Здоровье и Медицина

Article Index
Лечение детей и подростков с сахарным диабетом. Часть 1
Лечение детей и подростков с сахарным диабетом. Часть 1
Ребенок с впервые выявленным сахарным диабетом
Диабетологическая команда
Школа диабета
Управление сахарным диабетом при установлении диагноза
Фаза частичной ремиссии сахарного диабета
Инсулин
Быстродействующий аналог инсулина
Правила хранения и устройства для инъекций инсулина
Факторы, влияющие на всасывание инсулина
Дозировка инсулина
Диета при сахарном диабете
All Pages

Лечению детей и подростков с сахарным диабетом

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

Более 90% детей с сахарным диабетом страдают от диабета I типа (ранее известного как инсулинзависимый сахарный диабет). Меньшая часть болеет особой формой сахарного диабета II типа (инсулиннезависимого) с необычным началом в молодом возрасте, который был назван, как диабет зрелого возраста у молодых (MODY). Еще реже встречаются другие редкие состояния. Сахарный диабет I типа характеризуется абсолютным или относительным дефицитом инсулина, вызванным аутоиммунным процессом, который приводит к прогрессирующему и селективному повреждению бета-клеток поджелудочной железы у предрасположенных лиц. Предполагают, что в развитии этого процесса имеют значение как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды. Генетическая предрасположенность к сахарному диабету I типа обусловлена многими различными генами, среди которых гены HLA-системы играют наибольшую роль. HLA генотипы DR3 и DR4 связаны с повышенным риском развития сахарного диабета I типа, тогда как HLA-DR2 генотип защищает от развития заболевания. Кроме этого, считается, что различные факторы внешней среды вовлечены в патогенез сахарного диабета I типа. Большинство из этих факторов неизвестно. Однако вирусные инфекции (энтеровирус, вирус краснухи) и факторы питания (например, коровье молоко в раннем детском возрасте) предполагаются в качестве толчка, который может запускать аутоиммунный процесс у предрасположенных к этому лиц. Иммунологический процесс, приводящий в итоге к сахарному диабету I типа, начинается за годы до появления клинических симптомов заболевания. Во время этого преддиабетического периода в крови у пациентов можно обнаружить повышенные титры различных аутоантител к островковым клеткам (IСА) и инсулину (IАА), как и к белку, найденному в островковых клетках, к GAD (глютаматдекарбоксилазе). Было показано, что если уровень IСА значительно повышен (>20 JDF единиц), то риск развития сахарного диабета I типа в течение последующих 5-7 лет составляет 40-60%. В последние годы были внедрены несколько подходов, предотвращающих или замедляющих развитие сахарного диабета I типа у пациентов с "предиабетом".

Теоретически можно выделить три направления в профилактике данного заболевания:

• Первичная профилактика, целью которой является снижение распространенности заболевания у предрасположенных к нему лиц и в популяции в целом. Выявление этиологических или других факторов риска, ассоциированных с заболеванием, а также специфические вмешательства по отношению к лицам с повышенным риском развития заболевания до момента появления клинических симптомов является основой данного направления.
• Вторичная профилактика, целью которой является раннее выявление лиц с данным заболеванием и предупреждение или замедление последующего прогрессирования болезни.
• Третичная профилактика, целью которой является предупреждение развития связанных с заболеванием осложнений.

Примером первичной профилактики сахарного диабета является исключение коровьего молока из пищевого рациона в раннем детстве. Белки коровьего молока (особенно, коровий альбумин и В-казеин) могут быть вовлечены в патогенез сахарного диабета у детей, предрасположенных к заболеванию. В настоящее время в Финляндии проводится большое исследование, целью которого является сравнение частоты развития сахарного диабета I типа у детей, получающих пищевые формулы, не содержащие белков коровьего молока, с детьми, получающими молочное питание, содержащее данные белки.

В настоящее время разрабатываются несколько подходов к вторичной профилактике сахарного диабета. Проведенные исследования показали, что, возможно, никотинамид, являющийся предшественником никотинамид-аденин динуклиотида, может быть фактором, способствующими предупреждению развития заболевания у иммунологически предрасположенных к нему лиц. В настоящее время в Европе проводится двойное слепое проспективное исследование по применению никотинамида при диабете (ENDIT), оценивающее профилактическую эффективность никотинамида у иммунологически предрасположенных родственников первой степени родства детей, страдающих сахарным диабетом I типа.

Показано, что инсулинотерапия предотвращает развитие заболевания у мышей (нетучные мыши с диабетом), делая бета-клетки менее чувствительными к иммунным атакам. Предварительные исследования показали, что ежедневные инъекции инсулина могут замедлить манифестацию и прогрессирование диабета у иммунологически предрасположенных к нему лиц. В других исследованиях, продолжающихся в настоящее время, оценивается эффект бациллы Calmette-Guerin (БЦЖ), линомида, витамина D в защите бета-клеток от полной деструкции.

Клинические симптомы сахарного диабета появляются после того, как разрушено около 80% бета-клеток поджелудочной железы. Вероятно, чем моложе пациент, тем быстрее протекает иммунологический процесс и, соответственно, короче преддиабетическая фаза.

 

Эпидемиология сахарного диабета у детей

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или сахарный диабет I типа - это наиболее часто встречающаяся эндокринная патология у детей. Заболеваемость существенно варьирует в разных странах мира. Некоторые регионы характеризуются повышением заболеваемости детским диабетом. Самая высокая частота сахарного диабета у детей (в возрасте до 15 лет) обнаружена в Скандинавских странах (например, в Финляндии 40/100000 заболевших в год). В регионах с высоким риском развития заболевания частота новых случаев заболевания сахарным диабетом I типа выше среди лиц мужского пола по сравнению с женским. Кроме того, в этих же регионах зарегистрированы сезонные колебания в частоте заболевания. Наибольшая частота впервые выявленных случаев сахарного диабета I типа приходится на зимние месяцы, что совпадает с максимальной заболеваемостью вирусными инфекциями. Выделяют два возрастных пика заболеваемости. Один пик наблюдается в возрасте 10-12 лет, и меньший возрастной пик приходится на 5-7 лет. В течение последних лет, особенно в регионах с повышенной заболеваемостью (Финляндия, Швеция, Дания), отмечена тенденция к более высокой частоте заболевания детей в очень раннем возрасте (0-5 лет). Среди вышеперечисленных стран высокого риска заболеваемость сахарным диабетом I типа приблизительно одинакова во всех возрастных группах: 0-5 лет, 6-10 лет, 10-15 лет. Причина смещения возрастных пиков заболевания не ясна. Тем не менее, вирусные инфекции и факторы питания могут играть важную роль.

