Ультразвуковая диагностика в нефрологии
Ультразвуковая анатомия почек и мочевого пузыря. Методика проведения исследования
Анатомическое строение почек. Почки расположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, они лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой. Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью. Пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона. В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой.
Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.
Сонографическая картина внутренней почечной анатомии сходна со срезом макропрепарата почки. Паренхима почки состоит из коркового и мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии, соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18 пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов (Columnae renalis, Bertini), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная к почечному синусу. Пирамида вместе с примыкающей к ее основанию долькой коркового вещества рассматривается как доля почки. Толщина паренхимы в норме над средней чашечкой почки взрослого обычно составляет 15-16 мм.
Нормально сформированные почки в большинстве случаев имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия, соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда параллельны (в рентгенологии - симптом Ходсона). Частой находкой, не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной дольчатости - неглубокие узкие борозды на поверхности почки, разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при развитии in utero может привести к формированию «горбатой» почки, что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет обычную сосудистую архитектонику.
Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры. Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс», который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно величину акустической плотности можно определить с помощью встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального эхокомплекса повышается при увеличении содержания там соединительнотканных компонентов, например, при старении, и снижается при отеке его клетчатки, например, при остром пиелонефрите.
Хирургическая тактика часто зависит от типа строения собирательной системы почки, и в частности лоханки. С учетом ее отношения к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (33%). Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного синуса и мало прикрыты паренхимой (38%). Смешанный тип встречается у 28% людей, лоханка при этом частично расположена внутри синуса, частично вне него. Встречается также особый тип строения собирательной системы, при котором лоханка как таковая отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%).
Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при ультразвуковой биометрии. Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - наименьший поперечный, толщина - наименьший переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот.
Нормальные размеры почек взрослого:
· длина 10-12 см,
· ширина 5-6 см,
· толщина 4-5 см.
Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять, рассчитывая их объем. При этом обычно пользуются формулой объема усеченного эллипса:
Объем почки = Длина х Ширина х Толщина (см) х 0,53
Суммарный корригированный объем почек одинаков у здоровых и равен 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины, толщины почки с обычным строением собирательной системы является 2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки, когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами.
Изменение нормальных соотношений размеров является частым и специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно полезным является расчет коэффициента соотношения ширины толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к единице (симптом «1»). В норме при обычном строении чашечно-лоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак нефропатии. Симптом «единицы», по нашим наблюдениям, часто обнаруживается у больных сахарным диабетом II типа, иногда еще до клинических проявлений нефропатии
Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников
Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250-350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала охватывается предстательной железой.
В норме пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости. Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.
Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между ними, гипоэхогенна.
При осмотре области мочепузырного треугольника в большинстве случаев можно увидеть устья мочеточников, оценить симметричность их расположения, измерить расстояние между ними.
При ориентации ультразвукового датчика в плоскости газового отдела мочеточника можно детально изучить состояние мочеточникопузырного соустья, измерить длину внутрипузырного отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции мочеточникопузырного соустья, так как существует тесная взаимосвязь между его морфологическим строением и функциональной компетенцией.
Установить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях. Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На контрастность визуализации выбросов влияет также разность плотностей пузырной и мочеточниковой мочи.
Мочеточники - парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.
Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от двенадиатиперстно-тощего изгиба и отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону, перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и, прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев.
С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.
Сонографический осмотр нерасширенных мочеточников является достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для этого исследование производится при заполненном до 200 - 500 мл мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового отдела. При достаточном заполнении мочевого пузыря возможен одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до перекреста с сосудами.
Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела мочеточника в положении пациента на боку или на спине. Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном сканировании во время заполнения средних отделов, правый - латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела аорты.
Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании цветного допплеровского картирования, когда можно надежно выявлять кровеносные сосуды.
Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются. После микции картина полностью нормализуется.
