Ультразвуковая диагностика заболеваний селезенки

Ультразвуковая анатомия селезенки. Методика проведения УЗИ селезенки

Нормальная анатомия селезенки. Селезенка — лимфоидный орган, распо­ложенный интраперитонеально в левом верхнем квадранте живота под левым куполом диафрагмы. Латерально и сзади се­лезенка окружена IX-XI ребрами. Висце­ральная ее поверхность вогнутая и прилежит к желудку, левой почке с над­почечником и селезеночному изгибу тол­стой кишки. Селезенка окружена фиброз­ной капсулой и висцеральной брюшиной, которая со всех сторон покрывает ее по­верхность, за исключением области ворот. От фиброзной оболочки, находящейся под серозным покровом, внутрь органа отходят соединительнотканные перекладины - трабекулы селезенки. Между трабекулами находится паренхима, пульпа (мякоть) селезёнки.

Выделяют красную пульпу, располагающуюся между венозными синусами селезёнки и состоящую из петель ретикулярной ткани, заполненных эритроцитами, лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, а также белую пульпу, образованную селезёночными лимфоидными узелками и лимфоидными периартериальными влагалищами, состоящими из лимфоцитов и других клеток лимфоидной ткани, залегающих в петлях ретикулярной стромы. Лимфоидные узелки имеют округлую форму. Через каждый такой узелок проходит центральная артерия, которая располагается в нём, как правило, эксцентрично. Периартериальные лимфоидные влагалища в виде муфт окружают пульпарные артерии или начальные отделы центральных артерий селезёнки. Дистально периартериальное лимфоидное влагалище простирается вдоль до лимфоидного узелка и даже переходит в него. Масса белой пульпы составляет 18,5-21% от общей массы селезёнки.

Отно­сительные размеры селезенки (по сравне­нию с размерами тела) наибольшие у де­тей и уменьшаются с возрастом. К концу первого года жизни масса селезенки достигает 17 г, увеличиваясь до 200—300 г у взрослых.

Кровоснабжение селезенки. К селезёнке подходит одноименная (селезёночная) артерия, которая делится на несколько ветвей, вступающих в орган через его ворота. Селезеночная вена проходит позади верхнего края поджелу­дочной железы, а артерия — чуть выше, сразу над верхним краем. Селезёночные ветви образуют 4-5 сегментарных артерий, которые разветвляются на трабекулярные артерии. В паренхиму селезёнки направляются пульпарные артерии диаметром 0,2 мм, вокруг которых располагаются лимфоидные периартериальные влагалища и селезёночные лимфоидные узелки. Артерии, проходящие через узелки, называются центральными. Выйдя из узелка, каждая центральная артерия делится на кисточки - артерии диаметром около 50 мкм, окруженные артериальными гильзами (эллипсоидами). Образовавшиеся при ветвлении артерий капилляры впадают в широкие венозные синусы, располагающиеся в красной пульпе.

Венозная кровь от паренхимы селезёнки оттекает по пульпарным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезёночная вена впадает в воротную вену. У 87 % пациен­тов селезеночная вена имеет диаметр ме­нее 0,8 см. Увеличение ее диаметра связы­вают с наличием портальной гипертензии, особенно, если он превышает 3 см.

Картина неизмененной селезенки при ультразвуковом исследовании. Обычно селезен­ка серповидной формы, вогнутая с ниж­немедиального края, может иметь дольча­тую границу или видимую борозду, которую иногда ошибочно принимают за разрыв селезенки.