Для сахарного диабета I типа ясно выявлена тенденция к семейной ассоциации болезни. Тем не менее, отягощенный семейный анамнез имеет место только у 10% детей с впервые выявленным диабетом. Риск развития заболевания у однояйцевых близнецов составляет 35%, а у сибсов 5-6%. Распространенность сахарного диабета I типа среди отцов больных детей в 2 раза выше распространенности заболевания среди матерей. Причина такого различия неизвестна.

Заболеваемость диабетом I типа у детей (Kurvonen et all., 1993).

 

Ребенок с впервые выявленным сахарным диабетом

Нарастающие жажда, полидипсия и полиурия являются классическими симптомами сахарного диабета I типа у ребенка в начале заболевания. Дети могут вставать ночью в туалет по нескольку раз, или может иметь место энурез. В связи с осмотическим диурезом и распадом жировой ткани ребенок худеет, отмечаются быстрая утомляемость и повышенная раздражительность. Другими жалобами могут быть боли в животе, частые инфекции (в том числе грибковые), рвота, нарушение зрения. Кетоацидоз встречается у 25-40% детей с впервые выявленным сахарным диабетом, а диабетическая кома - у 5-10% детей.

Клинические симптомы диабетического кетоацидоза:

• Дегидратация (легкая, умеренная или выраженная)
• Рвота
• Потеря массы тела
• Дыхание Куссмауля
• Запах ацетона
• Снижение восприятия органами чувств
• Шок (частый пульс, низкое артериальное давление, нарушение периферической циркуляции).

Практически у всех детей с впервые выявленным заболеванием имеют место те или другие из вышеперечисленных симптомов. Гипергликемия подтверждает диагноз сахарного диабета: уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак >7.0 ммоль/л, уровень глюкозы в плазме крови в течение дня >11.1 ммоль/л. Кроме того, у большинства детей при установлении диагноза имеет место кетонурия. Проведение теста толерантности к глюкозе с целью установления диагноза сахарного диабета I типа нецелесообразно. Иногда у ребенка выявляют повышение глюкозы крови >8 ммоль/л при отсутствии симптомов заболевания. Если постпрандиальный уровень глюкозы крови (через 2 часа после еды) неоднократно >11.0 ммоль/л, диагноз сахарного диабета не вызывает сомнений и не требует проведения дополнительных исследований. Если же уровень глюкозы крови натощак находится в пределах между 6.4 ммоль/л и 7.8 ммоль/л, а постпрандиальные цифры глюкозы ниже 11.1 ммоль/л, то можно говорить о нарушении толерантности к глюкозе. Некоторые из этих детей в последующем будут страдать сахарным диабетом, у других же может наблюдаться нормализация толерантности к глюкозе. Детям с нарушенной толерантностью к глюкозе необходимо регулярно проверять уровень HbA1c и проводить тест толерантности к глюкозе. Определение титра аутоантител может помочь в выявлении детей, находящихся в стадии предиабета. Несмотря на то, что симптомы заболевания хорошо известны, часто имеет место запоздалая диагностика. У детей раннего возраста сложно оценить состояние как родителям, так и врачу, а кетоацидоз может развиться на более ранней стадии заболевания, чем у детей старшего возраста. Боли в животе у детей более старшего возраста могут быть ошибочно расценены как проявления острого аппендицита, что может привести к ненужному оперативному вмешательству. Частое и глубокое дыхание, наблюдаемое при кетоацидозе, может быть ошибочно расценено как пневмония, а полиурия - как проявление инфекции мочевыводящих путей.

УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ У ДЕТЕЙ

Основные цели управления сахарным диабетом у детей:

• Обеспечить доступность инсулина для всех детей с сахарным диабетом
• Обеспечить необходимый уровень знаний и уверенности в себе для того, чтобы ребенок/подросток с сахарным диабетом мог самостоятельно нести ответственность за управление заболеванием (самоконтроль)
• Обеспечить оптимальный гликемический контроль и профилактику поздних осложнений заболевания
• Обеспечить нормальный рост и развитие ребенка
• Обеспечить нормальный курс обучения в школе и дальнейшую карьеру
• Обеспечить хорошее качество жизни ребенку и его семье.

Основой успешного управления сахарным диабетом у детей является хорошо организованная диабетологическая команда. Члены этой команды должны проводить обучение ребенка и его семьи, а также обеспечивать выполнение вышеперечисленных целей.

Диабетологическая команда

Лечение всех детей и подростков с сахарным диабетом должно осуществляться диабетологической командой, члены которой имеют знания и опыт в области диабетологии, роста и развития детей. С момента установления диагноза команда должна давать советы, обеспечивать обучение и поддержку ребенку и его семье.

В идеале диабетическая команда должна иметь в своем составе следующих специалистов:

• Педиатра-эндокринолога, или педиатра со сферой интересов в диабете
• Специально обученную медсестру/педагога
• Диетолога, специализированного по диабету
• Подиатра
• Детского социального работника
• Детского психолога.

Специалисты должны иметь возможность лабораторного обследования пациентов, а также госпитализации их при необходимости в эндокринологические отделения. Кроме этого, необходимо тесное сотрудничество с другими медицинскими службами (например, психиатрической и офтальмологической).

Очень важны общая философия и подходы к лечению детей с сахарным диабетом. Поэтому вся диабетологическая команда должна собираться регулярно для проведения дискуссий и обучения, а также должна отвечать за развитие и поощрение научных исследований в области диабета у детей и подростков. Диабетологическая команда должна разрабатывать печатные материалы для пациентов и их семей по вопросам повседневной жизни и неотложной помощи, заботиться о привлечении молодых и мотивированных специалистов, активно вовлекать их в свою работу.

 

Школа диабета

Очень важным является начальное обучение, которое должно быть проведено с пациентом и членами его семьи вскоре после установления диагноза сахарного диабета. Однако в этот период многие семьи находятся в состоянии шока и не способны воспринять большой объем информации. Поэтому начальное обучение должно включать только основную или необходимую для "выживания" информацию о сахарном диабете, инсулинотерапии, технике инъекций, измерении и допустимом уровне глюкозы в крови, а также информацию о гипогликемии и гипергликемии.

В течение последующих месяцев и лет необходимо проведение более полных обучающих программ. Занятия должны проводиться специалистами в области обучения больных методам лечения сахарного диабета и диетологами в соответствии с возрастом и степенью зрелости ребенка.