Методика проведения исследования органов мочевыделения
Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:
· определение положения, размеров (объемов) почек и особенностей их анатомического строения,
· поиск врожденных аномалий развития,
· выявление признаков уростаза, а также его причин и последствий,
· обнаружение очаговой патологии мочевого пузыря, мочеточников, почек (опухолей, камней, кист, абсцессов, дивертикулов и т.д.),
· обнаружение источника гематурии,
· выявление диффузной патологии почек и дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности,
· обнаружение хронических изменений в почках (рубцов, сморщивания),
· изучение особенностей анатомического строения пузырно-мочеточникового соустья,
· оценка уродинамики верхних мочевых путей,
· оценка состояния трансплантированной почки.
Требования к ультразвуковому оборудованию. Для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющий производить исследования В- режиме и укомлектованный датчиками от 3,5 Мгц. Удобной является комбинация из конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 Мгц, используемого для общего осмотра, и линейного датчика 5-7,5 Мгц - для детального изучения зоны интереса.
Для исследования уродинамики необходима аппаратура, имеющая доплеровский режим исследования. Желательно наличие сканера с цветным доплеровским картированием. Его использование упрощает процесс распознавания турбулярных структур и значительно ускоряет исследование.
Особенности исследования органов мочевыделения. УЗИ в экстренных случаях лучше проводить при поступлении больного в приемный покой, на высоте клинических проявлений. Отсутствие расширения мочеточника и собирательной системы почки на высоте болей практически полностью исключает диагноз почечной колики. В межприступный период камень в мочеточнике часто не вызывает явлений уростаза, что может приводить к ложноотрицательному диагнозу отсутствия почечной патологии.
Ультразвуковое исследование может производиться не натощак, без какой-либо подготовки, так как на практике пневматизация кишечника редко препятствует сонографии. Проведение очистительных клизм перед исследованием недопустимо, так это приводит к ухудшению условий визуализации.
Ультразвуковое исследование лучше производить в два этапа : вначале выполнить скрининговый осмотр “сверху вниз”, а затем - детальное исследование в обратном порядке.
Детальное исследование органов мочевыделения необходимо начинать с осмотра мочевого пузыря. Непременным условием является хорошее его заполнение. Тугое заполнение мочевого пузыря приводит к возникновению физиологической гипертензии в верхних мочевых путях, что облегчает осмотр мочеточников. Поэтому лабораторный анализ мочи в экстренных случаях лучше брать после сонографии. Оптимальным для осмотра органов мочевыделения является обьем пузыря 200-300 мл, для осмотра мочеточников необходимо его заполнение до 300-500 мл. На практике это достигается приемом одной таблетки фуросемида (40мг) и 1-2 стаканов жидкости. Можно также использовать фруктовые соки с добавлением раствора лазикса. Обычно на заполнение мочевого пузыря уходит не более 30-40 мин.
После ультразвукового исследования мочевого пузыря производится осмотр почек, а при обнаружении признаков уростаза мочеточников.
Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний почек
Острый пиелонефрит.
Острый обструктивный пиелонефрит. Возникает при остром нарушении уродинамики, чаще всего из-за обструкции мочеточника при мочекаменной болезни. Заболеванию предшествует приступ почечной колики. Застой мочи и ее инфицирование приводят к яркой клинической картине: болям в пояснице постоянного характера, повышению температуры тела до 38-39 °С, симптомам интоксикации.
При ультразвуковом исследовании можно обнаружить расширение мочеточника и собирательной системы почки, асимметричное увеличение ее размеров. Эхогенность паренхимы почки может умеренно повышаться, а эхогенность центрального эхокомплекса снижаться. Иногда можно увидеть тонкий «серп» экстравазата у нижнего полюса почки, что является дополнительным признаком острой окклюзии мочевых путей. Выявление признаков острого обструктивного пиелонефрита требует немедленного восстановления пассажа мочи из почки. При неблагоприятном течении заболевание может приводить к бактериемическому шоку, гнойным осложнениям.
