание, передаваемое Х - хромосомой, или (реже) как аутосомно-рецессианый признак. Хроническая инфекция ведет к образованию гранулематозной ткани, особенно в легких, печени и антральном отделе желудка. Гранулемы могут в конечном счете кальцифицироваться и стать видимыми на обзорной рентгенограмме. Поражение антрального отдела желудка вызывает утолщение стенки и сужение просвета. Дети с этой патологией обычно старше, чем при ГПС, и развитие симптоматики более медленное. Лечение антибиотиками обычно успешно восстанавливает проходимость выходного тракта желудка без хирургического вмешательства.

Язва желудка. Диагностика язвенной болезни желудка и контроль за ее рубцеванием является прерогативой не только эндоскопического и рентгенологического методов исследования. В настоящее время для диагностики язвенной болезни желудка и мониторинга ее рубцевания целесообразно использовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование (в совокупности с данными методами исследования) как наиболее доступное, простое в исполнении и в то же время привносящее дополнительную информацию о внутристеночных изменениях. Только комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволяет с учетом специфических возможностей каждого из них своевременно не только обнаружить язвенный дефект стенки желудка, но и проследить процесс ее рубцевания.

В последние годы в качестве дополнительных методов диагностики заболеваний желудка вообще и язвенной болезни, в частности, стали достаточно широко использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и эндосонография, которые позволяют визуализировать не только патологический субстрат - язвенный дефект в стенке желудка, но и саму желудочную стенку, а тем самым более определенно высказываться о природе и возможных осложнениях выявленного изъязвления. Был даже разработан ультразвуковой симптомокомплекс язвенной болезни желудка . Тем не менее отмечалось, что с целью наиболее всесторонней диагностики и выбора необходимой тактики лечения язвенных поражений желудка данные методы исследования не должны конкурировать между собой. Так, в частности, ультразвуковое исследование целесообразно использовать в комплексе с рентгенологическими и эндоскопическими методами. Важное значение при ультразвуковом исследовании желудка придается изучению воспалительного отека, окружающего язвенный дефект. В 95,2% случаев при диаметре язвенного дефекта менее 2 см и глубине менее 1,5 см периульцерозный отек имеет наиболее характерные ультразвуковые признаки: симметричен по отношению к язвенному дефекту, толщина его не превышает 1 см, а по протяженности он не более чем в 2 раза превышает сам язвенный дефект.

Установлены самые характерные ультразвуковые признаки язвенной болезни желудка:

язвенный дефект правильной формы, с четкими, ровными контурами, "выходящий" за пределы желудочной стенки;

нарушение послойного строения стенки желудка в области дна язвы и воспалительного отека различной степени выраженности в зависимости от диаметра и глубины язвенного кратера;

симметричное утолщение стенки желудка за счет воспалительного отека вокруг язвенного дефекта, не превышающее 1 см;

протяженность воспалительного периульцерозного отека стенки желудка, не превышающая язвенный дефект более чем в 2 раза.

Необходимо отметить, что один из важных критериев язвенной болезни желудка - ограниченность внутристеночных морфологических изменений по отношению к определенному отделу желудка. Эти изменения, в свою очередь, нашли отражение в ультразвуковой семиотике, что отличает ее (в совокупности с другими признаками) от злокачественного изъязвления.

Чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике язвенной болезни желудка составила 89%, специфичность - 85%, точность - 86%.

Специфичность описанных ультразвуковых признаков язвенной болезни желудка снижактся по мере увеличения глубины и диаметра язвенного кратера, которые при глубине язв более 1,5 см и диаметре 2,5 см встретились только в 50% случаев. Данные язвы значительно чаще приходилось дифференцировать от злокачественных изъязвлений желудка.

Обращает на себя внимание тот факт, что размеры язвенного кратера в совокупности с воспалительным отеком при ультразвуковом исследовании, как правило, превышают в 1,5 и более раза размеры язвенного дефекта, выявляемого посредством рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Данный факт объясняется тем обстоятельством, что при ультразвуковом исследовании в отличие от эндоскопического и рентгенологического методов удается более точно визуализировать внутристеночные изменения, сопутствующие язвенному дефекту, размеры которого в совокупности с размерами язвенного кратера дают наиболее точное представление о размерах язвы желудка.

Учитывая, с одной стороны, простоту выполнения трансабдоминального ультразвукового исследования, а с другой - получение более полной информации о внутристеночных изменениях, сопутствующих язвенному дефекту, ультразвуковой метод исследования является эффективным средством мониторинга за рубцеванием язв желудка.