Возраст	Управление заболеванием	Ответственность за лечение
0-2 года	Нет понимания заболевания, однако возможно постепенное освоение простых навыков повседневной жизни	Полная зависимость от родителей
2-4 года	Ребенку тяжело понять, почему необходимо делать болезненные процедуры. Ребенку нужно объяснить, что инъекции инсулина - это лечение и что оно необходимо. Постепенно ребенка можно обучить тому, какие продукты можно есть и что такое гипогликемия. Ребенок может сам решать, какой пальчик подставить для прокола	Эта группа детей нуждается в постоянном наблюдении, их родители ответственны за управление лечением
5-7 лет	Ребенок часто сам может проверить сахар крови и выбрать место для инъекции инсулина. Часто ребенок может сам распознать гипогликемию	Эта группа детей нуждается в помощи взрослых в решении задач, связанных с заболеванием
8-12 лет	Более старшие дети в этой возрастной группе обычно могут самостоятельно измерять сахар крови и делать инъекции инсулина. Родители должны помогать в интерпретации показателей сахара крови и, соответственно, в выборе дозы инсулина	Основная ответственность за лечение все еще лежит на родителях. Однако постепенно повышается и ответственность за лечение самого ребенка
13-17 лет	Постепенно ребенок должен быть в состоянии решать все задачи, связанные с заболеванием	Постепенно подросток полностью берет ответственность за лечение на себя. Родители должны обеспечивать поддержку, помощь и советы

Обучение может проводиться индивидуально или в группах, дома или в поликлиниках. Обучение возможно также для членов семей, друзей и одноклассников.

ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ

Программа обучения должна включать следующие вопросы:

• Этиология сахарного диабета (анатомия и физиология)
• Типы инсулинов, действие инсулинов, правила хранения
• Техника и методы инъекций
• Измерение глюкозы крови, глюкометры
• Диета
• Изменение доз инсулина, связь между диетой, инсулином, физической нагрузкой и уровнем глюкозы крови
• Гипогликемия
• Гипергликемия
• Управление диабетом во время сопутствующих заболеваний
• Спорт
• Алкоголь
• Наркотики
• Путешествия
• Контрацептивы и будущая беременность
• Осложнения сахарного диабета

Необходимо регулярно проверять понимание родителями и ребенком своего заболевания, а также связанных с ним навыков. Если замечены ошибки или пробелы в знаниях, то необходимо повторение обучения.

Материалы и методы обучения

Как уже упоминалось выше, жизненно важно, чтобы процесс обучения проводился с учетом возраста и степени зрелости ребенка. Поэтому необходимо использовать ту терминологию, которую ребенок знает и понимает. Программа обучения должна проводиться в дружеской и спокойной атмосфере, чтобы ребенок и его родители чувствовали себя уютно и могли задавать вопросы.

Дети младшей возрастной группы (2-5 лет)

Старшим детям в этой возрастной группе можно объяснять строение и функции внутренних органов с помощью игрушек или плакатов. Детей нужно спрашивать о том, что они знают о желудке, кишечнике, сердце и легких. Детям необходимо рассказывать, где вырабатывается инсулин и как он действует. С помощью картинок можно объяснить значение здоровой пищи и как выглядит человек во время гипогликемии. При демонстрации техники инъекций можно использовать куклу или мягкие игрушки, или делать инъекции родителям и преподавателям. Ребенка просят помочь при измерении уровня глюкозы преподавателю или родителям.

Дети в препубертатном периоде (6-11 лет)

Дети этой возрастной группы способны играть более активную роль во время процесса обучения. В качестве материалов для обучения можно использовать слайды, плакаты, книги с картинками, видеофильмы, игры. В каждом случае необходимо, чтобы ребенок вместе с преподавателем обсудил основную идею, изображенную на картинке. Важно, чтобы дети чувствовали себя свободно, задавали вопросы, могли обмениваться мыслями по обсуждаемым темам. Обучение практическим навыкам, таким как техника инъекции и измерения глюкозы крови, можно проводить так же, как и в группе детей более младшего возраста.

Подростки (12-18 лет)

Подросткам, как и более младшим пациентам, необходимо преподавать базовую информацию о заболевании. Кроме того, дополнительно обсуждаются "подростковые" вопросы (вечеринки, спорт, нарушения режима питания и распорядка дня и др.). Обучение можно проводить индивидуально или в группах. В качестве обучающего материала можно использовать слайды, игры, в том числе и компьютерные, видеофильмы. Летний лагерь может быть идеальной возможностью для обучения и проверки практических навыков по управлению диабетом.

Управление сахарным диабетом при установлении диагноза

Если сахарный диабет дебютирует в стадии диабетического кетоацидоза (например, присутствуют дегидратация, глюкозурия, ацетонурия, ацидоз, дыхание Куссмауля), необходимо немедленное внутривенное введение инсулина и жидкостей. В случае отсутствия клиники кетоацидоза и дегидратации, лечение можно начинать с подкожного введения инсулина в соответствии с показателями глюкозы крови. Инсулинотерапия может осуществляться или в виде многократных инъекций инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи, или в виде сочетания двух инъекций инсулина (короткого и средней продолжительности действия) при поступлении в клинику и перед ужином. Вечерняя доза должна подбираться в соответствии со временем введения первой дозы. Первая инъекция должна составлять 2/3 от суточной дозы инсулина, и каждая инъекция должна состоять из 2/3 инсулина продленного действия, а 1/3 - инсулин короткого действия. В течение первых дней после установления диагноза у большинства пациентов имеет место инсулинорезистентность, в связи с чем потребность в инсулине может превышать 1.5-2 Ед./кг/24 часа. Дефицит калия возмещают препаратами калия хлорида (750 мг детям младше 12 лет и 1500 мг детям старше 12 лет), назначая его per os в два приема в течение первых 3-4 дней.

В течение последних лет стало широко распространенным амбулаторное ведение детей и подростков с впервые выявленным сахарным диабетом без кетоацидоза и дегидратации. В этом процессе основную роль играет хорошо организованная работа диабетологической команды, члены которой должны обеспечить пациента и его семью основной информацией о сахарном диабете и управлении этим заболеванием перед выпиской из стационара. Кроме этого, необходимо 24-часовое функционирование "горячей линии", при помощи которой хорошо обученные члены диабетической команды могли бы дать совет и обеспечить поддержку семье в любое время суток.

Между тем, во многих странах лечение пациентов в начале заболевания все еще проводится в условиях стационара. Прежде всего из-за ограниченного штата медицинского персонала и больших расстояний между домом пациента и больницей.