Селезенка имеет эхогенность, слегка повышенную по сравнению с пече­нью, и значительно повышенную по срав­нению с почкой. С возрастом эхогенность селезенки повышается, но в меньшей сте­пени, чем у поджелудочной железы. Изоб­ражение паренхимы селезенки обычно не искажается при изменении угла или час­тоты ультразвука, но качество визуализа­ции ее капсулы может изменяться и зави­сит от этих параметров. У новорожденных и маленьких детей левая доля печени рас­пространяется через всю брюшную по­лость и может достигать селезенки. У взрослых такое расположение печени и селезенки можно наблюдать при гепато- и спленомегалии. В этих случаях между печенью и селезенкой обычно четко ви­ден край соседнего органа, но если он имеет такую же эхогенность, необходимо направить датчик медиально, чтобы визу­ализировать междольковые кровеносные сосуды и портальные тракты. При неболь­шом асците в брюшной полости между селезенкой и левой долей печени можно видеть жидкость, которую иногда ошибоч­но принимают за разрыв селезенки. В этих случаях край печени виден медиально и спереди по отношению к селезенке. Важ­но следовать медиально вдоль этого края ткани печени, чтобы продемонстрировать междольковые кровеносные сосуды и жел­чные протоки.

Складки брюшины формируют связки, соединяющие селезенку с диафрагмой, желудком и почкой. У 2 % населения от­мечается врожденная слабость связочно­го аппарата селезенки, что повышает ее подвижность («блуждающая селезенка»).

Размеры селезенки очень вариабельны и могут измениться за короткий промежу­ток времени при инфекции или стрессовом состоянии.

Размеры селезенки:

· Длина 12 см (до 12,5 см)

· Ширина 6-8 см

· Переднезадний размер 3-4 см

У детей длина селезенки равна 5.7 + (0,31 х возраст в годах) см.

Селезеночный индекс: длина х ширина х толщина.

Дополнительная ткань селезенки или дополнительная селезенка в области ворот обнаруживается на вскрытии в 20- 30% случаев. Данные образования редко видны при ультразвуковом обследовании, за исключением случаев, когда селезенка увеличена. Дополнительная селезенка может имитировать ткань хвоста поджелудочной железы. Диагноз добавочной селезенки подтверждается, если удается визуализировать ветви селезеночных сосудов. Имеются сообщения об обнаружении добавочной селезенки в области промежности, яичек, печени, поджелудочной железы.

 

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний селезенки

 

Спленит, клинические и сонографические проявления.

Острый спленит, возникающий при различных инфекциях, особенно при септических состояниях, сопровождается увеличением размеров селезенки, округлением ее концов; эхоструктура сохраняет однородную мелкозернистость. В ряде случаев возможно выявить очаги острых некрозов в виде небольших гипоэхогенных образований. При хронических спленитах размеры селезенки остаются увеличенными вследствие разрастания фиброзной ткани, и эхогенность паренхимы возрастает. Очаги некрозов в процессе обратного развития могут кальцифицироваться. Кальцификаты единичные и множественные визуализируются в виде мелких гиперэхогенных образований, иногда с акустической тенью.

Спленомегалия. Состояния вызывающие спленомегалию. Ультразвуковая картина.

Причиной спленомегалии могут являться:

· хронический застой, связанный с недостаточностью кровообращения (селезенка не очень велика и ее масса редко превышает 500 г);

· застой, обусловленный нарушением портального кровообращения (масса селезенки может достигать несколько килограммов);

· инфекционные заболевания;

· опухоли;

· заболевания крови.

При истинной полицитемии селезенка умеренно увеличена, пульпа полнокровна и слегка уплотнена, хорошо заметны трабекулы, часты инфаркты. Для некоторых видов анемий (пернициозная, гемолитическая и некоторые др.) кроме увеличенной и полнокровной селезенки характерен гемосидероз пульпы, а при талассемии часто встречаются мелкие желтовато-коричневые "табачные узелки", или "узелки Ганди-Гамма" (железисто-кальциевые депозиты с фиброзом). При выраженной спленомегалии образуются спайки с соседними органами и утолщение капсулы селезенки.