Эндоскопическая динамика рубцевания язвы характеризуется на первом этапе более четким отграничением язвенного дефекта от окружающей слизистой оболочки, уменьшением его размеров, очищением дна язвы от фибрина и появлением грануляционной ткани, образованием вначале красного, затем белого рубца на фоне стихания воспалительных изменений окружающей слизистой оболочки желудка. Ультразвуковая динамика рубцевания язвенного дефекта характеризуется уменьшением воспалительного отека и язвенного кратера (диаметра и глубины), восстановлением послойного строения стенки желудка в месте язвенного дефекта. После эндоскопической констатации рубцевания язвы желудка (начиная с красного рубца) ультразвуковые признаки воспалительных внутристеночных изменений язвы желудка сохраняются еще в течение 1-2 месяцев и проявляются утолщением, уплотнением первого и частично второго эхографических слоев (соответствующих слизистому, подслизистому и частично мышечному слоям). Актуальность и необходимость постоянного ультразвукового мониторинга за рубцеванием язвы желудка крайне необходима, так как доказано, что лечение диспептических симптомов язвенной болезни желудка без инструментального ультразвукового контроля является одной из причин задержки установления диагноза рака желудка у наблюдаемых больных язвенной болезнью желудка. Зачастую наступает рубцевание язвенного дефекта, несмотря на злокачественный характер изъязвления.

Ультразвуковая диагностика опухолей желудка

При сонографии опухолей желудка применяются следующие методики: трансабдоминальное УЗИ желудка и органов брюшной полости, УЗИ в сочетании с ЦДК и энергетической допплерографией, эхоконтрастирование, эндосоноскопия.

При эхографии опухолей желудка все ультразвуковые признаки делятся на две группы: специфические (прямые) и неспецифические (непрямые). К специфическим эхографичесским признакам опухолей желудка относятся признаки, достоверно указывающие на наличие патологического процесса;

- утолщение стенки желудка в месте поражения более 6-7 мм в верхних отделах и более 9-10 мм в дистальных отделах, протяженность утолщения при этом может быть различной, в зависимости от характера и формы роста.

- нарушение характерной слоистости стенки, иногда все слои вливаются воедино;

- наличие эхопозитивного образования различных размеров и форм;

- ослабление или отсутствие перистальтики на протяжении более одного анатомического отдела желудка;

- неровность контуров.

Для злокачественных опухолей наиболее характерны неравномерное утолщение стенок и нарушение ее характерной слоистости, при доброкачественных новообразованиях чаще всего сохраняется характерная слоистость стенок желудка и контуры опухоли бывают более ровными и четкими.

К неспецифическим относятся те признаки, которые не позволяют достоверно определить патологический процесс в желудке :деформация контуров желудка, нечеткость контура и нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.

Выявлено, что быстрорастущие опухоли желудка обладают меньшей эхогенностью, чем медленно растущие новообразования.

Инвазивность процесса определяется по следующим эхографическим признакам: нарушение целостности слоев и размытость контуров серозной оболочки желудка на протяжении, размытость и нечеткость контуров окружающих тканей.

Наибольшие затруднения возникают в дифференциальной диагностике раковых язв желудка и каллезных язв, когда их эхографические признаки по некоторым параметрам совпадают. В таких случаях применяются методы цветного картирования кровотока с допплерографией, а также энергетическая допплерография, так как обычное УЗИ в реальном масштабе времени чаще бывает малочувствительным.

При качественной оценке данных цветового картирования кровотока и допплерографии опухолей желудка выявлено следующее: в злокачественных опухолях желудка (рак, лимфосаркома) кровоток чаще всего определяется в виде цветной мозаики – «пятен» или по смешанному типу. При слабой васкуляризации опухолей и язв, при их небольших (менее 10 мм) размерах можно использовать метод энергетической допплерографии или применять эхоконтрастный препарат «Levovist», который вводят внутривенно в концентрации 300 мг/мл, в количестве 2,5-5 г. Для лучшей визуализации можно применить эффект дыойного усиления эхосигналов путем сочетания энергодопплерографии с внутривенным введением эхоконтрастного препарата «Levovist» или других эхоконтрастных препаратов.

В доборокачественных опухолях сосуды визуализируются на протяжении, что характерно для полипа, лейомиомы и аденомы желудка кровоток в новообразованиях визуализируется по смешанному типу.

Для подслизистых липом желудка характерными являются отсутствие кровотока в самом образовании и наличие ( в некоторых случаях) перифокального кровотока, внутренняя структура их однородная, эхогенность низкая. Для яязв желудка характерны обычный кровоток вокруг и резкое ослабление кровотока в зоне язвы вплоть до полного исчезновения при каллезных язвах с рубцеванием.

В язвенном инфильтрате визуализируется обычный кровоток.

Васкуляризация злокачественных опухолей осуществляется за счет системы аномальных сосудов, с выраженными анастомозами, шунтами между артериальными в венозными сосудами, хаотично разбросанных в опухолевой ткани. В доброкачественных опухолях сосуды являются непосредственными продолжениями терминальных артерий и вен.