Существуют, однако, определенные обстоятельства, при которых ведение ребенка/подростка с впервые выявленным заболеванием должно проводиться только в стационарных условиях:

• Инфекция
• Психологические и социальные проблемы в семье
• Языковые и культурные сложности
• Дети младшего возраста
• Кетоацидоз
• Выраженная дегидратация

В целом, для ребенка лучше оставаться в домашних и привычных для него условиях. Поэтому период госпитализации должен быть как можно короче. Однако в каждом отдельном случае нужно подходить к этому вопросу индивидуально, оценивая как пациента, так и ситуацию в семье в целом. В случае госпитализации ребенок должен находиться в специализированном по сахарному диабету педиатрическом отделении, и родители должны иметь право навещать ребенка и быть с ним в течение всех суток. Если ведение пациента осуществляется амбулаторно, частые визиты пациента необходимы в течение первого времени после установления диагноза. Во время этих визитов корректируется доза инсулина в соответствии с показателями глюкозы крови, а также проводится начальное обучение пациента и его родителей. Вскоре после установления диагноза "сахарный диабет" региональные работники здравоохранения должны обеспечить снабжение семьи инсулином, глюкометрами, тест-полосками на постоянной основе. Многие семьи пребывают в состоянии шока после известия о диагнозе "сахарный диабет" у ребенка, и, возможно, некоторым из них необходима помощь детского психолога. Если штат отделения позволяет, посещения ребенка и его семьи на дому являются важными для более быстрого возвращения ребенка к нормальной жизни.

Фаза частичной ремиссии сахарного диабета

У многих детей наблюдается снижение потребности в инсулине через несколько дней или недель после начала терапии большими дозами инсулина. Пациенты вступают в так называемый "медовый месяц" или фазу ремиссии. Фаза ремиссии может продлиться от нескольких недель до нескольких месяцев, но в любом случае, она всегда временная, и длительность ее зависит от остаточной секреции инсулина у ребенка. Для детей младшего возраста, а также детей с дебютом заболевания в фазе кетоацидоза характерна очень короткая фаза ремиссии, обусловленная более массивной деструкцией бета-клеток. Существует простое правило определения того, находится ли ребенок в фазе ремиссии: суточная потребность в инсулине составляет меньше чем 0.5 Ед. инсулина на килограмм веса. Обычно фаза ремиссии характеризуется достаточно стабильным течением сахарного диабета, цифры глюкозы крови в этот период находятся в пределах от 4 до 8 ммоль/л, и какие-либо серьезные проблемы с управлением заболеванием возникают редко. Потребность в инсулине может быть совсем небольшой, а иногда нормогликемия сохраняется даже при отмене инсулинотерапии. Однако поддержание хорошего гликемического профиля легче при продолжении инсулинотерапии. Кроме того, было показано, что непрерывное лечение малыми дозами инсулина может продлить фазу ремиссии. Кроме инсулинотерапии в настоящее время не существует других методов продления фазы ремиссии. Ранее проведенные исследования показали, что иммуносупрессивная терапия (например, циклоспорином) может продлить эту фазу у детей и взрослых с впервые выявленным сахарным диабетом I типа. Однако эти лекарства обладают серьезными токсическими побочными эффектами, и "Международная группа по исследованию диабета у детей" запретила их использование для лечения сахарного диабета I типа у детей и подростков.

ДЛИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Прогрессирование фазы ремиссии в хроническую фазу заболевания, характеризующуюся абсолютным дефицитом инсулина, происходит постепенно, но может быть ускорено сопутствующими заболеваниями. Переходный период характеризуется увеличением потребности в инсулине, суточная доза инсулина начинает превышать 0.5 Ед./кг. Заместительная инсулинотерапия остается единственным терапевтическим подходом в лечении пациентов с сахарным диабетом I типа. Суточная потребность в инсулине у детей препубертатного периода составляет 0.6-1.0 Ед./кг, и управление заболеванием в этой возрастной группе обычно не представляет сложностей. Помимо психосоциальных проблем, период пубертата характеризуется инсулинорезистентностью, обусловленной многими физиологическими факторами. Поэтому в этот период потребность в инсулине повышается, достигая 1-2 Ед./кг/сутки. Существенное место в проблеме больших доз инсулина занимает возрастающая тенденция к избытку массы тела, особенно у девушек. Этот избыток массы тела в итоге может приводить к усилению инсулино-резистентности и дальнейшему увеличению дозы инсулина. После окончания фазы ремиссии дети и подростки должны наблюдаться у детского диабетолога регулярно, по крайней мере, один раз в 3 месяца. Более частые посещения, возможно, необходимы для очень маленьких детей и подростков. Во время посещений дети и их семьи должны иметь возможность встретиться со специально обученной медсестрой и педиатром, прошедшим обучение в области эндокринологии. Кроме этого, желательно, чтобы дети и их семьи имели возможность получить консультации у диетолога. Гликемический контроль через HbA1c необходимо оценивать во время каждого визита. Цифры HbA1c вместе с показателями глюкозы крови, которые измерялись за прошедший период дома, являются основным поводом для обсуждения и изменения дозы и схемы инсулинотерапии. При каждом визите необходимо проводить измерения веса и роста ребенка с занесением показателей в стандартную перцентильную карту роста. Для детей и подростков с плохим гликемическим контролем характерны задержка роста и прибавка массы тела, а также задержка полового созревания. Другие заболевания, такие как целиакия, гипо- или гипертиреоз должны быть исключены у ребенка/подростка с замедленным ростом и плохим метаболическим контролем. Важно осматривать места инъекций и при необходимости проводить полный физикальный осмотр.

При каждом визите необходимо обсуждать следующие вопросы:

• Тип используемого инсулина и его дозы
• Были ли тяжелые эпизоды гипо- или гипергликемии?
• Были ли интеркуррентные заболевания?
• Есть ли проблемы дома, в школе или детском саду?
• Есть ли проблемы с друзьями или близкими?
• Как проводится досуг?

Необходимо спрашивать подростков о курении, употреблении алкоголя, использовании контрацептивов. По крайней мере, один раз в год рекомендуется проводить полный физикальный осмотр с оценкой полового созревания, измерением артериального давления, осмотром ног пoдиатром. В настоящее время существуют противоречивые мнения о необходимости ежегодной оценки функции щитовидной железы, липидного профиля, маркеров целиакии. С пубертатного возраста необходим ежегодный скрининг на предмет микрососудистых осложнений сахарного диабета со стороны глаз, почек, нервной системы.

