Преждевременное половое развитие — это появление некоторых или всех вторичных половых признаков (а в некоторых случаях — и наступление половой зрелости) у девочек младше 8 лет или у мальчиков младше 9 лет. При истинном преждевременном половом развитии формирование вторичных половых признаков изосексуальное (соответствующее генетическому и гонадному полу ребенка) и завершенное; обусловлено активацией гипоталамуса и гиперсекрецией гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие вызвано другими причинами, обычно остается незавершенным и может быть как изо-, так и гетеросексуальным.
XII. Эпидемиология. Преждевременное половое развитие у девочек наблюдается гораздо чаще, чем у мальчиков. Основные причины преждевременного полового развития:
А. У девочек
1. Идиопатическое преждевременное половое развитие (80—90%).
2. Заболевания яичников (5%).
3. Заболевания ЦНС; преимущественно опухоли головного мозга (3—5%).
Б. У мальчиков
1. Заболевания ЦНС; преимущественно опухоли головного мозга (40—50%).
2. Заболевания надпочечников (25%).
3. Идиопатическое преждевременное половое развитие (10—20%).
4. Заболевания яичек (8—10%).
Таким образом, преждевременное половое развитие, обусловленное опухолями головного мозга, встречается у мальчиков намного чаще, чем у девочек. Из этого не следует, однако, что опухоли мозга встречаются у девочек реже, чем у мальчиков.
Классификация и этиология преждевременного полового развития
А. Истинное преждевременное половое развитие (полное, изосексуальное; обусловлено преждевременной активацией импульсной секреции гонадолиберина или гиперфункцией гонадотропных клеток аденогипофиза).
1. Идиопатическое преждевременное половое развитие.
2. Заболевания ЦНС
а. Опухоли
1) Краниофарингиома.
2) Глиома.
3) Астроцитома.
4) Пинеалома (в том числе эктопическая).
5) Нейрональная гамартома гипоталамуса.
б. Гидроцефалия.
в. Пороки развития.
г. Черепно-мозговая травма.
д. Постинфекционное преждевременное половое развитие.
3. Синдромы
а. Туберозный склероз.
б. Рассела—Сильвера (другие компоненты синдрома: внутриутробная задержка развития, задержка роста, маленькая треугольная голова, гипогликемия, повышенный уровень ЛГ и ФСГ).
в. Мак-Кьюна—Олбрайта (обычно при этом синдроме наблюдается ложное преждевременное половое развитие; см. гл. 8, п. XIII.Б.3.а).
г. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена).
д. Первичный гипотиреоз (см. гл. 8, п. XIII.Б.3.б).
Б. Ложное преждевременное половое развитие (не зависит от секреции гонадолиберина и не связано с первичными нарушениями секреции гонадотропных гормонов)
1. Девочки
а. Заболевания яичников
1) Гранулезоклеточная опухоль: костный возраст опережает паспортный; высокий уровень эстрогенов, низкое содержание ФСГ и ЛГ; в 30% случаев опухоль злокачественная, обычно пальпируется; наблюдаются маточные кровотечения, хотя лобковое оволосение отсутствует и молочные железы не развиваются.
2) Лютеома: высокий уровень эстрогенов и прогестерона; высокое содержание прегнандиола в моче.
3) Фолликулярная киста яичника: самое частое эстрогенсекретирующее новообразование у девочек; объемное образование или боли в животе; рекуррентные признаки преждевременного полового развития; нециклические менструации; нередко встречается у девочек, родившихся недоношенными.
б. Феминизирующие (эстрогенсекретирующие) опухоли надпочечников.
в. Гиперплазия сетчатой зоны коры надпочечников (очень редко).
2. Мальчики (заболевания надпочечников или яичек)
а. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (например, недостаточность 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы).
б. Вирилизирующие опухоли надпочечников.
в. Лейдигома.
г. Наследственный тестостероновый токсикоз — не зависящее от гонадотропных гормонов преждевременное созревание клеток Лейдига, клеток Сертоли и сперматогенных клеток. Лечение: медроксипрогестерона ацетат, кетоконазол, спиронолактон (или флутамид, нилутамид) в сочетании с тестолактоном.
3. Девочки и мальчики
а. Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта: характерная триада признаков — светло-коричневая пятнистая пигментация кожи, напоминающая географическую карту; полиоссальная фиброзная остеодисплазия; ложное преждевременное половое развитие (не зависящее от гонадолиберина и гонадотропных гормонов). Синдром вызван генетическим дефектом белка Gsальфа, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ в гонадах с аденилатциклазой. Мутантный белок постоянно активирует аденилатциклазу в отсутствие гонадотропных гормонов. Чаще встречается у девочек; у мальчиков изменения в яичках и гормональные нарушения, как при наследственном тестостероновом токсикозе. У некоторых девочек повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие. Лечение: тестолактон или медроксипрогестерона ацетат.
б. Первичный гипотиреоз: повышение уровня тиролиберина стимулирует секрецию пролактина и ФСГ. Преждевременное половое развитие проявляется увеличением молочных желез и галактореей.
в. Синдром Пейтца—Егерса (наследственный полипоз ЖКТ): светло-коричневая пятнистая пигментация кожи и слизистых и полипоз ЖКТ. В редких случаях выявляются опухоли из клеток половых шнуров (гранулезоклеточная опухоль, лейдигома) и другие опухоли яичников или яичек. Необходимо регулярно проводить УЗИ малого таза и половых желез.
г. Ятрогенное.
В. Варианты истинного преждевременного полового развития
1. Преждевременное телархе.
2. Преждевременное адренархе.
3. Преждевременное изолированное менархе.
4. Пубертатная гинекомастия.
Г. Гетеросексуальное преждевременное половое развитие
1. Феминизация у мальчиков.
а. Опухоли надпочечников или врожденная гиперплазия коры надпочечников.
б. Опухоли яичек.
в. Ятрогенное.
2. Вирилизация у девочек: врожденная гиперплазия коры надпочечников (недостаточность 21-гидроксилазы, 11бета-гидроксилазы, 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы).
XIV. Лабораторные и инструментальные исследования
А. Девочки (см. также гл. 20)
1. ЛГ, ФСГ.
2. Эстрогены, прогестерон.
3. T4, ТТГ.
4. Рентгенография скелета и черепа.
5. КТ или МРТ головы.
6. Андрогены — при гетеросексуальном преждевременном половом развитии.
Б. Мальчики
1. ЛГ, ФСГ.
2. Тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат, андростендион.
3. 17-гидроксипрогестерон.
4. Рентгенография скелета и черепа.
5. КТ или МРТ головы.
6. Эстрогены — при гетеросексуальном преждевременном половом развитии.