Апостематозный пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит является проявлением гематогенной инфекции с повреждением коркового вещества почки. Заболевание чаще всего является осложнением острого обструктивного пиелонефрита. Клиническая картина обычно очень яркая: боль в пояснице, озноб высокая температура, симптомы интоксикации. Почка увеличена в объеме, под капсулой появляются мелкие кортикальные абсцессы (апостемы). Сонографическое обнаружение апостем в большинстве случаев невозможно, поэтому в диагностике этого состояния клинико-лабораторные данные имеют большую ценность, чем ультразвуковые.
Острый необструктивный пиелонефрит. Возникает при гематогенном инфицировании почек, при отсутствии механической обструкции мочевых путей (первичный пиелонефрит). Для клиники характерны боли в пояснице, лихорадка, интоксикационный синдром.
Почки увеличены в объеме, с четкими ровными контурами. Увеличение почек асимметричное (разница объемов правой и левой почек более 20%), суммарный объем превышает нормальный более чем на 160-170%. Толщина паренхимы увеличивается и может достигать в среднем сегменте 20-22 мм. Эхогенность коркового вещества часто выше эхогенности печени. Кортикомедуллярная дифференцировка сохранена, пирамиды выглядят сдавленными из-за отека коркового вещества. По этой же причине может снижаться эхогенность центрального эхокомплекса.
Острая лобарная нефрония (острый фокальный бактериальный нефрит) - редкая форма острого бактериального очагового воспалительного процесса в почке, без расплавления паренхимы. Термин аналогичен термину «острая лобарная пневмония» и общепринят в зарубежной медицинской литературе. Для клиники характерны лихорадка, боли в пояснице. Правильный дифференциальный диагноз этого заболевания с абсцессом почки и опухолью очень важен, так как лечение лобарной нефронии консервативное. При сонографии может быть выявлен очаг с нечеткими контурами, как правило, гипоэхогенный, который может деформировать центральный эхокомплекс. Динамические ультразвуковые исследования полезны для оценки реакции заболевания на проводимую антибактериальную терапию.
Абсцесс почки. Паранефрит
Карбункул представляет собой участок гнойной имбибиции коры почки. Причиной его возникновения является бактериальное тромбирование кровеносного сосуда с развитием очага септического инфаркта. Карбункул может развиться как после острого нарушения уродинамики, так и без него. В клинике на первый план выходят симптомы септической интоксикации. В начале формирования карбункула локальная болезненность в области почек и характерный для пиелонефрита мочевой синдром могут отсутствовать, что затрудняет его своевременную диагностику.
Сонография является важным и иногда единственным лучевым методом выявления этой патологии. В начале заболевания карбункул выглядит как участок повышенной эхогенности в паренхиме почки. Затем, по мере гнойного расплавления центральной зоны инфаркта, появляется и начинает расти гипоэхогенный неоднородный фокус.
При абсцедировании очаг на фоне неизмененной паренхимы начинает напоминать мишень, где центральный гипоэхогенный фокус - гной с тканевым детритом - окружен эхогенным контуром паренхимы. В дальнейшем очаг может прорваться в чашечку или лоханку, в результате чего наступает самоизлечение. Но чаще всего разрешение происходит в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита.
Пионефроз является конечной стадией гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган с массивным гнойным расплавлением паренхимы и вовлечением в процесс паранефральной клетчатки. При сонографии объем почки увеличен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная, «блестящая» из-за эффектов множественного акустического отражения в очагах расплавления паренхимы, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. В полостной системе почки можно обнаружить конкременты и эхогенный гной. Термин «пионефроз» употребляется также по отношению к гидронефротически трансформированной почке, полостная система которой заполнена гнойной мочой.
Паранефрит - воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Чаще всего является результатом распространения гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, пионефроз). В зависимости от локализации очага паранефрит бывает передний, задний, верхний, нижний и тотальный.