Инсулин

Для пациентов с сахарным диабетом I типа не существует альтернативы инсулинотерапии. Длительное лечение неадекватными дозами инсулина приводит к отставанию в росте, замедленному наступлению пубертата, микрососудистым осложнениям и повышенной смертности.

ТИПЫ И КОНЦЕНТРАЦИИ ИНСУЛИНА

Наиболее широко используемые в настоящее время инсулины - это человеческие рекомбинантные инсулины. Эти инсулины обладают самой низкой иммуногенностью и поэтому должны быть рекомендованы для педиатрической практики. До разработки технологии рекомбинантной ДНК в лечении сахарного диабета использовались свиной и бычий инсулины. Бычий инсулин все еще используется в некоторых странах, в том числе и в лечении детей. Различные типы инсулинов представлены ниже в таблице.

В Дании используется единая концентрация инсулина 100 Ед./мл, однако в других странах концентрации инсулинов могут быть различными. У очень маленьких детей используются дозы в 0.1 Ед., и поэтому может потребоваться разведение препаратов инсулина. Растворы для разведения инсулинов могут быть получены в местных филиалах фирм, производящих инсулин.

Человеческие рекомбинатные инсулины Актрапид®НМ, Протафан®НМ и готовые смеси Микстард®НМ

ТИПЫ ИНСУЛИНОВ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИХ ДЕЙСТВИЯ

Препарат инсулина	Начало действия (часы или минуты)	Пик действия (часы)	Максимальная длительность действия (часы)
Короткого действия	0.5-1 час	1-3	6-8
Средней продолжительности действия	1.5-2 часа	4-12	18-24
Готовая смесь 10/90	0.5-1 час	5-10	18-24
Готовая смесь 20/80	0.5-1 час	5-10	18-24
Готовая смесь 30/70	0.5-1 час	5-9	18-24
Готовая смесь 40/60	0.5-1 час	1-3	18-24
Готовая смесь 50/50	0.5-1 час	1-3	18-24
Быстродействующий аналог инсулина	10-20 минут	1-3	3-5

Инсулин короткого действия

Инсулин короткого действия - это прозрачная и бесцветная жидкость. Этот инсулин используется в целях повседневной заместительной терапии при сахарном диабете либо в комбинации с инсулином средней продолжительности действия в режиме двух-трех инъекций в день, либо перед каждым приемом пищи в режиме многократных инъекций. Инсулин короткого действия также используется в лечении неотложных состояний при диабете и является единственным инсулином для внутривенного введения.

Актрапид®

Инсулин короткого действия (растворимый человеческий инсулин). Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 1-3 часа. Продолжительность действия: 8 часов.

Инсулин средней продолжительности действия

Инсулин средней продолжительности действия существует в виде мутной суспензии. Этот инсулин используется в целях повседневной заместительной терапии при сахарном диабете в режиме двух, трех или многократных инъекций. Для обеспечения однородной концентрации инсулина суспензия должна быть тщательно перемешена перед инъекцией.

Протафан®

Инсулин средней продолжительности действия (человеческий изофан-инсулин, НПХ). Начало действия: через 1.5 часа. Максимальный эффект: 4-12 часов. Продолжительность действия: 24 часа.

Готовые смеси инсулина

Готовые смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия существуют в различных соотношениях.

В связи с меняющейся потребностью в соотношениях двух типов инсулинов, использование готовых смесей инсулина у детей и подростков не рекомендуется "Международным обществом по диабету у детей и подростков" (ISPAD). Однако готовые смеси инсулинов удобны (уменьшается количество инъекций и упрощается процедура набора инсулина) и часто используются в период препубертата. Недавно проведенные исследования показали, что гликемический контроль у детей в препубертатном возрасте на фоне терапии готовыми смесями инсулинов был эквивалентным гликемическому контролю у детей на комбинированном режиме инсулинотерапии. Однако использование готовых смесей у подростков сопровождалось худшей компенсацией диабета. Таким образом, использование готовых смесей инсулина в режиме двукратного введения кажется отличным терапевтическим подходом для детей в препубертатном периоде, которые часто боятся дополнительных инъекций.

В настоящее время доступны следующие готовые смеси инсулинов:

Смесь инсулина 10/90: Микстард®10

Содержит: 10% растворимого и 90% изофан-инсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа.

Смесь инсулина 20/80: Микстард®20

Содержит: 20% растворимого и 80% изофан-инсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа.

Смесь инсулина 30/70: Микстард®30

Содержит: 30% растворимого и 70% изофан-инсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа.

Смесь инсулина 40/60: Микстард®40

Содержит: 40% растворимого и 60% изофан-инсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа.

Смесь инсулина 50/50: Микстард®50

Содержит: 50% растворимого и 50% изофан-инсулина. Начало действия: через 30 минут. Максимальный эффект: 2-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа.

 

Быстродействующий аналог инсулина

В последние годы были разработаны новые быстродействующие инсулины. В больших концентрациях человеческий растворимый инсулин (короткодействующий инсулин) имеет тенденцию к агрегации в димеры и гексамеры, уменьшая тем самым скорость абсорбции и биодоступность инсулина. В обсуждаемых аналогах инсулина аминокислотная последовательность человеческого инсулина была слегка изменена. Например, новый инсулин Аспарт (В28 Asp) является аналогом человеческого инсулина, в котором была изменена последовательность аминокислот в бета-цепи, а именно аминокислота пролин в 28-й позиции была заменена на аминокислоту аспарагин. Такая замена способствует диссоциации гексамерных инсулиновых комплексов, что, в свою очередь, ускоряет абсорбцию инсулина.

Вследствие этого инсулин Аспарт имеет более быстрое начало действия по сравнению с человеческим растворимым инсулином (максимальная концентрация инсулина в сыворотке крови детей и подростков достигается в течение часа после введения). В результате этого достигается лучший контроль постпрандиальной гликемии, даже когда инсулин Аспарт вводится непосредственно перед приемом пищи. Более того, фармакокинетический профиль этого инсулинового аналога наиболее близко иммитирует физиологическую реакцию инсулина у здоровых людей.

Дети и подростки могут получить преимущество от такого фармакокинетического профиля инсулинового аналога. Быстрое начало и короткое действие инсулиновых аналогов могут быть использованы во время заболеваний, сопровождающихся повышением температуры, для предотвращения развития кетоацидоза. У очень маленьких детей, которые отказываются принимать пищу в запланированное время, инсулиновый аналог может быть введен непосредственно перед (или после) приемом пищи с соответственной корректировкой дозы.

