При этом заболевании, называемом также АДГ-резистентным несахарным диабетом, почки не способны концентрировать мочу даже при лечении высокими дозами препаратов АДГ.
А. Патогенез. Нефрогенный несахарный диабет обусловлен дефектом рецепторов АДГ типа V2 на клетках дистальных отделов нефрона, в частности — неспособностью рецепторов активировать аденилатциклазу. Об этом свидетельствует отсутствие прироста уровня цАМФ в моче после в/в введения АДГ (аргипрессина).
Б. Генетика. Заболевание наследуется рецессивно, сцепленно с X-хромосомой, поэтому у мальчиков с генетическим дефектом всегда проявляется тяжелая форма болезни. У гетерозиготных девочек заболевание не проявляется или проявляется в легкой форме.
В. Клиническая картина. Симптомы появляются в первые 3 нед жизни.
1. Ребенок не прибавляет в весе, постоянно плачет, возбужден, раздражителен.
2. Запор.
3. Перемежающаяся лихорадка.
4. Дегидратация на фоне гиперосмоляльности плазмы.
5. У детей младшего возраста — расширение мочевого пузыря и мочеточников.
6. Для детей старшего возраста характерны задержка роста и психического развития, плохая успеваемость в школе.
7. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить синдром гиперосмолярности и избежать задержки психического и физического развития. Если лечение неэффективно, появляются признаки нарушений ЦНС.
Г. Диагностика
1. Гипернатриемия; гиперосмоляльность плазмы.
2. Нет прибавки в весе.
3. Функция почек не нарушена.
4. Отсутствие реакции на АДГ на заключительном этапе 7-часовой пробы с лишением жидкости. Проба с гипертоническим раствором NaCl противопоказана из-за опасности тяжелой гипернатриемии.
5. Концентрация АДГ в плазме повышена.
6. Нет прироста концентрации цАМФ в моче после введения АДГ.
7. Для выявления носительства дефектного гена у матери определяют осмоляльность мочи после 12-часового лишения жидкости.
Д. Лечение. Цель — снижение диуреза, предотвращение дегидратации и синдрома гиперосмолярности.
1. Частые кормления.
2. Естественное вскармливание следует предпочесть искусственному, так как грудное молоко создает меньшую осмотическую нагрузку.
3. Уменьшают содержание осмотически активных веществ — белков и поваренной соли — в рационе.
4. Для усиления экскреции натрия назначают диуретики (тиазидные, фуросемид, этакриновую кислоту, спиронолактон).
а. Хлортиазид, 30 мг/кг/сут (или 1 г/м2/сут) внутрь в 3 приема.
б. Гидрохлортиазид, 3 мг/кг/сут (или 0,1 г/м2/сут) внутрь в 3 приема.
в. Хороший способ лечения врожденного нефрогенного несахарного диабета — комбинация гидрохлортиазида (2 мг/кг/сут внутрь) с калийсберегающим диуретиком амилоридом (20 мг/1,73 м2/сут внутрь). Этот способ позволяет обойтись без добавления калия к пище и почти не вызывает отдаленных побочных реакций. Антидиуретическое действие обоих препаратов, по-видимому, суммируется
Синдром гиперсекреции АДГ (см. также гл. 7)
Синдром гиперсекреции АДГ характеризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью плазмы и выведением концентрированной мочи (осмоляльность мочи > 300 мосмоль/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ (не зависящей от осмотических и неосмотических стимулов) или усилением действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона.
XIX. Этиология
А. Самые частые причины у детей — заболевания легких (пневмония, туберкулез) и головного мозга (инфекции, кровоизлияния, черепно-мозговая травма).
Б. Опухоли (у детей бывают причиной синдрома гораздо реже, чем у взрослых).
В. У новорожденных — ИВЛ с положительным давлением.
Г. Иногда — применение винкристина и циклофосфамида для лечения лейкозов.
Д. Хлорпропамид, некоторые анальгетики, барбитураты.
Е. Болезни сердца, тяжелый гипотиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность.
XX. Клиническая картина: слабость, сонливость, оглушенность.
XXI. Лабораторная диагностика
А. Гипонатриемия.
Б. Гипоосмоляльность плазмы.
В. Осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы.
Г. Нормальная функция почек и коры надпочечников.
Д. Потеря натрия с мочой даже на фоне гипонатриемии; концентрация натрия в моче обычно > 20 мэкв/л.
Е. Иногда — повышенный уровень АДГ в плазме.
Ж. Гипоурикемия.
XXII. Лечение
А. Ограничивают потребление жидкости.
Б. Если улучшения нет, медленно вводят 3% NaCl (5 мл/кг) в/в в сочетании с фуросемидом (см. гл. 7, п. XVI.А).
В. Устраняют причину: отменяют лекарственные средства, вызвавшие заболевание; при инфекциях назначают антимикробные препараты.
Г. Назначать демеклоциклин и литий детям не рекомендуется.
Синдром гиперосмолярности
Этот синдром встречается у больных несахарным диабетом. Он обусловлен дисфункцией осморецепторной системы регуляции секреции АДГ (см. гл. 7, п. III.Б). Ведущие нарушения при этом синдроме — гипернатриемия и гиперосмоляльность плазмы.
XXIII. Клиническая картина. Нарушение механизма жажды у больных несахарным диабетом приводит к тому, что потребление жидкости на фоне полиурии не увеличивается. Поэтому возможно развитие тяжелой дегидратации и гиперосмолярной комы.
XXIV. Лечение
А. Нормализация ОЦК (инфузия жидкости).
Б. Хлорпропамид.