Сонографическая диагностика продуктивного паранефрита основана на обнаружении у почки или вокруг нее очага без четких контуров, неоднородной структуры за счет гипо- или анэхогенного гноя и имбибированной клетчатки. В редких случаях очаг может напоминать опухоль, однако клиническая картина и аваскулярный тип образования при цветном допплеровском картировании позволяют сделать правильное заключение.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит (ХП) является рецидивирующим неспецифическим инфекционно-воспалительным заболеванием, протекающим преимущественно в чашечно-лоханочной системе почки и тубулоинтерстициальной зоне.
Сонографическая диагностика заболевания в начальной стадии вне обострения невозможна, так как ультразвуковая картина почек ничем не отличается от нормальной. При обострении ХП иногда можно обнаружить признак, специфичный для пиелита - утолщение стенки лоханки и проявление ее слоистой структуры. На фоне лечения ХП происходит нормализация сонографической картины. Использование современного ультразвукового оборудования позволяет обнаруживать слоистость стенки лоханки, и при отсутствии клинических признаков ХП, поэтому диагностически значимым является ее утолщение более 1,5 мм.
Исходом рецидивирующего воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной зоне является образование грубого пиелонефритического рубца, имеющего характерный кратероподобный вид. Края рубца пологие, дно плоское, часто не доходит до пирамиды.
Наряду с пиелонефритическими, при ХП могут быть выявлены и сосудистые рубцы, возникающие вследствие поражения сосудов. Они имеют клиновидную форму с крутыми стенками и вершиной, достигающей мозгового вещества. Контуры сосудистых рубцов соответствуют зоне выключенного кровообращения.
Параллельно процессу склерозирования происходит гипертрофия соседних участков паренхимы. Пиелонефритические и сосудистые рубцы с утолщенной паренхимой придают почке пестрый вид и неровность контуров. Исчезает параллельность воображаемой линии, соединяющей вершины пирамид и контура почки (симптом, аналогичный рентгенологическому симптому Ходсона). В цветном доплеровском режиме выявляются признаки уменьшения диаметра внутрипочечных сосудов и их деформация.
ХП чаще всего является асимметричным процессом. Многократные обострения приводят к постепенному уменьшению объема пораженной почки, и при истощении ее компенсаторных возможностей начинает развиваться викарное увеличение противоположной почки. Суммарный объем почек при этом остается нормальным. В дальнейшем, по мере прогрессирования воспалительного процесса и сморщивания почки, происходит полное склерозирование паренхимы. Сонографическая картина становится неспецифичной, сходной с картиной сморщенной почки любой другой этиологии.
Ксантогранулематозный пиелонефрит. Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая форма хронического воспалительного процесса почки и окружающих тканей. Заболевание характеризуется постепенной деструкцией паренхимы почки и замещением ее ксантогранулематозной тканью. Обычно процесс имеет диффузный характер, реже - псевдоопухолевый, очаговый. При сонографии почка увеличена в размерах, в паренхиме определяется один или несколько анэхогенных или гипоэхогенных очагов, изменяющих нормальную кортико-медуллярную дифференцировку и деформирующих центральный эхокомплекс. Перилоханочный фиброз может скрывать акустическую тень от коралловидного конкремента. Сонографическая картина, таким образом, неспецифична и может дополняться пункционной биопсией очага. В пользу ксантогранулематозного пиелонефрита свидетельствует наличие в биоптате пиелонефритических изменений и ксантогранулематозных клеток.
Туберкулез почки, гломерулонефрит
Является следствием гематогенного распространения возбудителя из первичных очагов легких или кишечника. Как правило, поражается одна почка. В начальных стадиях сонографическая картина нормальная. При поражении лоханочно-мочеточникового сегмента развивается картина гидронефроза. При казеозном распаде паренхимы и образовании каверн можно наблюдать гипо- и анэхогенные очаги с неровными контурами. В отличие от интрапаренхиматозных кист они не имеют собственной тонкой эхогенной капсулы. Дальнейшие фиброз и рубцевание приводят к картине, сходной с хроническим пиелонефритом.
Специфическим элементом сонографической картины туберкулеза почки является обнаружение обызвествленных воспалительных очагов. В паренхиме определяются единичные или множественные петрификаты, в поздних случаях омелотворению подвергается вся почка (туберкулезная аутонефрэктомия).