Минимальный размер опухоли, при котором определяетсяы кровоток для рака желудка, составляет 4-5 мм, для полипа – 5-6мм. В этих случаях используется методика энергодопплерографии или эффект двойного (гармоничного) усиления эхо-сигналов, в этих случаях оценка кровотока проводится лишь качественно.

Для количественной оценки кровотока в небольших опухолях необходимо использовать эхоконтрастные препараты.

При количественной характеристике данных ЦДК кровотока в опухолях желудка придерживаются следующих показателей:

- индекс пульсационности - Рi

- индекс резистивности Ri .

Необходимо обращать внимание на локализацию опухолей желудка, так как это влияет на параметры кровотока.

Изменения гемодинамических параметров проводятся из нескольких точек артериального кольца большой и малой кривизны желудка. При изучении гемодинамичесих показателей в опухолях желудка стараются выделить артериальный тип кровотока, измерения проводятся также из нескольких точек.

Ультрасонография не очень достоверный метод визуализации пищеварительного тракта и поэтому не является решающим для диагностики злокачественных опухолей.

Доброкачественные опухоли желудка бывают трех различных видов:

1. подслизистые опухоли (лейомиома, шваннома, нефрофиброма, фиброма, липома, гемангиома)

2. полипы присходят из эпителиальных клеток, чаще имеют небольшие размеры

3. карциноиды.

Первичные опухоли желудка у детей встречаются редко, наиболее часто бывает тератома. Опухоли выглядят как гипоэхогенные образования, иногда имеющие кальцификаты. Обычно наблюдаются на первом году жизни и обнаруживаются чаще у мальчиков, чем у девочек. Гамартома стенки желудка приводит к заметному ее утолщению и выступает в просвет желудка наподобие полипов, что может быть ошибочно принято за остатки пищи.

Доброкачественные опухоли желудка бывают трех различных видов:

4. подслизистые опухоли (лейомиома, шваннома, нефрофиброма, фиброма, липома, гемангиома)

5. полипы присходят из эпителиальных клеток, чаще имеют небольшие размеры

6. карциноиды.

Аденокарцинома желудка редкая опухоль у детей, но частая у пожилых. Она вызывает утолщение стенки желудка со смешанной (чаще гипоэхогенной) эхоструктурой. Анэхогенные участки обнаруживаются вследствие очагового некроза.

Лимфома и лимфосаркома желудка проявляются относительно анэхогенными тканями и похожие изменения обнаруживаются при лейомиоме и лейомиосаркоме, хотя эти опухоли могут также проявляться комплексными или мультикистозными образованиями.

Гематома стенки желудка также проявляется анэхогенными или гипоэхогенными участками. Эти изменения часто выявляются в стенке желудка, особенно после эндоскопии. Причем чаще поражается тело желудка, реже - пилорический отдел. Сонографические проявления интрамуральных опухолей желудка также не вполне специфичны.

Рак желудка

95% этих опухолей являются аденокарциномами. Морфологически рак желудка может быть представлен внутрипросветным полипом, изъязвлением или скирром. Эхографическими признаками являются наличие внутрипрсветного образования, очагового или диффузного утолщения стенки желудка или экзофитное образование. Может обнаруживаться «симптом мишени» или атипичный «симптом мишени». Наличие асцита позволяет предполагать метастазы в брюшине.

Липома – доброкачественная опухоль желудка, происходящая из подслизистого слоя. Большинство липом бессимптомны, но при изъязвлении могут проявляться кровотечением. Эхографически гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные, происзодящие из подслизистого слоя.

Лейомиома – наиболее распространенная опухоль за пределами слизистой оболчки желудка. Это подслизистые гипоэхогенные образования с ровными контурами. Они могут быть отграничены стенкой желудка, но могут расти в просвет желудка, формируя опухолевидное образование на ножке, либо экзофитно в направлении серозной оболочки.

Лейомиосаркома представляет собой крупное очаговое образование. Опухоль развивается в стенке желудка, но из-за больших размеров смещается, в результате чего опухоль располагается экзофитно. В центре часто развивается очаг некроза, который может обызвествляться.

Карциноид желудка является наиболее распространенной опухолью тонкого кишечника, в желудке встречается редко. Эхографически представлены атипичным гипоэхогенным симптомом мишени или внутристеночным гипоэхогенным опухолевидным образованием.

Лимфангиома желудка – редкая опухоль, которая представляет собой тонкостенную кисту, выстланную плоским эндотелием. Опухоль располагается в подслизистом слое.

Лимфома составляет 1 – 5 % всех опухолей желудка. Чаще всего при этих опухолях происходит генерализованное утолщение стенки желудка, хотя иногда наблюдается очаговое поражение. Слизистая оболочка обычно интактна, но иногда может извествляться. Эхографически обнаруживается типичный или атипичный «симптом мишени». Эхогенность в зоне лимфоматозной инфильтрации чаще всего пониженная.

Метастазы в желудке при первичных опухолях других органов встречаются сравнительно редко, лишь в 2% случаев. Гораздо чаще опухоли развиваются непосредственно в желудке.