Спленомегалия различной выраженности наблюдается при болезнях накопления:

резкая степень (масса селезенки до 10 кг) при очень редко встречающейся у взрослых болезни Гоше ("юношеский или взрослый" тип липидоза)

умеренная (масса селезенки редко превышает 500 г) при амилоидозе, главным образом вторичном, который обычно осложняет хронические нагноительные процессы, туберкулез, а также наблюдается в сочетании с множественной миеломой.

Спленомегалия в 75% развивается при изменениях селезенки в результате цирроза печени или активного гепатита. Уже в начальной стадии портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра селезеночной вены. С течением времени наступает фиброз паренхимы селезенки с негомогенным усилением эхоструктуры увеличенной селезенки, при длительном течении цирроза печени.

Увеличенная селезенка может распространяться вниз на левую почку, улучшая ее визуализацию. Когда селезенка очень большая, она может достигать левой подвздошной области. Любая селезенка длинной более 13 см должна рассматриваться как увеличенная, особенно, если увеличен ее переднезадний размер.

Спленомегалия с нормальной эхоструктурой:

· Инфекция (неспецифическая реакция на отдаленную очаговую или общую инфекцию).

· Патология печени.

· Серповидноклеточная анемия (позднее селезенка становится маленькой вследствие инфарктов).

· Врожденный сфероцитоз.

· Лейкозы.

· Гемолиз.

· Хроническая анемия.

· Болезнь Стилла.

· Синдром Фелти.

· Болезнь Вильсона.

· Ретикулоклеточная саркома.

Спленомегалия с гипоэхогенной структурой:

· Гепатоцеллюлярная болезнь.

· Лимфогрануломатоз.

· Миелома.

· Неказеозное гранулематозное воспаление.

· Лейкозы.

Воспалительная спленомегалия. Специфическая реактивная спленомегалия, например, при виремии, подостром бактериальном эндокардите, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе, брюшном тифе, цитомегаловирусной инфекции, малярии, гепатите, сифилисе, токсоплазмозе, эхинококкозе.

Абсцесс селезенки

Несмотря на сосудистую природу селезенки и распространенность сепсиса, селезеночные абсцессы встречаются достаточно редко.

Этиология:

· 75% - следствие гематогенного распространения инфекции, при подостром бактериальном эндокардите, при неправильном внутривенном употреблении лекарств.

· 15% - следствие травмы с последующим развитием гематомы.

· 10% -следствие инфекцирования инфарктов.

Изредка инфекция распространяется с соседних органов, таких как толстый кишечник или из поддиафрагмального абсцесса.

Абсцессы чаще наблюдаются у пациентов со сниженным иммунитетом на фоне химиотерапии или ВИЧ-инфекции. В этих случаях абсцессы часто множественные и вызваны атипичной микрофлорой, например, грибами.

Селезеночный абсцесс выглядит как анэхогенный или гипоэхогенный очаг, обычно плохо отграниченный, но иногда имеет видимую стенку. Он может содержать внутренний детрит или даже газовые пузырьки, которые создают очаги высокой эхогенности.

Диагноз абсцесса селезенки обычно подтверждается клинической картиной, дифференциальный диагноз в таких случаях проводится с гематомой или инфарктом селезенки.

Гранулематозное поражение селезенки

Наиболее частыми видами гранулематозной инфекции селезенки считаются туберкулез и гистоплазмоз. Инфeкция возникает вторично при гематогенном распространении патологического процесса любой локализации, причем симптомы поражения селезенки являются обычно следствием генерализации процесса, а не локального поражения органа. Милиарный туберкулез может давать множественные эхогенные очаги, которые также выявляются при обзорной рентгенографии брюшной полости.

 

Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний селезенки

 

Кисты селезенки. Дифференциальная диагностика кист селезенки. Кисты селезенки - нередкая находка вообще, а наиболее часто среди них обнаруживаются инклюзионные (мезотелиальные) кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные полости, заполненные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно небольшие, диаметром до 1-3 см, редко больше. Расположены они чаще под капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени, почек.

