Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников
Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250-350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала охватывается предстательной железой.
В норме пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости. Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.
Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между ними, гипоэхогенна.
При осмотре области мочепузырного треугольника в большинстве случаев можно увидеть устья мочеточников, оценить симметричность их расположения, измерить расстояние между ними.
При ориентации ультразвукового датчика в плоскости газового отдела мочеточника можно детально изучить состояние мочеточникопузырного соустья, измерить длину внутрипузырного отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции мочеточникопузырного соустья, так как существует тесная взаимосвязь между его морфологическим строением и функциональной компетенцией.
Установить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях. Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На контрастность визуализации выбросов влияет также разность плотностей пузырной и мочеточниковой мочи.
Мочеточники - парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.
Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от двенадиатиперстно-тощего изгиба и отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону, перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и, прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев.
С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.
Сонографический осмотр нерасширенных мочеточников является достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для этого исследование производится при заполненном до 200 - 500 мл мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового отдела. При достаточном заполнении мочевого пузыря возможен одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до перекреста с сосудами.
Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела мочеточника в положении пациента на боку или на спине. Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном сканировании во время заполнения средних отделов, правый - латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела аорты.
Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании цветного допплеровского картирования, когда можно надежно выявлять кровеносные сосуды.
Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются. После микции картина полностью нормализуется.