Ультразвуковая анатомия и методики УЗИ кишечника

Верхняя и нисходящая части двенадцатиперстной кишки часто заполнены газом, который дает область высокой эхогенности с дистальной акустической тенью и реверберационными полосами. Для улучшения визуализации просвета двенадцатиперстной кишки пациент должен выпить жидкости и лечь на правый бок. Когда нисходящая часть заполнится жидкостью, определяется боковая часть головки поджелудочной железы. Верхняя часть и начальный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки часто вдавливают медиальную поверхность растянутого желчного пузыря.

Визуализация тонкого кишечника лучше, когда он заполнен жидкостью. Это можно наблюдать у здоровых людей после приема пищи или введения больших объемов жидкости. При сонографии выявляются заполненные жидкостью трубы, очерченные эхогенной слизистой оболочкой, которая собрана в складки или створки (клапаны). Они могут придавать внутренней стенке ребристый вид. Нормальная толщина стенки тонкого кишечника - 3-5 мм. Нормальные петли тонкого кишечника податливы и не деформируются во время исследования. Они могут изменять конфигурацию во время прохождения перистальтических волн. Непроходимость кишечника ведет к снижению перистальтики и растяжению петель кишечника жидкостью и воздухом. Выраженное растяжение делает вид кишечник более трубчатым с потерей характерных изгибов, через которые происходит обычное перистальтическое движение.

Сонографические признаки заполненного жидкостью кишечника.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА - Кишка, заполненная жидкостью, имеет форму «клавиатуры» или «стремянки». Столб жидкости может содержать детрит и продолжаться в желудок.

ТОЩАЯ КИШКА - Кишка трубчатая с «клавиатурными» границами из-за сближенных клапанов.

ПОДВЗДОШНАЯ КИШКА - Кишечник, заполненный жидкостью, более гладкий и имеет меньше особенностей, чем проксимальный отдел тонкого кишечника.

ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК - В основном, толстый кишечник расположен по периферии в брюшной полости, в то время как тонкий занимает центральное положение. Восходящая и поперечная части толстого кишечника имеют мешотчатую гаустрацию. Нисходящая часть толстого кишечника имеет менее выраженную гаустрацию. Прямая кишка лежит глубоко в тазу позади мочевого пузыря.

Толстая кишка обычно содержит воздух и таким образом, в большинстве случаев четко не визуализируется. Несмотря на это, сонография может в ряде обстоятельств давать ценную информацию.

Сонографические признаки патологии кишечника.

Тощая кишка шире, чем подвздошная, имеет более толстые стенки и больше круговых складок слизистой. В терминальном отделе подвздошной кишки складки слизистой становятся продольными. Это нормальные проявления, которые не должны ошибочно приниматься за патологию. Нерастянутые петли тонкого кишечника имеют «мишени» с гипоэхогенной мышечной стенкой в поперечном сечении. Мышечный слой подчеркнут эхогенным слоем, представляющим собой слизистую и подслизистую оболочки. Газ внутри просвета кишечника часто препятствует визуализации задней стенки кишки и глубжележащих структур.

1) Утолщение эхопрозрачного ободка (стенка кишечника). Точное измерение толщины стенки кишечника не дает достоверной диагностической информации из-за большой вариабельности толщины стенки ее растяжении и перистальтике. Небольшое утолщение стенки кишки легко пропустить, а значительное утолщение обычно очевидно.

2) Асимметричное расположение эхогенных линий слизистой оболочки указывает на неравномерное утолщение стенки кишки. Асимметричное утолщение кишечной стенки - «атипичная мишень» - неспецифичное появление, но показательно при патологии кишечника.

3) Слабое изменение конфигурации или слабая перистальтика при длительном наблюдении.

4) Неровный контур кишки.

Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний кишечника

Незавершенный поворот кишечника. Незавершенный поворот кишечника происходит тогда, когда дистальная часть развивающейся средней кишки фиксирована и не может повернуться, чтобы занять нужное положение в животе. В норме тонкий кишечник поворачивается на 270° прежде, чем примет свою конечную конфигурацию.

Незавершенный поворот кишечника включает множество врожденных отклонений, в пределах от обратного вращения и отсутствия вращения кишечника до меньших степеней вращения, когда кишечник не сумел повернуться на полные 270°.

Случаи средней степени тяжести встречаются часто и обычно заканчиваются высоким расположением слепой кишки. Тяжелые случаи редки, но потенциально фатальны, поскольку незавершенный поворот кишечника часто сочетается с возникновением коротких мелких брыжеечных артерий, что предрасполагает к завороту. Это вызывает острую ишемию кишечника, которая без срочного хирургического вмешательства приводит к инфаркту.

Незавершенный поворот кишечника с заворотом сонографически может быть идентифицирован по изменению нормального взаиморасположения верхних брыжеечных артерии и вены. Вена обычно находится справа от артерии.

