Ультразвуковая анатомия, структура, топография неизмененных яичников в возрастном и физиологическом аспекте
1.Топорафия и размеры яичников.
В полости малого таза яичники располагаются позади широких связок матки и фиксируются к ним посредством коротких брыжеек. К углу матки яичник прикрепляется собственной связкой, а к терминальной линии боковой связки таза – воронко-тазовой связкой. Непосредственно над яичниками располагаются ампулярный и фимбриальный отделы маточных труб. Яичники относительно подвижные органы, и их расположение в малом тазу во многом зависит от степени наполнения мочевого пузыря, содержимого кишечника, а также наличия объемных образований (генитальных и (или) эктрагенитальных).
При трансабдоминальном УЗИ ориентирами при типичной локализации яичников являются трубные углы, дно и боковые поверхности матки, а при трансвагинальном яичники чаще располагаются рядом с внутренней подвздошной веной.
После хирургического удаления тела матки яичники чаще всего обнаруживаются в непосредственной близости от культи. После гистерэктомии расположение яичников более вариабельно, что связано с различными методами зашивания купола влагалища.
Измерение яичников необходимо проводить в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Сначала каждый из яичников выводится по длине, на этом же срезе измеряется толщина. После этого плоскость сканирования меняется на 90 градусов, и производится измерение ширины.
Размеры яичников значительно варьируют и зависят от возраста, а для женщин репродуктивного периода – от фазы менструального цикла. Более точным является определение их объема, который в норме у женщин репродуктивного возраста не должен превышать 9-10 см. куб.
Размеры яичников у женщин репродуктивного возраста:
· длина – 20-40 мм,
· передне-задний размер – 10-25 мм,
· ширина – 15-30 мм.
С наступлением климактерического периода размеры яичников уменьшаются, что значительно затрудняет их визуализацию. Чем больше длительность менопаузы, тем реже они определяются.
При менопаузе более 20 лет яичниковая ткань идентифицируется не чаще, чем 3-4% случаев. Разница в объеме правого и левого яичника не должна превышать 1:1,5.
2.Структура яичников. Яичник состоит из соединительнотканной стромы, включающей корковый и мозговой слои, фолликулярного аппарата и капсулы. В корковом слое, содержащем, т.н., герминальную паренхиму, находятся фолликулы, а в более глубоком, мозговом, располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. Эхографически строма представляет собой однородную ткань, эхогенность которой равна эхогенности неизмененного миометрия. Фолликулы визуализируются как мелкие анэхогенные включения округлой формы, четко отграниченные от окружающей стромы, расположенные преимущественно по периферии, т.е. в кортикальном слое. Количество выявляемых фолликулов зависит от возраста пациентки: чем моложе женщина, тем больше определяется анэхогенных структур, однако в одном срезе. Фолликулов должно быть не более 10. Фолликулярный аппарат является эхографическим маркером яичников. Фолликулогенез начинается с первого дня менструального цикла. Один из фолликулов первого порядка начинает активно расти (доминантный фолликул), перемещаясь к поверхности яичника, деформируя ее. К 13-15 дням менструального цикла фолликул достигает 18-22 мм в диаметре (преовуляторный фолликул).
Эхографически созревший фолликул (зрелый фолликул) накануне овуляции представлен однокамерным анэхогенным образованием средним диаметром не менее 17 мм, с фрагментарным утолщением и неровностью стенки. Зрелый фолликул характеризуется появлением двойного контура вокруг него и, до 80% случаев, наличием пристеночной дупликатуры.
3. Овуляция. Под действием гонадотропинов, протеолитических ферментов, а также благодаря рефлекторному влиянию окситоцина стенка созревшего фолликула разрывается. Далее яйцеклетка попадает в брюшную полость, т.е. происходит овуляция, являющаяся окончанием фолликулярной фазы менструального цикла. При УЗИ во время овуляции, продолжительность которой составляет 15-60 мин, а также в первые-вторые сутки после нее в строме яичника визуализируется анэхогенное или гипоэхогенное включение неправильной формы, с четким, но неровным контуром, средним диаметром 10-15 мм.
4. Периовуляторный период. В периовуляторный период в позадиматочном пространстве и параовариальной области определяется небольшое количество свободной жидкости. Эта жидкость образуется вследствие частичного истечения из фимбриального отдела маточных труб, рефлекторной экссудативной реакции брюшины и собственно фолликулярной жидкости.
5. Желтое тело. После овуляции под воздействием преимущественно лютеинизирующего гормона происходит разрастание гранулезных клеток и накопление липидов. Это приводит к образованию желтого тела, которое является гормональным органом, поддерживающим беременность ранних сроков. Желтое тело имеет меньшие, чем преовуляторный фолликул, размеры. Внутреннее содержимое желтого тела отличается эхографическим полиморфизмом (мелко- или среднедисперстное, мелкосетчатое), который возникает в результате кровоизлияния, произошедшего во время овуляции.
Белое тело. Если беременность не наступает, то к менструации желтое тело претерпевает обратное развитие и после нее превращается в белое тело.
6. Структура яичников в постменопаузе. С наступлением перименопаузы происходит постоянная регрессия фолликулярного аппарата и уменьшение размеров яичников. В первые 5 лет отсутствия менструаций допустимо наличие мелких (2-3 мм) единичных фолликулов первого порядка, однако размер их никогда не достигает преовуляторного фолликула, овуляция не происходит, желтое тело не формируется. В постменопаузе более 5 лет в строме яичника фолликулы не определяются. Любое анэхогенное включение в яичнике должно рассматриваться как подозрительное на развитие онкологического процесса.