Кисты селезенки могут быть врожденными (истинными) с эпителиальной выстилкой или приобретенными, вследствие предшествующих инфекций или травм. Врожденные кисты имеют сходные признаки при любой их локализации. Это легко определяемые анэхогенные участки с неяркой стенкой или капсулой. Определяется дистальное акустическое усиление и, если киста не осложняется инфекцией или кровотечением, отсутствуют внутренние эхосигналы. Простые кисты обнаруживаются в селезенке гораздо реже, чем в почках или печени, но это не означает, что они являются редкой патологией. Кисты могут формироваться из гематом, но часто пациенты не могут ясно вспомнить эпизод произошедшей травмы. Изредка встречаются эхинококковые кисты при гидатидозном поражении. Гидатидозный эхинококкоз встречается чаще альвеококкоза и характеризуется появлением в селезенке одного или нескольких пузырей (кист), диаметром от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до почти полного ее исчезновения, когда остается только эхинококковый мешок. Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения пораженной селезенки с окружающими органами. При множественных мелких кистах селезенка выглядит бугристой. Стенка кисты обычно хорошо выражена, в просвете ее имеются прозрачная жидкость и дочерние пузыри. Нередко происходит нагноение кисты, разрывы с опорожнением гноя в брюшную полость или в соседние органы, с которыми спаяна селезенка, - в желудок, в печень, через диафрагму в плевральную полость, в легкое. В "старых" кистах после гибели паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации.

Классификация кист селезенки:

1. Первичные кисты с истинной клеточной выстилкой

Эндотелиальная выстилка:

гемангиома

лимфангиома

Эпителиальная выстилка:

дермоидная

эпидермоидная

переходноклеточная

2. Вторичные кисты без клеточной выстилки, например, травматическая киста.

3. Паразитарные, например, эхинококковые.

Эпидермоидные кисты. Эпидермоидные кисты по происхождению являются врожденными. Обычно это еди­ничные, хорошо отграниченные кисты, которые вначале могут выглядеть как про­стая киста. Однако с течением времени они могут увеличиваться, приобретать сложное строение и обызвествляться. Эти кисты обнаруживаются в среднем в возра­сте 18 лет, к моменту диагностики они обычно достигают 10 см. Описаны кисты диаметром более 15 см. Эти кисты могут иметь перегородки, 20 % из них бывают множественными или многокамерными.

Псевдокисты селезенки. При использовании эхографии и других визуализирующих методов исследования эти кисты напоминают большинство врожденных кист селезенки. Установить их истинную природу можно лишь при гистологическом исследовании, т. к. они не имеют эпителиальной или эндотелиальной выстилки. Большинство (80 %) кист селезенки являются псевдокистами. Они всегда возникают после травмы, в результате образования гематомы или раз­рыва селезенки, хотя упоминание о трав­ме в анамнезе заболевания имеется не всегда. Описаны также псевдокисты селе­зенки, возникшие в результате ее инфар­кта, особенно при серповидно-клеточной анемии. Они так же, как и выстланные эпителием кисты, могут увеличиваться в размерах и проявляться клинически. Псев­докисты, как и выстланные эпителием кисты, как правило, однокамерные, оди­ночные, не обызвествленные и окружены гладкой четко видимой стенкой.

Травматические поражения селезенки

Селезенка склонна к повреждениям при тупой травме живота. Ультрасонография ценна как для выявления селезеночной гематомы и разрыва, так и для исследования других органов, таких как печень и почки, которые также могут быть повреждены. Если обнаружена интраперитонеальная жидкость даже в небольшом объеме, в контексте абдоминальной травмы это должно быть расценено как внутреннее кровотечение.

Гематома селезенки. Большинство гематом селезенки являются посттравматическими, но некоторые являются результатом спонтанного кровотечения при геморрагических диатезах или лечении антикоагулянтами. Гематома селезенки изначально выглядит как анэхогенное скопление жидкости, которое может стать эхогенным при появлении кровяных сгустков. Позднее, при разжижении гематомы, может обнаруживаться неоднородная кистозная структура. Субкапсулярные гематомы принимают форму селезенки. Они могут разрываться через некоторое время после возникновения травмы, вызывая позднее, но серьезное кровотечение.