Растяжение двенадцатиперстной кишки у новорожденных чаще всего вызывается следующими врожденными и патологическими состояниями.

· Дуоденальная атрезия. Растянутый желудок и луковица двенадцатиперстной кишки выглядят как двойной пузырь

· Дуоденальный стеноз.

· Переходящая дуоденальная обструкция новорожденных.

· Может быть формой синдрома верхней брыжеечной артерии со сдавливанием восходящей (четвертой) части двенадцатиперстной кишки

· Воротная вена перед двенадцатиперстной кишкой

· Эзофагеальная атрезия (без трахеоэзофагеальной фистулы может сочетаться с жидкостью, заполняющей подкову двенадцатиперсной кишки)

· Заворот тонкой кишки.

· Кольцевидная поджелудочная железа.

· Гематома двенадцатиперсной кишки /проксимальной части тощей кишки.

· Вторичное растяжение двенадцатиперсной кишки при обструкции проксимального отдела тонкого кишечника.

· Тяжистая двенадцатиперстная кишка. Тяжи Ледда могут сдавливать и перекрывать нижнюю горизонтальную (III) и обычно сочетаются с незавершенным поворотом кишечника, который предрасполагает к завороту тонкой кишки. Исследование верхней части желудочнокишечного тракта с барием - наиболее надежное средство подтверждения диагноза, при котором требуется срочное хирургическое вмешательство.

· Парадуоденальная грыжа. Редкая патология, при которой двенадцатиперстная кишка попадает в дуоденоеюнальное углубление (карман Трейтца)

При небольших степенях незавершенного поворота кишечника изменения в сосудистой анатомии могут быть незаметными, поэтому в любом подозрительном случае должно выполняться исследование с барием, поскольку запоздалый диагноз может быть фатален. Несмотря на то, что ультрасонография ценна при определении патологически измененных сосудов, в большинстве острых случаев с заворотом брыжеечные сосуды затенены газом кишечника. Установлено, что при нормальном строении брыжеечных сосудов нельзя исключить незавершенный поворот кишечника как причину рвоты с желчью у детей.

Гематома двенадцатиперстной кишки. Большая часть двенадцатиперстной кишки расположена ретроперитонеально и поэтому фиксирована. Такое расположение кишки предрасполагает к повреждению. Часто наблюдается гематома, особенно после тупой травмы живота, которая выглядит как анэхогенное внутристеночное скопление, расположенное обычно эксцентрично. Гематома может оставаться анэхогенной или становиться эхогенной. Большая гематома может вызывать кишечную непроходимость, но обычно рассасывается в течение нескольких недель. Если гематома двенадцатиперстной кишки встречается без соответствующего анамнеза травмы или без сопутствующей патологии, следует рассмотреть все возможные причины заболевания.

Энтерогенная киста двенадцатиперстной кишки. Энтерогенные кисты редко наблюдаются в двенадцатиперстной кишке, они чаще образуются в пищеводе и в дистальном отделе тонкого кишечника. Сонографически они видны как кистозные структуры внутри подковы двенадцатиперстной кишки.

Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки вызывается следующими состояниями:

· Гематома

· Панкреатит

· Постбульбарная язва двенадцатиперсной кишки

· Расположенные рядом варикозные узлы - выглядят как анэхогенные структуры типа “ гроздь винограда” или “ мешок с червями”

· Синдром Ослера-Рэндю-Вебера

· Ретроперитонеальный абсцесс. У детей перидуоденальный абсцесс или гематома могут вызвать утолщение стенки кишки. У взрослых абсцессы обычно возникают вследствие язвенной болезни двенадцатиперсной кишки

· Энтерогенная киста двенадцатиперсной кишки

· Воспалительные заболевания кишечника

Признаки обструкции тонкого кишечника:

· Растяжение петель кишечника

· Петли имеют закругленный контур и видна их небольшая деформация из-за давления смежных петель кишечника

· Потеря четкости и рельефности сближенных клапанов.

· Изменение перистальтики. Растянутый кишечник становится парализованным, аперистальтичный кишечник может закрывать место обструкции.

· Различия в перистальтике могут затруднять дифференциальный диагноз непроходимости кишечника (динамической) от обструкции. Перистальтика уменьшена или отсутствует при кишечной непрохо- димости, однако перистальтика также часто снижена или отсутствует непосредственно у места обструкции.

Энтерогенные кисты тощей и подвздошной кишок. Энтерогенные кисты наблюдаются в тощей и подвздошной кишке чаще, чем в любом другом сегменте кишечника. Они обычно не связаны с просветом кишки и выглядят как анэхогенные структуры, которые могут быть неотличимы от брыжеечных и перитонеальных кист. Стенка кисты - обычно гипоэхогенная с эхогенным контуром. Она может содержать эктопическую желудочную и панкреатическую ткань, которая может кровоточить и перфорироваться.