Острый и хронический гломерулонефрит.
Острый гломерулонефрит. Развитие острого гломерулонефрита в большинстве случаев связывают с перенесенной за 10-14 дней до этого инфекцией. Почки симметрично увеличены в объеме; на поперечном разрезе почка округлой формы (ширина и толщина равны). Паренхима утолщена, выглядит набухшей, эхогенность коркового вещества повышена. Изменения почек обратимы, при нормализации клинико-лабораторных данных сонографическая картина вновь становится нормальной.
Хронический гломерулонефрит. Сонографическая картина зависит от фазы и длительности заболевания. В фазе обострения в начальных стадиях может быть немного увеличен объем почек и слегка повышена эхогенность паренхимы. Надежным признаком диффузной патологии при этом является повышение эхогенности паренхимы почек по сравнению с эхогенностью здоровой печени. Вне обострения ультразвуковая картина может быть нормальной. По мере прогрессирования заболевания объем почек симметрично уменьшается, эхогенность паренхимы становится постоянно повышенной, приближаясь к эхогенности центрального эхокомплекса. В конечной стадии хронического гломерулонефрита почки уменьшены в размерах, плохо дифференцируются на фоне окружающих тканей, с равномерно истонченной паренхимой (нефритически сморщенные почки).
Диабетическая и подагрическия нефропатии.
Диабетическая нефропатия. Ультразвуковая диагностика диабетической нефропатии часто бывает возможна до появления ее клинических признаков. Сонографическими признаками являются умеренное увеличение суммарного объема почек, изменение соотношения их размеров (толщина равна ширине).
Увеличение объема паренхимы сопровождается повышением ее эхогенности, округлением контуров почек. При длительном развитии заболевания происходит постепенное уменьшение объема почек. В финальной стадии диабетический нефросклероз трудно отличить от нефритического. Нередко к равномерному сморщиванию присоединяется грубое рубцевание, характерное для хронического пиелонефрита.
Подагрическая нефропатия. Сонографические признаки подагрической нефропатии могут быть обнаружены еще до выявления гиперурикемии и клинических проявлений подагры. Специфичность ультразвуковой картины при этом заболевании обусловлена наличием в паренхиме почки точечных гиперэхогенных структур - депозитов мочевой кислоты, дополнительным признаком является нефролитиаз. По мере развития патологического процесса происходит асимметричное сморщивание почек по типу хронического пиелонефрита.
Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей почки
Ультразвуковая характеристика ангиомиолипом.
Доброкачественные опухоли почки, встречаемые на практике, чаще всего мезодермального происхождения. Наиболее частой находкой является ангиомиолипома - комбинированная опухоль, состоящая из жировой, мышечной ткани и сосудов. Опухоль считается доброкачественной, хотя описано ее эксраренальное распространение (экстраренальная ангиомиолипома). Вовлечение регионарных лимфоузлов. А также рецидивы после хирургического удаления. Ангиомиолипомы могут быть множественными и двухсторонними Ангиомиолипома выглядит как округлое образование с относительно однородной внутренней эхоструктурой, эхогенность ее равна или чуть выше эхогенности околопочечной клетчатки.
Эхогенный очажок контрастно выделяется на фоне гипоэхогенной паренхимы, поэтому минимальный размер обнаруженной ангиомиолипомы может быть менее 1 см. Значительно реже эхогенность ангиомиолипом может быть равна эхогенности почечной паренхимы (такие опухоли состоят почти полностью из гладкомышечной ткани) .При выбухании образования за контур почки его сонографический размер может не быть истинным из-за наличия внепочечного компонента, сливающегося с окружающей околопочечной клетчаткой.