Более того, инсулиновые аналоги могут быть полезны как вспомогательное средство для предупреждения поздних гипогликемий при интенсивных физических нагрузках. В связи с этим подростки могут предпочесть инсулиновый аналог растворимому человеческому инсулину, так как с этим препаратом возможно индивидуализировать режим инсулинотерапии, предлагая большую свободу образа жизни.

Кроме того, было показано, что инсулин Аспарт обеспечивает существенно лучший гликемический контроль у взрослых пациентов по сравнению с человеческим инсулином. В настоящее время такое сравнительное исследование проводится у детей.

 

Правила хранения и устройства для инъекций инсулина

Инсулин стабилен при комнатной температуре, по крайней мере, 4 недели, если температура не достигает экстремальных значений (ниже 0°С или выше 25°С). Неиспользованные флаконы инсулина, картриджи и заполненные для инъекций шприцы должны храниться в холодильнике при температуре 2°-8°С. Нельзя подвергать инсулин воздействию прямых солнечных лучей или замораживанию.

УСТРОЙСТВА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА

Шприц-ручки НовоПен® 3

С 1980-х годов стали доступны новые устройства для инъекций инсулина, такие как шприц-ручки и предварительно заполненные инсулином шприцы. Эти средства для введения инсулина обеспечивают большую точность дозировки и упрощают саму процедуру инъекции. Шприц-ручки и предварительно заполненные инсулином шприцы выпускаются для инсулинов короткого действия, средней продолжительности действия и готовых инсулиновых смесей с объемом картриджей 1.5 мл или 3 мл.

Иглы НовоФайн® 30G (8 мм) и 28G (12 мм)

С вышеперечисленными устройствами используются одноразовые иглы длиной 8 и 12 мм.

В большинстве европейских стран традиционные одноразовые инсулиновые шприцы рассчитаны на концентрацию инсулина 100 Ед. в 1 мл и имеют различную величину: 25, 30, 50, 100 Ед. инсулина (0.25-1.0 мл). В России традиционно используются одноразовые шприцы, рассчитанные на концентрацию инсулина 40 Ед. в 1 мл. Использованные иглы и шприцы должны выбрасываться в специальные контейнеры.

ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ

В идеале инсулин короткого действия должен вводиться за 30 минут до приема пищи для того, чтобы повышение глюкозы крови через час после еды совпадало с высоким уровнем инсулина в крови. На практике, однако, детям с высоким уровнем глюкозы крови перед едой можно рекомендовать выдерживать больший промежуток времени после инъекции инсулина, тогда как дети с более низким уровнем сахара крови перед едой могут есть раньше.

• Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, вводя иглу под углом 45 градусов. У худых пациентов в целях избежания попадания инсулина в мышцу необходимо использовать иглы длиной 8 мм
• Инъекции инсулина средней продолжительности действия или готовых смесей инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку передней части бедер или ягодиц, вводя иглу также под углом 45 градусов

Не рекомендуется протирать места инъекций спиртом. Места инъекций необходимо менять так, как показано на рисунке. Детям необходимо напоминать, что нельзя делать инъекции в места с инфильтрацией или липогипертрофиями, из которых всасывание инсулина непредсказуемо.

 

Факторы, влияющие на всасывание инсулина

Ежедневные профили гликемии у ребенка с сахарным диабетом I типа значительно варьируют. В большей степени это происходит из-за выраженных различий во всасывании инсулина у одного и того же пациента и между различными пациентами. Различия в абсорбции более выражены у инсулинов средней продолжительности и длительного действия, чем у инсулина короткого действия. Одна из причин такого различия во всасывании заключается в недостаточно тщательном перемешивании суспензии перед инъекцией. Другая причина, возможно, заключается в том, что инсулин, вводимый в виде кристаллической суспензии, может застревать в тканевых порах и подвергаться деградации с течением времени.

Другие факторы, влияющие на действие инсулина:

• Место инъекций (более быстрое всасывание из живота, чем с бедер и ягодиц)
• Глубина инъекций (при глубоких инъекциях возможно попадание в мышечную ткань, всасывание при этом будет ускорено)
• Доза инсулина (небольшие дозы инсулина всасываются быстрее)
• Физическая активность (ускоряет всасывание)
• Температура кожи (высокая температура усиливает всасывание, тогда как низкая температура замедляет)

ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ

Суточная потребность в инсулине изменяется с течением времени и стадией полового развития:

• Во время фазы ремиссии суточная доза инсулина обычно менее 0.5 Ед./кг/24 часа
• Во время препубертата суточная доза инсулина составляет 0.6-1.0 Ед./кг/24 часа
• Во время пубертата суточная доза инсулина составляет 1.0-2.0 Ед./кг/24 часа
• После пубертатного скачка в росте потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период препубертата

РЕЖИМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Режим инсулинотерапии должен подбираться индивидуально. Предпочтение отдается наиболее простому режиму, обеспечивающему приемлемый метаболический контроль. Появление более свободного режима дня с течением времени влечет за собой необходимость соответствующих изменений в режиме инсулинотерапии.

Наиболее широко используются следующие режимы инсулинотерапии:

• Две инъекции инсулина в день: перед завтраком и перед ужином - сочетание инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия
• Три инъекции инсулина в течение дня - комбинация инсулина короткого действия и средней продолжительности действия перед завтраком, инъекция инсулина короткого действия перед ужином и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном
• Базис-болюсная инсулинотерапия (называемая также терапия многократными инъекциями) - инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном

Во время фазы частичной ремиссии для управления сахарным диабетом многим детям достаточно одной инъекции инсулина средней продолжительности действия или готовой инсулиновой смеси. Однако после окончания этого периода отсутствие симптомов гипергликемии и хорошее самочувствие в целом не могут быть достигнуты на фоне одной инъекции инсулина в день. Таким образом, в последующем необходимо переходить на режим инсулинотерапии, состоящий из двух или трех инъекций инсулина в день. Поскольку стиль жизни и питание значительно изменяются в период пубертата, в это время целесообразно назначение дополнительных инъекции инсулина для обеспечения более свободного режима дня.

Исследование по контролю сахарного диабета и его осложнений (DCCT) показало, что интенсивное управление сахарным диабетом улучшает метаболический контроль и предотвращает развитие микрососудистых осложнений заболевания. Однако интенсивное управление заболеванием подразумевает не только большее количество инъекций в день. Сегодня не существует доказательств того, что дети, получающие многократные инъекции инсулина в день, достигают лучшего метаболического контроля по сравнению с детьми, получающими две инъекции инсулина в день. Поэтому предполагается участие целого ряда дополнительных факторов, таких как психосоциальных, фактора обучения и самоконтроля в поддержании адекватного метаболического контроля. Таким образом, необходимо тщательно подбирать пациентов для перевода на интенсивную инсулинотерапию. Очень важно, чтобы молодые люди были хорошо мотивированы и отлично обучены.