Дивертикул Меккеля. Дивертикул Меккеля - остаток проксимального участка протока, соединяющего первичную кишку с желточным мешком эмбриона. Он обнаруживается у 2-3 % населения, но редко вызывает симптоматику. Располагается на стороне, противоположной брыжейке дистального отдела подвздошной кишки, в 30-50 см от слепой кишки и имеет длину 3-6 см. Кишка обычно имеет “кольцеподобный” вид или вид “мишени”. Конфигурация кишки «атипичная мишень» из-за ассимметричной толщины стенки кишки происходит при:

· Аденокарциноме

· Лимфосаркоме

· Леймиосаркоме

· Инвагинации

· Болезни Крона

· Амилиодозе

· Болезни Уиппла

· Внутристеночной гематоме

· Серозных включениях

· Аппендиците

· Кистозном пневматозе толстого/тонкого кишечника

Мекониевая непроходимость кишечника. При сонографии может выявляться эхогенный меконний внутри расширенного дистального просвета кишки, что и подтверждает диагноз.

Инвагинация - образование грыжи сегмента кишки в смежный сегмент кишки способом, аналогичным укорачиванию телескопа. Большинство инвагинаций происходит у детей, причем в 95% случаев подвздошная кишка проходит в слепую и толстую кишку (илеоцекальная инвагинация). В 75% случаев инвагинаций у детей происходит у мальчиков, самая высокая частота весной и осенью. Считается, что в возникновении инвагинации играет роль лимфоидное воспаление. Диагноз обычно устанавливается на основания клинических проявлений, когда у пациента развивается обструкция кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка может быть стул типа «красносмородинового желе)». У детей в 5% случаев имеется основная патология в верхушке инвагината типа полипа, дивертикула Меккеля, гамартомы, болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У взрослых основная патология при инвагинации встречается значительно чаше.

Сонографически инвагинация выглядит как тканевое образование кишки с множественными концентрическими эхогенными кольцами, которые образованы чередующимися слоями слизистой и мышечной оболочек. Такое проявление было описано как вид «пончика» на поперечном сечении и вид псевдопочки» на продольном сечении. Внешняя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за отека, в то время как центральная часть образования может иметь один или больше слоев эхогенной складчатой слизистой оболочки. Похожий вид может быть при опухолях кишки, но они обычно дают другую клиническую картину. Описаны и другие проявления этой патологии, которые включают некротический энтероколит, заворот кишок и воспалительные заболевания кишечника. При гидростатическом расправлении инвагината под контролем ультразвукового исследования оказалось, что чем больше эхогенность центрального кольца слизистой оболочки, тем с большей трудностью проходит лечение. Создается впечатление, что узкая центральная полоса слизистой оболочки отражает большое ее сжатие. Хотя ультрасонография надежное средство диагностики и лечения нвагинаций, точность ее не так высока, как при ирригоскопии. Ультразвуковой контроль за лечением не дает такой точности, как рентгенография, поэтому предпочитается диагностика и терапия традиционными методами.

Ишемическая болезнь кишечника. Ишемия кишечника - болезнь, главным образом, людей пожилого и старого возраста, вызывается атеросклерозом брыжеечных сосудов. Газ в просвете кишечника часто препятствует визуализации изменений ободочной и толстой кишки, которые чаще всего отмечаются около селезеночного угла. В начальных стадиях ишемизированная кишка может иметь усиленную перистальтику, которая затем уменьшается. Стенка кишки становится утолщенной и узловатой с интрамуральными кровоизлияниями. Отек ее вызывает образование участков сниженной эхогенности. Эхогенные области могут появляться в стенке кишки и отражают образование инфаркта, инфильтрата и кровяных сгустков. Эхогенные области с дистальной акустической тенью возникают из-за присутствия интрамурального газа. Может наблюдаться газ в портальной вене, что сопутствует очень плохому прогнозу у взрослых.

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний кишечника

Инфекционный энтерит может вызывать преходящие изменения тонкой кишки. Наиболее частая хроническая воспалительная болезнь тонкой кишки - болезнь Крона. В 80% случаев в патологический процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки. В 10% случаев болезнь ограничена толстой кишкой. В последние годы заболеваемость болезнью Крона повысилась. До 20% случаев диагностируются в детстве. Ультрасонография может выявить изменения тонкой кишки типа очагового или диффузного утолщения стенки, тканевых образований, ригидности петель кишечника, абсцессов и т.д. При длительном течении фиброза стенки кишки становятся жесткими, толстыми, эхогенными, плохо визуализируются. Несмотря на то, что ультрасонография ненадежна в обнаружении кишечной патологии, обследование среднего и нижнего этажей брюшной полости может быть полезным у пациентов с клиническими признаками патологии тонкого кишечника.