Разрыв селезенки. Разрыв селезенки легко определяется при условии, что селезенка адекватно визуализируется. Часто это затруднено, так как после травмы пациент ощущает выраженную болезненность при надавливании в этой области. Разрывы выглядят как анэхогенные дефекты края селезенки и паренхимы. Это происходит из-за наличия крови в области разрыва. Когда образуются кровяные сгустки, разрыв может выглядеть эхогенным. Селезенка - очень хорошо васкуляризированный орган и разрыв ее может вызвать обильное кровотечение. Разрывы могут наблюдаться при минимальной травме, особенно если селезенка патологически изменена, например, при инфекционном мононуклеозе. Спленэктомия нежелательна у детей, так как после нее часто наблюдаются инфекционные осложнения. Несмотря на это, спленэктомия может быть необходимой для предупреждения фатального кровотечения и врач, проводящий сонографию, должен распознать прогрессирующие признаки селезеночного кровотечения, начиная от ранней субкапсулярной гематомы или разрыва до нарастающего скопления перитонеальной жидкости вследствие уже имеющегося кровотечения. После спленэктомии может наблюдаться скопление жидкости в левом верхнем квадранте или место селезенки могут заполнять петли кишечника, имитируя послеоперационный абсцесс.

Инфаркт селезенки

Инфаркт селезенки встречается нечасто, обычно как результат других патологических процессов, таких как серповидноклеточная анемия, лейкемия, подострый бактериальный эндокардит, системная красная волчанка и т.п. Селезенка часто выраженно болезненная, что может затруднять сонографическое исследование. Инфаркт селезенки в острой стадии выглядит как клинообразный участок с нечеткими контурами и сниженной плотностью, расположенный на периферии органа.

В поздней стадии и в процессе организации и рубцевания зоны инфаркта отмечается более четкое ее отграничение и повышение плотности.

В результате перенесенного инфаркта контур селезенки как бы втягивается в месте формирования рубца и склерозирования, и эта зона также характеризуется повышенной плотностью. Иногда на месте инфаркта формируется киста, может наблюдаться уменьшение и деформация размеров и формы селезенки, сопровождающиеся повышением плотности оставшейся паренхимы.

Кровотечение в область инфаркта будет изменять эту картину, делая его анэхгенным, гипоэхогенным или неоднородным в зависимости от стадии кровотечения. Повторные инфаркты могут привести к аутоспленэктомии с маленькой селезенкой с множественными эхогенными узлами, представляющими старые инфаркты.

 

Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний селезенки

 

1.Первичные опухоли селезенки. Первичные опухоли селезенки встречаются редко, но возможно ее вовлечение в патологический процесс при лимфоме или метастатическое поражение. Из доброка­чественных опухолей в селезенке встреча­ются фиброзные, солидные и кистозные гамартомы, лимфангиомы и гемангиомы. Злокачественные представлены лимфомой и саркомами, в частности, лейомиосаркомой, фибросаркомой, гемангиосаркомой и др.

2.Лимфома селезенки. Селезенка часто поражается при лимфоме, но у 30% больных лимфогранулематозом со спленомегалией увеличение селезенки является реактивным, а не связанным с опухолью селезенки. Спленомегалия является более надежным индикатором заболевания при неходжкинской лимфоме. В этом случае вовлечение селезенки проявляется спленомегалией с очаговыми дефектами или без них; опухолевые новообразования могут быть крупными или мелкими и могут сопровождать­ся лимфаденопатией в области ворот селезенки. Признаки лимфомы селезенки.

· Очаги лимфомы часто имеют пониженную эхогенность и могут имитиро­вать абсцесс, инфаркт или кисты, осо­бенно осложненные кисты.

