Ультразвуковая диагностика в нефрологии
Ультразвуковая анатомия почек и мочевого пузыря. Методика проведения исследования
Анатомическое строение почек. Почки расположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, они лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой. Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью. Пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона. В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой.
Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.
Сонографическая картина внутренней почечной анатомии сходна со срезом макропрепарата почки. Паренхима почки состоит из коркового и мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии, соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18 пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов (Columnae renalis, Bertini), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная к почечному синусу. Пирамида вместе с примыкающей к ее основанию долькой коркового вещества рассматривается как доля почки. Толщина паренхимы в норме над средней чашечкой почки взрослого обычно составляет 15-16 мм.
Нормально сформированные почки в большинстве случаев имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия, соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда параллельны (в рентгенологии - симптом Ходсона). Частой находкой, не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной дольчатости - неглубокие узкие борозды на поверхности почки, разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при развитии in utero может привести к формированию «горбатой» почки, что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет обычную сосудистую архитектонику.
Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры. Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс», который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно величину акустической плотности можно определить с помощью встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального эхокомплекса повышается при увеличении содержания там соединительнотканных компонентов, например, при старении, и снижается при отеке его клетчатки, например, при остром пиелонефрите.
Хирургическая тактика часто зависит от типа строения собирательной системы почки, и в частности лоханки. С учетом ее отношения к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (33%). Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного синуса и мало прикрыты паренхимой (38%). Смешанный тип встречается у 28% людей, лоханка при этом частично расположена внутри синуса, частично вне него. Встречается также особый тип строения собирательной системы, при котором лоханка как таковая отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%).
Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при ультразвуковой биометрии. Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - наименьший поперечный, толщина - наименьший переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот.
Нормальные размеры почек взрослого:
· длина 10-12 см,
· ширина 5-6 см,
· толщина 4-5 см.
Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять, рассчитывая их объем. При этом обычно пользуются формулой объема усеченного эллипса:
Объем почки = Длина х Ширина х Толщина (см) х 0,53
Суммарный корригированный объем почек одинаков у здоровых и равен 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины, толщины почки с обычным строением собирательной системы является 2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки, когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами.
Изменение нормальных соотношений размеров является частым и специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно полезным является расчет коэффициента соотношения ширины толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к единице (симптом «1»). В норме при обычном строении чашечно-лоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак нефропатии. Симптом «единицы», по нашим наблюдениям, часто обнаруживается у больных сахарным диабетом II типа, иногда еще до клинических проявлений нефропатии