При обнаружении очагового образования, выступающего за контур почки и имеющего акустические характеристики ангиомиолипомы, необходимо провести рентгеновскую компьютерную томографию. Обнаружение жирового компонента практически полностью исключает рак почки. В этих случаях возможно наблюдение за новообразованием, которое должно быть прекращено при малейшем подозрении на динамику. Особую осторожность необходимо соблюдать при обнаружении образований более 4 см, так как при таких размерах возрастает вероятность наличия саркомы.
Различают два типа ангиолипом:
· изолированная ангиолипома,
· ангиолипома, связанная с туберозным склерозом.
Большинство ангиомиолипом размерами более 4 см протекают бессимптомно и требуют периодического наблюдения. Жалобы у больных возникают при достижении опухолью размеров 4 см и более. Наиболее грозным осложнением таких образований является их разрыв с кровоизлиянием в периренальное пространство, что может сопровождаться шоком. На потенциально высокий риск разрыва ангиомиолипомы указывает наличие внутриопухолевой псевдоаневризмы, особенно размерами более 5 мм, -такие опухоли требуют превентивного хирургического удаления. При серошкальном ультразвуковом и допплеровском исследованиях псевдоаневризма выглядит как гипо- или анэхогенная структура с высокоскоростным кровотоком.
Мезенхимальные опухоли. Мезенхимальные опухоли встречаются редко, они включают юкстагломерулярные опухоли, липому, фиброму, миому, ангиому.
Лейомиома капсулы почки развивается из капсулы почки. Эта опухоль состоит из фиброзной ткани, гладкомышечной и жира в различных соотношениях. При эхографии визуализируются экзофитные опухоли, изменяющие контур почки, умеренно повышенной эхогенности.
Юкстагломерулярная опухоль (ренинома) встречается очень редко. Опухоль является причиной артериальной гипертензии у молодых людей. При эхографии ренинома обычно имеет повышенную эхогенность из-за наличия в ней мнгожества тканевых поверхностей между юкстагломерулярными клетками и мелкими сосудистыми каналами опухоли. Зоны некроза и кровоизлияний могут изменять степень эхогенности. Для диагностики этой опухоли используется пункционная биопсия.
Гемангиома (доброкачественная цистаденома или кистозная гамартома) выглядит многокамерной, хотя при тщательном сканировании визуализируются и тканевые внутрикистозные участки.
Мезобластная нефрома или врождення опухоль Вильмса.
Мезобластная нефрома наблюдается преимущественно у новорожденных и детей младшего возраста, иногда у детей старшего возраста и очень редко у взрослых. Эта опухоль возникает в более молодом возрасте, чем опухоль Вильмса, но дает такую же эхографическую картину. Обычно эта опухоль доброкачественная, но может быть и злокачественной и выглядит как солидное образование почки, которое может быть достаточно большим (опухоль почки у детей до 1 года с большей степенью вероятности оказывается мезобластной нефромой, чем опухолью Вильмса). Опухоль дает относительно однородное изображение низкоуровневых эхосигналов, хотя при кровоизлиянии или появлении участков некроза могут появляться анэхогенные участки. Форма почки, как правило, сохраняется, так как рост опухоли инфильтративный.
Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей почек
1. Почечно-клеточный рак. Сравнительно часто встречающаяся злокачественная опухоль, составляющая до 90% всех первично злокачественных опухолей почки. Это первично-эпителиальная опухоль, которая развивается из проксимального отдела извитого почечного канальца. На начальных стадиях развития наблюдаются мелкие образования, исходящие из коркового слоя, которые увеличиваясь, прорастают паренхиму почки. Поздние случаи могут клинически проявляться классической триадой: болью в пояснице, объемным фланковым образованием и гематурией. У 5% пациентов опухоли двусторонние.
Эхографически почечно-клеточный рак дает широкий спектр изображений в зависимости от размера опухоли. Опухоль может иметь плотную, кистозную или сложную структуру. Чаще всего изображение опухоли повышенной эхогенности, что соответствует зонам повышенной васкуляризации. Небольшие гиперэхогенные почечно-клеточные карциномы могут иметь гипоэхогенный ободок, образуемый псевдокапсулой. Истинной капсулы не имеет, поэтому контуры неровные. В 6-20% случаев имеется обызвествление. Точечные кальцинаты внутри образования встречаются почти исключительно в опухолях.
