Контроль гликемии
Мониторирование глюкозы крови и HbA1c являются важными средствами достижения хорошего гликемического контроля у детей и подростков с сахарным диабетом I типа. Поэтому контроль глюкозы крови должен лежать в основе обучения пациентов, a HbA1c необходимо измерять регулярно после установления диагноза сахарного диабета. При каждом визите в поликлинику должны оцениваться показатели гликемии и текущий уровень HbA1c (измеряется во время визита), что является основой для подбора терапевтического режима.
КОНТРОЛЬ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
Частота мониторирования глюкозы крови дома должна соответствовать схеме инсулинотерапии, возрасту и толерантности ребенка к проколам пальцев.
- В идеале глюкоза крови должна измеряться перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. При подозрении на ночную гипогликемию, а также при увеличении вечерней дозы инсулина рекомендуется проверять глюкозу крови ночью. Однако такие рекомендации часто не принимаются ребенком/подростком, и возникает необходимость идти на компромисс
- Вместо измерения глюкозы крови 4-5 раз в день ребенок/подросток может согласиться измерять глюкозу крови 3-4 дня каждые две недели (чтобы получить гликемический профиль)
- Кроме этого, необходимо измерять глюкозу крови в следующих ситуациях:
- Перед, во время и после занятий спортом и перед сном после интенсивной физической нагрузки
- Во время сопутствующих заболеваний
- При подозрении на гипо- или гипергликемию
- После гипогликемии<
- После изменений дозы инсулина
СРЕДСТВА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Все дети должны быть обеспечены глюкометром и бесплатными полосками для измерения глюкозы крови. В настоящее время существует много различных видов глюкометров. Однако желательно рекомендовать пациентам глюкометры, с которыми знакома и работает диабетическая команда. Диабетическая команда должна быть ответственна за то, чтобы пациенты и их семьи были правильно обучены технике измерения глюкозы крови, правильному использованию тест-полосок, интерпретации измерений гликемии. Многие глюкометры обладают памятью, где хранится определенное количество последних измерений глюкозы крови. Однако, чтобы получить более полную картину колебаний глюкозы в течение дня, пациент должен записывать измерения в дневнике. Дата, время дня, доза инсулина, наличие интеркуррентных заболеваний, эпизоды гипогликемии и другие параметры, влияющие на показатели глюкозы крови, должны быть также указаны в дневнике. Пациент должен приходить на визит к врачу обязательно с дневником самоконтроля, который является основой для обсуждения текущего метаболического статуса и изменений в инсулинотерапии.
HbA1c
Гликированный гемоглобин (HbA1c) и домашний мониторинг гликемии являются важными средствами для долгосрочной оценки гликемического контроля. HbA1c - это фракция HbA1, уровень которой представляет результат взаимодействия глюкозы крови и гемоглобина и отражает гликемический контроль за последние 4-6 недель. Методы измерения и стандартные значения HbA1c сильно отличаются между лабораториями, в связи с чем каждая лаборатория должна установить свои собственные критерии HbA1c. HbA1c должен определяться у каждого пациента, и результаты должны быть доступными при каждом визите к врачу.
ТЕСТИРОВАНИЕ МОЧИ
Определение глюкозы в моче у детей и подростков является устаревшим методом оценки компенсации сахарного диабета. Положительные результаты указывают только на то, что глюкоза в крови превышает 10 ммоль/л (почечный порог для глюкозурии). Таким образом, метод не является точным и не дает никакой информации о гипогликемии. Определение кетоновых тел в моче (кетур-тест) является, однако, очень важным и обязательным при лихорадке или наличии постоянно высоких показателей глюкозы в крови (>15 ммоль/л).
ЦЕЛИ КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ
Результаты исследования по контролю диабета и его осложнений (DCCT) показали, что улучшение гликемического контроля при интенсивном управлении диабетом приводит к значительному уменьшению частоты микрососудистых осложнений со стороны глаз, почек, нервной системы у подростков и взрослых с сахарным диабетом I типа. Не существует такого показателя HbA1c, который бы гарантировал отсутствие риска осложнений сахарного диабета, однако, было показано, что любое улучшение показателей HbA1c приводит к снижению риска осложнений. Группа подростков, участвовавших в исследовании DCCT, имела значительно более высокие цифры HbA1c и больше тяжелых эпизодов гипогликемии, чем группа взрослых пациентов. Другими словами, строгий гликемический контроль сложнее достигается у детей и подростков и сопровождается увеличением частоты и тяжести гипогликемий. Необходимо помнить об этом при определении целей компенсации сахарного диабета в этой группе пациентов. Дополнительные факторы, такие как нечувствительность к гипогликемии, лабильное течения диабета, сопутствующие заболевания, психосоциальные проблемы, также необходимо принимать во внимание.
Критерии хорошей компенсации сахарного диабета у детей и подростков:
- Нормальный рост и развитие
- Цифры HbA1c между 7-9% (для маленьких детей - показатели ближе к верхним значениям)
- Низкая частота эпизодов тяжелых гипогликемий или диабетического кетоацитоза (менее 10-20/100 пациенто/лет)
Для достижения этих целей необходимы частые ежедневные измерения глюкозы крови. Рекомендуемые показатели глюкозы крови:
- Постпрандиальный (2 часа после еды) уровень глюкозы крови должен быть ниже 10-12 ммоль/л (более высокие цифры - для маленьких детей)
- Уровень глюкозы крови перед едой должен быть в пределах 4-8 ммоль/л (более высокие цифры - для маленьких детей)
Из-за более выраженных колебаний в режиме питания, физических нагрузок, сопутствующих инфекционных заболеваний, высокой чувствительности к инсулину, очень маленькие дети (0-5 лет) более подвержены тяжелым эпизодам гипогликемии, чем дети старшего возраста. Также показано, что тяжелые гипогликемии в раннем детстве оказывают выраженное повреждающее действие на развивающийся головной мозг. Поэтому цели гликемического контроля для детей дошкольного возраста должны быть менее жесткими, чем для более старших детей.
В связи с физиологическими и психологическими особенностями подростки характеризуются плохим соблюдением правил терапии, соответственно плохим метаболическим контролем. Цели гликемического контроля в пубертате должны быть индивидуализированы и реалистичны. Таким образом, важно определить реалистичные цели лечения, с которыми подросток захочет согласиться.