Другими важными факторами являются поддержка семьи и отсутствие страха перед инъекциями. Кроме этого, пациент должен быть мотивирован:

• Делать инъекции по нескольку раз в день, в том числе и в школе
• Измерять сахар крови несколько раз в день и самостоятельно изменять дозу инсулина в соответствии с едой и физической активностью

Таким образом, плохой метаболический контроль сам по себе не является показанием к переводу на режим интенсивной инсулинотерапии, так как это может привести к еще более высоким цифрам HbA1c у пациентов, не мотивированных к выполнению вышеперечисленных требований.

 

Дозировка инсулина

Распределение суточной дозы инсулина в течение дня должно быть индивидуальным, однако рекомендуется придерживаться следующих основных правил:

Пациенты на 2-х инъекциях инсулина

Должны делать 2/3 суточной дозы инсулина перед завтраком и 1/3 - перед вечерней едой. Кроме этого, 1/3 дозы каждой инъекции должен составлять инсулин короткого действия, а 2/3 - инсулин средней продолжительности действия.

Пациенты на 3-х инъекциях инсулина

40-50% суточной дозы инсулина вводится перед завтраком: 2/3 составляет инсулин средней продолжительности действия, а 1/3 - инсулин короткого действия. 10-15% суточной дозы приходится на инъекцию инсулина короткого действия перед ужином, и 40% суточной дозы приходится на инъекцию инсулина средней продолжительности действия перед сном.

Пациенты на базис-болюсной терапии

30-40% суточной дозы приходится на инсулин средней продолжительности действия, который вводится перед сном. Остальная суточная доза инсулина распределяется в виде инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой.

ИЗМЕНЕНИЯ ДОЗ ИНСУЛИНА

Изменение доз инсулина должно быть основано на показателях глюкозы крови в течение последних 3-7 дней. Изменение дозы должно быть постепенным, только один инсулин за один раз, до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень гликемического контроля. Поначалу специалисты по диабету помогают изменять дозы инсулина, однако с опытом пациенты/члены семьи часто способны самостоятельно делать изменения в инсулинотерапии.

Ниже приведены примеры, в которых показано, как изменять дозы инсулина в соответствии с уровнем сахара в крови при различных режимах инсулинотерапии:

Две инъекции инсулина в день

Изменение доз инсулина у детей, получающих две инъекции инсулина в день (комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия или готовой смеси этих инсулинов перед завтраком и ужином).

Высокий сахар крови	Увеличить дозу
Перед завтраком или ночью	Инсулина средней продолжительности действия вечером
Перед обедом	Инсулина короткого действия перед завтраком
Перед ужином	Инсулина средней продолжительности действия перед завтраком
Перед сном	Инсулина короткого действия перед ужином
Низкий сахар крови	Уменьшить дозу
Перед завтраком или ночью	Инсулина средней продолжительности действия вечером
Перед обедом	Инсулина короткого действия перед завтраком
Перед ужином	Инсулина средней продолжительности действия перед завтраком
Перед сном	Инсулина короткого действия перед ужином

Три инъекции инсулина в день:

Изменение доз инсулина у детей, получающих три инъекции инсулина в день (инсулин короткого действия и средней продолжительности действия или готовую смесь инсулина перед завтраком, инсулин короткого действия перед ужином, инсулин средней продолжительности действия перед сном).

Высокий сахар крови	Увеличить дозу
Перед завтраком или ночью	Инсулина средней продолжительности действия вечером
Перед обедом	Инсулина короткого действия перед завтраком
Перед ужином	Инсулина средней продолжительности действия перед завтраком
Перед сном	Инсулина короткого действия перед ужином
Низкий сахар крови	Уменьшить дозу
Перед завтраком или ночью	Инсулина средней продолжительности действия вечером
Перед обедом	Инсулина короткого действия перед завтраком
Перед ужином	Инсулина средней продолжительности действия перед завтраком
Перед сном	Инсулина короткого действия перед ужином

Четыре инъекции инсулина в день

Изменение доз инсулина у детей, получающих четыре инъекции инсулина в день (инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином и инсулин средней продолжительности действия перед сном).

Высокий сахар крови	Увеличить дозу
Перед завтраком или ночью	Инсулина средней продолжительности действия вечером
Перед обедом	Инсулина короткого действия перед завтраком
Перед ужином	Инсулина короткого действия перед обедом
Перед сном	Инсулина короткого действия перед ужином
Низкий сахар крови	Уменьшить дозу
Перед завтраком или ночью	Инсулина средней продолжительности действия вечером
Перед обедом	Инсулина короткого действия перед завтраком
Перед ужином	Инсулина короткого действия перед обедом
Перед сном	Инсулина короткого действия перед ужином

Диета при сахарном диабете

Основная цель диетотерапии у детей с сахарным диабетом заключается в обеспечении ребенка необходимыми энергией, белками, жирами, минералами, микроэлементами и витаминами для адекватного роста и развития, но в то же время в предотвращении ожирения. Кроме этого, пища должна обеспечивать относительно стабильный гликемический профиль в течение дня и способствовать хорошему метаболическому контролю.

В целом, дети/подростки, страдающие сахарным диабетом, должны есть те же продукты питания, которые рекомендуются здоровым людям.

Следующие рекомендации касаются всех, в том числе и детей/подростков с сахарным диабетом:

• Употребляйте разнообразные пищевые продукты
• Употребляйте достаточно хлеба, изделий из зерна грубого помола, овощей и фруктов
• Употребляйте только небольшое количество сахара
• Диета с низким содержанием жиров не рекомендована маленьким детям
• Для более старших детей и подростков питание с низким содержанием жира является предпочтительным
• Употребляйте продукты с малым содержанием соли
• Желательно кормление новорожденных грудным молоком, хотя бы в течение первых 6 месяцев

В самом начале заболевания диетолог, являющийся важным членом диабетологической команды, должен составить план питания для ребенка/подростка. План питания помогает управлять сахарным диабетом у детей и должен быть разработан в соответствии с режимом питания и пищевыми привычками пациента, существовавшими до заболевания. Диетолог должен регулярно оценивать пищевой рацион, несколько чаще у маленьких детей, подростков и детей с плохим метаболическим контролем. Употребление сладостей очень важно для некоторых детей, отказывающихся соблюдать диету при чрезмерно строгих диетических рекомендациях. Таким детям важно дать понять, что они могут съедать небольшое количество сладостей ежедневно, которые при желании могут быть заменены порцией фруктов. Ребенок может съедать что-нибудь сладкое при низком сахаре крови или перед физическими упражнениями. Кроме этого, можно делать небольшую дополнительную подколку инсулина короткого действия перед праздничной едой.

