Управление диабетом во время сопутствующих заболеваний
Основными причинами диабетического кетоацидоза у детей и подростков являются вирусные и бактериальные инфекции. Обычно дети и подростки, имеющие хорошую компенсацию сахарного диабета, подвержены инфекциям не более чем другие дети. Существуют определенные правила, которые необходимо выполнять при появлении сопутствующего заболевания у пациента с сахарным диабетом I типа.
Различные заболевания по-разному влияют на течение сахарного диабета. В целом, заболевания, протекающие с высокой температурой, приводят к инсулино-резистентности и повышению потребности в инсулине, тогда как заболевания, протекающие с рвотой и низкой температурой, могут приводить к снижению потребности в инсулине. Потребность в инсулине при наличии лихорадки изменяется у всех по-разному, однако, в среднем, она увеличивается на 25% на каждый градус выше 37.5°С.
Основным правилом при лечении сопутствующих заболеваний дома является частое измерение (каждые 2-4 часа) глюкозы крови и кетоновых тел в моче, а также тесная связь с медицинским персоналом и возможность обращения за необходимыми советами.
Кетоновые тела могут появляться как при высокой, так и низкой гликемии. При первой из перечисленных ситуаций имеет место выраженный дефицит инсулина и существует риск развития диабетического кетоацидоза, если инсулин не вводить дополнительно. При второй ситуации кетоновые тела связаны с "голоданием" и их наличие часто сопровождается низким уровнем гликемии.
При любой ситуации инъекции инсулина не должны быть пропущены, даже если ребенок не может есть.
Лечение дома заболеваний с высокой температурой, высокой гликемией и кетонурией
- Частой причиной заболеваний являются бактериальные инфекции, в связи с чем необходимы выявление возбудителя и адекватное лечение инфекции. Дополнительное количество инсулина должно вводиться на основании показателей глюкозы крови и степени кетонурии. Вводимый дополнительно инсулин должен быть инсулином короткого действия и вводиться подкожно в живот или внутримышечно каждые 2-4 часа
- Если имеет место гипергликемия выше 15 ммоль/л и выраженная кетонурия, доза дополнительно вводимого инсулина должна составлять 20% от суточной потребности в инсулине
- Если глюкоза крови меньше 10 ммоль/л, а кетоновые тела все еще присутствуют в моче, доза дополнительно вводимого инсулина должна быть снижена до 10% от суточной дозы и вводиться до тех пор, пока не исчезнут кетоновые тела в моче
- Для поддержания желаемого уровня глюкозы крови (5-10 ммоль/л), возможно, потребуются напитки и продукты, содержащие глюкозу (соки, молоко, хлеб, подслащенные напитки, фрукты, йогурт, сладости)
- В каждом случае необходимо обильное питье с целью предупреждения дегидратации, связанной с лихорадкой и гипергликемией
Лечение дома заболеваний с невысокой температурой (<38°С), низкой гликемией и кетонурией
Такие состояния чаще встречаются у маленьких детей в возрасте от 0 до 6 лет, они обычно связаны с анорексией, рвотой, диареей, и причиной их являются вирусные инфекции. Очень важным является предупреждение гипогликемий, в связи с чем суточная доза инсулина должна быть снижена, однако инсулинотерапия не должна прерываться.
- Если схема инсулинотерапии представлена двумя инъекциями инсулина - сочетанием инсулина короткого действия и средней продолжительности действия, - доза инсулина короткого действия должна быть снижена значительно или совсем отменена. Возможно, доза инсулина средней продолжительности действия также должна быть снижена. При изменении доз необходимо ориентироваться на показатели глюкозы крови
- Если ребенок/подросток находится на базис-болюсной схеме инсулинотерапии, доза инсулина короткого действия, возможно, должна быть снижена на 20-50%, а инсулина средней продолжительности действия - на 10-20%
- В то же самое время необходимо давать ребенку небольшое количество сладких жидкостей (100-200 мл) каждый час
В большинстве случаев лечение ребенка может адекватно проводиться дома после консультации специалистов.
Однако существуют определенные ситуации, когда необходима госпитализация ребенка для лечения и последующего наблюдения:
- Неукротимая рвота
- Нарастание кетонурии, несмотря на адекватно проводимое лечение
- Ухудшение состояния ребенка
- Боли в животе
- Несоблюдение предписанной терапии и/или психосоциальные проблемы в семье
- Языковой барьер и национальные особенности семьи, маленький возраст ребенка (<2 лет)
Очень важным является обучение семьи тому, как правильно вести себя в случае сопутствующего заболевания, и диабетическая команда должна обеспечить семью письменными инструкциями по лечению на фоне сопутствующих заболеваний дома.