Кишечная лимфангиэктазия. Кишечная лимфангиэктазия - редкое лимфатическое нарушение, в котором обструкция дренажа лимфы вызывает лимфатический стаз внутри стенки кишки и застой в слизистой оболочке. Стенка кишки и слизистая оболочка утолщаются. Из них может пропотевать напоминающая 6елок жидкость, вызывающая мальабсорбцию или энтеропатию с потерей белка. Заполненные жидкостью лимфатические сосуды могут образовывать анэхогенные пространства но они редко бывают заметны. Сонографическая структура обычно неспецифична, обнаруживается картина диффузного утолщения стенки тонкой кишки. Идентичные проявления были зарегистрированы у детей с незавершенным поворотом кишечника и хроническим заворотом кишок, венозным застоем, болезнью Крона и другими воспалительными заболеваниями кишечника. Имеются сообщения, что кишка перистальтирует и менее ригидная при лимфатическом застое, чем при портальном венозном застое, но эта оценка все же субъективна.

Аппендицит. Аппендицит - второй по частоте воспалительный процесс в брюшной полости, гастроэнтерит стоит на первом месте. Аппендицит относительно редко встречается в грудном возрасте, чаще у детей и взрослых. Аппендицит возникает, когда препятствие в просвете аппендикса вызывает накопление секрета. Это растягивает стенку, вызывая ишемию. В присутствии бактериальной инфекции воспаленный аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после начала заболевания и риск перфорации с развитием перитонита увеличивается со временем.

Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки и пациент может вынести ультрасонографическое исследование, диагноз аппендицита можно подтвердить у тех пациентов, у которых симптомы недостаточно убедительно проявляются, чтобы гарантировать необходимость срочного хирургического вмешательства. С частотой 89% воспаление аппендикса может визуализироваться, и его перфорация может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление аппендикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный просвет варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем 8 мм). Он окружен тонким эхогенным слоем, относящимся к слизистой оболочке и внешним гипоэхогенным слоем, представляющим отечную мышцу. Фекалии могут быть видны внутри просвета как эхогенные очаги с дистальной акустической тенью. Дополнительные признаки включают жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и структуру абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется лимфоаденопатия.

В большинстве случаев аппендицит диагностируется клинически, но сонография имеет большое значение в оценке таких осложнений, как формирование абсцесса. Большинство аппендикулярных абсцессов возникает в тазу или правой подвздошной ямке, хотя гной может распространяться к поясничной мышце, подпеченочному или даже поддиафрагмальному пространству. Воспалительный процесс в брюшной полости может также вызывать тромбоз воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть определены сонографически.

Аппендикулярный абсцесс. Аппендикулярные абсцессы часто развиваются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство проведено в позднем периоде или произошел разрыв воспаленного аппендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или правой подвздошной области и видны как анэхогенные образования неправильной формы. Маленькие абсцессы легко спутать с петлями кишки и в сомнительных случаях исследование необходимо повторить, чтобы кишечные петли изменили свою конфигурацию. Большие абсцессы легко идентифицируются, располагаются вне просвета и могут содержать детрит.

Мукоцеле аппендикса. Прогрессивная кистозная дилатация аппендикса из-за закупорки просвета может происходить без бактериальной инфекции. В этом случае накопление слизи может вызывать появление кистозного образования в правой подвздошной области. В большинстве случаев это возникает из-за присутствия каловых масс или воспалительной стриктуры, но в 10% случаев является вторичным проявлением злокачественной опухоли (чаше всего муцинозная цистаденокарцинома аппендикса). Разрыв мукоцеле может привести к псевдомиксоме брюшины.

Сонографические проявления. Кистозное образование, не связанное с паренхиматозными органами брюшной полости. Высокая эхогенность ткани из-за кальцификации. Гипертрофия слизистой, сгустки детрита и опухолевые узлы могут приводить к образованию узлов на внутренней стенке мукоцеле.

Мукоцеле со множественными перегородками были описаны при компьютерном томографическом исследовании и, вероятно, будут видны при сонографии.

Подвижные свисающие эхоструктуры могут наблюдаться из-за наличия детрита или белковых макроагрегатов.

Мукоцеле может выглядеть гетерогенным без дистального усиления, особенно в том случае, если непосредственно сзади расположено крыло подвздошной кости.

Псевдомиксома брюшины также может быть обнаружена сонографически. Ее проявления похожи на асцит, но петли кишки могут быть скорее сдавлены слизью, чем флотировать в ней. Также может отмечаться зазубренность печеночного контура. Внутри муцинозного скопления могут быть заметны перегородки.

Воспалительные заболевания толстого кишечника. Исключая инфекционные и токсические состояния, болезнь Крона и язвенный колит - наиболее частые причины хронического воспаления толстого кишечника. Сонографические особенности неспецифичны и включают утолщение стенки кишки, которая состоит из гипоэхогенного мышечного слоя и эхогенной слизистой оболочки. Может наблюдаться ограниченная перфорация, приводящая к формированию абсцесса. Если пациент получает стероидную терапию, то абсцесс может не проявляться клинически.