· Диффузная спленомегалия без очаговых дефектов.

· Крупные узлы диаметром до 20 см.

· Мелкие милиарные узелки.

· Лимфаденопатия в области ворот селе­зенки.

· Очаговое поражение выявляют в 50 % слу­чаев.

3. Метастазы в селезенку. Хотя селезенка имеет обильное кровоснабжение, метастазы в ней обнаружива­ются не часто. Метастазы в селезенке обычно клинически ничем себя не прояв­ляют; так метастазы в селезенку при за­пушенном раке могут не диагностировать­ся клиническими методами исследования. Hа поздней стадии заболевания метастазы опухоли в селезенке обнаруживаются с частотой до 50 % при меланоме, в 12—21 % случаев при раке молочной железы и в 9— 18 % при бронхогенном раке легкого. Реже метастазы в селезенке обнаруживаются при раке толстой кишки, почки, предстательной железы, яичника, поджелудочной железы, желудка, эндометрия, яичек и хондросаркоме. Метастазы могут быть микроскопическими (30 %), что приводит к спленомегалии с нормальной эхоструктурой ткани селезенки.

4. Ангиосаркома селезенки. Ангиосаркома обычно является злокачественной опухолью с агрессивным pостом и неблагоприятным прогнозом (лишь 20 % пациентов удается прожить 6 месяцев с момента установления диагноза). Она может быть представлена единичным тканевым новообразованием или множественными узелками. Может наблюдаться причудливый и усиленный поток кpови в сосудах или контрастное усиление изображения при КТ или цветном допплеровском ультразвуковом исследовании, что является отражением патологического усиления кровообращения в опухоли. Эти опухоли часто прорастают в печень и могут быть причиной самопроизвольного разрыва селезенки, который происходит в результате быстрого роста опухоли. Это может примвести к катастрофическому кровотечению из селезенки.

5.Доброкачественные опухоли селезенки встречаются редко. Описаны различные гистологические типы этих опухолей включая гемангиому, лимфангиому, фиброму, хондрому, остеому, гамартому, миксому. В то время как гемангиома, лимфангиома и гамартома могут быть и тканевыми, и кистозными, остальные опухоли обычно являются тканевым новообразованиями. Характерных признаков, позволяющих дифференцировать, эти опухоли при УЗИ, не существует.

Доброкачественные гемангиомы — наи­более часто встречающиеся опухоли се­лезенки, которые обнаруживают при аутопсиях с частотой до 14 %. Обычно они одиночные и сравнительно неболь­ших размеров, хотя описаны случаи об­наружения гемангиом диаметром до 17 см. Обычно эти опухоли никак себя не проявляют и располагаются в паренхи­ме селезенки. При КТ или УЗИ эти опу­холи увидеть нелегко. Гемангиомы боль­ших размеров могут стать причиной анемии, тромбоцитопении и нарушения свертываемости крови. Подавляющее большинство этих опухолей — мелкие новообразования, состоящие из капил­ляров, они такой же эхогенности, как и ткань селезенки. Более крупные опухо­ли могут иметь смешанную структуру — эхогенные участки в них чередуются с кистозно-измененными пространства­ми, в то время как очень крупные могут выглядеть как анэхогенные кистозные образования. При допплеровском ультразвуковом исследовании в этих кистозных пространствах поток крови не реги­стрируется, в отличие от окружающей их паренхимы.

Лимфангиома селезенки — патология, которая обычно сочетается с вовлечени­ем в патологический процесс костной ткани и печени. При этом часть селезен­ки или вся селезенка замещается множе­ственными кистозно-измененными уча­стками различных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров), выстланными эндотелием. Эхогенность опухоли зависит от размеров и содержимого кист (аморфные эозинофильные сгустки, кристаллы холестери­на, кальций, гемосидерин и нагруженные пигментом макрофаги). Кистозные лимфангиомы обычно имеют многокамер­ную структуру.

< Prev		Next >