2. Переходно-клеточный рак. (опухоль чашечно-лоханочной системы). Этот вид рака происходит из уроэпителия чашечно-лоханочной системы почки и мочевых путей. Клинически заболевание проявляется бессимптомной гематурией и при присоединении гидронефроза – болями. При ультрасонографии опухоль выглядит как гипоэхогенное однородное образование, заполняющее структуры чашечно-лоханочной системы – лоханку, чашечки. При цветовой доплерографии в опухоли может выявляться внутренний кровоток. Опухоль может прорастать в ЧЛС и инфильтрировать паренхиму почки. Особенностью переходно-клеточного рака является его способность к распространению в нижележащие мочевые пути- мочеточник и мочевой пузырь.
Папиллярный рак почечной лоханки встречаются относительно редко. Клинически заболевание проявляется бессимптомной гематурией и при присоединении гидронефроза - болями.
Сонографически опухоль выглядит как гипоэхогенное однородное образование, заполняющее лоханку и иногда чашечки. При прорастании опухоли за пределы ЧЛС эхогенная полоска центрального эхокомплекса, разделяющая опухоль и паренхиму почки, исчезает. Особенностью папиллярного рака лоханки является его способность к метастазированию в нижележащие мочевые пути - мочеточник и мочевой пузырь. Сонографическая картина метастатических опухолей полностью совпадает с картиной первичных папиллярных опухолей соответствующей локализации.
Лимфома почек обычно сочетается с другой локализацией этого заболевания и чаще всего развивается при длительном течении. Хотя почки часто вовлекаются в патологический процесс, опухоль удается визуализировать лишь в 2,7 – 6 % случаев. Причина такой низкой выявляемости заключается в том, что у большинства больных заболевание протекает бессимптомно и вовлечение почек обычно не приводит к нарушению их функции.
Эхографические признаки:
· двусторонние множественные новообразования почек пониженной эхогенности,
· прямое прорастание из забрюшинного и околопочечного пространств встречается редко,
· диффузное вовлечение почки приводит к ее увеличению в сочетании с диффузным и однородным повышением эхогенности,
· околопочечная лимфома встречается редко. Она характеризуется наличием гипоэхогенного ободка, окружающего почку.
Другие опухоли почек встречаются редко, диагностируются обычно во время хирургической операции или при биопсии. Имеются сообщения о нескольких гистологических типах сарком почки, включая лейомиосаркому, гемангиоперицитому, фибросаркому, остеогенную и рабдомиосаркому. Однако большинство сарком, поражающих почку, исходят из забрюшинного пространства.
Злокачественная опухоль мезодермального происхождения - саркома - как правило, более высокой эхогенности, форма ее может быть различной - округлой, серповидной. При обнаружении образования малых размеров саркома может быть при сонографии неотличима от доброкачественных соединительнотканных опухолей почек.
3. Метастатические опухоли часто встречаются у больных с запущенными злокачественными опухолями. Поскольку большинство метастазов бессимптомно, они редко выявляются клинически. При эхографии они выглядят различными по эхогенности. Большинство гипоэхогенны. При визуализации отличить их от почечно-клеточного рака очень трудно.
Лейкоз. Патология почек часто встречается при лейкозе у детей. Почки вовлекаются чаще других органов кроме печени, селезенки, костного мозга и лимфоузлов. Развивается клеточная инфильтрация почечного интерстиция, при чем не обязательно лейкозными клетками – могут быть вторичные воспалительные инфильтраты. Это приводит к двустороннему увеличению почек. Хотя лейкозная инфильтрация обычно диффузная, могут образовываться и очаговые инфильтраты. Лейкозная инфильтрация чаще всего встречается при остром миелобластном лейкозе, когда низкодифференцированные миелоидные клетки формируют гранулоцитарную саркому (хлорому).
| < Prev | Next > |
|---|