Некротический энтероколит. Некротический энтероколит - воспалительное заболевание, которое возникает главным образом у недоношенных детей, хотя может встречаться и у детей, родившихся в нормальный срок при эпидемической форме болезни. Этиология - многофакторная. Гипоксия вызывает спазм сосудов и приводит к ишемии кишечника. Это нарушает целостность слизистой оболочки кишечника и снижает сопротивляемость бактериям. Первоначально ишемизированная кишка парализована, что вызывает растяжение ее газом. Стенка кишки утолщена, и газ может проникать через нее. В тяжелых случаях газ может попадать в портальную венозную систему, а кишка может перфорироваться, вызывая перитонит. На эхограммах кишка может быть закрыта тенью большого объема имеющегося газа. Когда кишка визуализируется, имеется увеличение обычного изображения «мишени» или «бычьего глаза» из-за утолщения стенка кишки. Эхосигналы высокой амплитуды с дистальной тенью могут возникать из-за наличия газа в толще стенки. Газ в воротной вене виден как отражения высокой амплитуды внутри периферических ветвей воротной вены в печени. При ультрасонографии эти изменения могут быть видны де того, как они будут заметны на обзорной рентгенограмме.

Ультразвуковая диагностика опухолей кишечника

Опухоли тонкой кишки редко встречаются у взрослых и относительно редко у детей. Доброкачественные опухоли могут быть полипообразными и входить в состав полипозного синдрома, например, синдрома Пейтца-Джигерса. Злокачественные опухоли могут быть первичными или метастатическими. Наиболее частая первичная опухоль у детей - лимфома Беркитта или лимфосаркома. У взрослых чаще всего метастазирует в тонкую кишку рак бронха (особенно в пожилом возрасте). Опухоли тонкой кишки редко визуализируются сонографически. Когда они видны, то могут иметь вид тканевого образования или «мишени». Тканевое образование находится внутри просвета кишки или в ее стенке. Обычно определяется толстый эхопрозрачный ободок, хотя вся структура может быть гетерогенной. Опухоли в просвете тонкой кишки могут вызывать инвагинацию, образуя ткани слоистого вида. Обструкция тонкой кишки может происходить, вызывая расширение проксимального отдела тонкой кишки, с петлями, заполненными жидкостью или газом.

Новообразования толстого кишечника. Ультрасонография может выявлять опухоли толстого кишечника, которые еще не пальпируются, и может 6ыть использована для определения места или подтверждена наличия пальпируемого образования в брюшной полости. Ложноположительный диагноз образования брюшной полости при сонографии бывает редко, но если образование обнаружено, его вид чаще неспецифичен. Опухоли толстого кишечника проявляются тканевыми образованиями с утолщенной гипоэхогенной наружной стенкой, которая может быть гетерогенной, и центральным эхогенным очагом вследствие сдавливания слизистой. Большие опухоли могут выглядеть более гетерогенными и их вид может меняться, если опухоль прорастает кишечную стенку или растет преимущественно инфильтративно.

На современной аппаратуре при отсутствии выраженного метеоризма, особенно при использовании датчиков с высокой разрешающей способностью, при поперечном сканировании стенка кишки визуализируется в виде кольцевидной структуры, состоящей из трех слоев. Центральный гиперэхогенный слой кишки соответствует слизистому и подслизистому слою и границе между стенкой кишки и ее просветом. Второй (гипоэхогенный) слой соответствует мышечному слою и границе между стенкой кишки и окружающими тканями. Чаще стенка кишки представлена кольцевидной структурой с гипоэхогенной периферией и гиперэхогенной центральной частью. В норме толщина стенки толстой м тонкой кишки составляет от 2 до5 мм в нерастянутом виде и 3 мм, когда кишка растянута содержимым.

Опухолевая инвазия приводит к неравномерному утолщению стенки кишки до 15 мм и более, что эхографически при поперечном сканировании характеризуется наличием гипоэхогенного образования округлой или неправильной формы, с ровными или неровными контурами. Свободный просвет пораженного опухолью сегмента кишки сужен и при поперечном сканировании визуализируется в виде линейной или точечной гиперэхогенной зоны с акустической тенью. Характерно отсутствие перистальтики в зоне расположения опухоли.

При распространенном опухолевом процессе признаком прорастания опухоли в окружающие ткани являются нечеткие наружные контуры опухоли и ограничение смещаемости образования при пальпации под ультразвуковым контролем. Минимальный размер опухоли, которая может быть выявлена с помощью ультразвукового исследования, составляет 15-20 мм.

В области пораженного раком отдела кишки отсутствует перистальтика и определяется «симптом поражения полого органа», без нормального слоистого изображения стенки кишки. При допплерографии наблюдается васкуляризация опухоли различной степени выраженности с наличием разнонаправленных артериальных и венозных сосудов.