Основные компоненты пищи:

• Углеводы
• Белки
• Жиры
• Витамины
• Минералы
• Клетчатка
• Вода

УГЛЕВОДЫ

Углеводы - это единственные питательные вещества, влияющие на уровень сахара в крови. При сахарном диабете количество съедаемых углеводов должно соответствовать количеству вводимого инсулина. Для обеспечения хорошего гликемического профиля диета детей и подростков должна содержать приблизительно одинаковое количество углеводов каждый день.

Разные виды углеводов оказывают различный эффект на уровень постпрандиальной гликемии в зависимости от скорости их всасывания в желудочно-кишечном тракте:

• Простые углеводы (быстро всасываемые) приводят к быстрому подъему уровня гликемии
• Сложные углеводы приводят к более медленному и более продолжительному повышению уровня глюкозы в крови

Простые углеводы должны быть ограничены у детей и подростков с сахарным диабетом, тогда как употребление сложных углеводов необходимо расширить

КОЛИЧЕСТВО ПРИЕМОВ ПИЩИ

Количество приемов пищи в день должно соответствовать возрасту ребенка, его физической активности и режиму инсулинотерапии. Обычно у ребенка/подростка должно быть шесть приемов пищи в день: 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 3 перекуса (второй завтрак, полдник и перекус перед сном). Детям младшего возраста, может быть, необходимо более частое и дробное питание. Более частые перекусы также необходимо делать физически очень активным детям. Особенно важно соблюдение режима питания (времени основных приемов пищи и перекусов) для детей, находящихся на 2-разовом режиме инсулинотерапии, для предупреждения гипогликемий, тогда как количество приемов пищи у детей на базис-болюсной терапии, может быть уменьшено.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КАЛОРИЙ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ

Основные энергетические потребности для детей и подростков должны быть подсчитаны индивидуально, однако можно пользоваться следующей формулой: 1000 ккал (4180 КДж) + 100 ккал на каждый год жизни. Углеводы должны составлять 50-55% от суточной энергетической потребности, жиры - 30%, белки - 15-20%.

Простые углеводы должны быть исключены настолько, насколько это возможно, предпочтение необходимо отдавать сложным углеводам с высоким содержанием грубоволокнистой клетчатки. Для детей более старшего возраста рекомендуется соблюдение диеты с низким содержанием насыщенных и полиненасыщенных жиров, но с высоким содержанием мононенасыщенных жиров (<10% энергии должно быть получено от насыщенных жиров, <10% от полиненасыщенных и до 15% от мононенасыщенных). Маленьким же детям (дошкольного возраста) необходимо употребление незаменимых жирных кислот для роста и адекватной миелинизации центральной нервной системы. Поэтому употребление насыщенных жиров не должно быть ограничено в этой возрастной группе.

Специальные "диабетические" продукты зачастую очень дороги, содержат большое количество калорий и не должны быть рекомендованы детям/подросткам с сахарным диабетом. Предпочтение отдается сахарозаменителям бескалорийным или с низким содержанием калорий по сравнению с высококалорийными сахарозаменителями, такими как малтит, сорбит, ксилит и фруктоза, которые сами по себе достаточно энергоемки, а также могут быть причиной диареи.

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС

Гликемический индекс (ГИ) позволяет классифицировать богатую углеводами пищу на основании повышения уровня глюкозы крови после ее употребления по сравнению с глюкозой или белым хлебом. Пища с низким гликемическим индексом приводит к медленному и более продолжительному повышению уровня глюкозы в крови по сравнению с пищей с высоким гликемическим индексом. Продукты с высоким гликемическим индексом приводят к быстрому подъему глюкозы крови и должны быть использованы для купирования гипогликемии. Примеры продуктов с высоким ГИ: белый или серый хлеб, конфеты, кукурузные хлопья, мед. Примеры продуктов с низким ГИ: макароны, рис и ржаной хлеб.

СИСТЕМА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДОВ

По крайней мере половину ежедневного потребления энергии должны составлять углеводы, и, соответственно, каждый прием пищи должен содержать определенное количество углеводов. Для того, чтобы упростить эту задачу, пациенты могут быть обучены системе замены углеводных единиц, с помощью которой можно легко подсчитывать количество углеводов. Одна углеводная единица содержит 12-15 граммов углеводов. С помощью системы углеводных единиц пациенту легко подсчитать аналогичное по содержанию углеводов количество тех или иных продуктов. Другими словами, основой замены является не вес, а содержание углеводов в пище.

Примеры 1 углеводной единицы:

• Одно яблоко
• Один небольшой банан
• Один кусочек хлеба
• Два печенья
• 250 мл молока

Система замены углеводных единиц позволяет пациенту употреблять одинаковое количество углеводов каждый день, используя разнообразные продукты питания в соответствии с желаниями ребенка/подростка.

Ниже приведен пример замены углеводных единиц при планировании питания.

Еда А	Еда В	Еда С
Один бутерброд (2 Ед) Диетическая пепси-кола Один небольшой банан (1 Ед)	Один бутерброд с салатом (2 Ед) Один стакан молока (1 Ед) Клубника, морковь	1/2 тарелки макарон (1 Ед) Один тонкий кусочек хлеба Два рисовых блинчика (2 Ед)

"СВОБОДНАЯ" ПИЩА

Между основными приемами пищи и перекусами детям можно разрешать съедать так называемую "свободную" пищу. "Свободная" пища содержит минимальное количество углеводов и не оказывает влияния на гликемический профиль при употреблении в умеренных количествах. Большое количество такой пищи может, однако, повысить уровень сахара крови. "Свободная" пища также содержит очень мало калорий и поэтому не способствует увеличению массы тела.

"Свободная" пища - это:

• Овощи: все овощи, кроме картофеля, кукурузы, таро, пастернака, маниоки, батата
• Фрукты: клубника, лимон, небольшое количество киви
• Напитки: чай, кофе без сахара, низкокалорийные/диетические напитки (ограничивайте употребление диетических напитков до 2-3 стаканов в день)