Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии
А. Общие сведения. Это редкая семейная форма гиперальдостеронизма с аутосомно-доминантным наследованием. Причина заболевания — дупликация гена 11бета-гидроксилазы. Этот фермент катализирует превращение 11-дезоксикортикостерона в кортикостерон и 11-дезоксикортизола в кортизол. Активность промотора гена 11бета-гидроксилазы регулируется АКТГ. При дупликации одна из копий промотора сливается с геном 18-гидроксилазы, катализирующей превращение кортикостерона в альдостерон. В результате ген 18-гидроксилазы подпадает под контроль АКТГ и выходит из-под контроля ренин-ангиотензиновой системы. Альдостерон начинает синтезироваться в сетчатой зоне коры надпочечников. Как правило, наблюдается двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.
Б. Патогенез. Уровень альдостерона нормальный или повышен умеренно, но продукция других минералокортикоидов — кортикостерона и 18-гидроксикортикостерона резко усилена. Поэтому артериальная гипертония может сопровождаться гипокалиемией и алкалозом на фоне снижения АРП. Характер артериальной гипертонии, содержание электролитов в сыворотке и результаты проб с пищевой нагрузкой NaCl или с изотоническим раствором NaCl такие же, как при альдостероме. В то же время секреция альдостерона в пробе с АКТГ нарушена.
В. Диагностика
1. Длинная проба с дексаметазоном. Измеряют содержание альдостерона в суточной моче и кортизола в сыворотке или суточной моче до и после приема дексаметазона. Уже через 48 ч после приема 2 мг дексаметазона секреция альдостерона полностью подавляется, а секреция кортизола не изменяется.
2. Длинная проба с АКТГ. В норме введение тетракозактида в течение 3 сут приводит к постепенному снижению секреции альдостерона, а у больных гиперальдостеронизмом, поддающимся глюкокортикоидной терапии, уровни альдостерона в сыворотке и моче продолжают увеличиваться даже после введения тетракозактида на протяжении 5 сут.
Г. Лечение. У взрослых больных артериальная гипертония может сохраняться, несмотря на лечение глюкокортикоидами, и требовать дополнительного применения гипотензивных препаратов.
VII. Синдром мнимого избытка минералокортикоидов (недостаточность 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы)
А. Этиология. Эта редкая форма артериальной гипертонии с низкой АРП чаще всего выявляется в детском возрасте. Синдром обусловлен недостаточностью 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы. Этот микросомальный фермент локализуется рядом с рецепторами минералокортикоидов в клетках-мишенях и представлен двумя изоформами. Одна превращает кортизол в неактивный кортизон, другая превращает кортизон в кортизол. При синдроме мнимого избытка минералокортикоидов нарушена именно инактивация кортизола. Заболевание с равной частотой поражает мужчин и женщин и характеризуется высокой смертностью — до 19%. Наследование врожденной формы синдрома, по-видимому, аутосомно-рецессивное; в одном случае заболевание выявили у двух сибсов.
Б. Диагностика. Основной метод диагностики — определение отношения кортизон/кортизол в сыворотке или отношения тетрагидрокортизон (метаболит кортизона)/тетрагидрокортизол (метаболит кортизола) в моче. При синдроме мнимого избытка минералокортикоидов оба отношения сильно снижены. Другой диагностический прием — инфузия 11-[3H]кортизола с последующим определением 3H2O в моче. При синдроме мнимого избытка минералокортикоидов продукция 3H2O значительно ниже, чем в норме и при артериальной гипертонии, вызванной иными причинами.
В. Клиническая картина и биохимические признаки синдрома: тяжелая артериальная гипертония, гипокалиемия, гипонатриемия и низкий уровень всех кортикостероидов, в том числе альдостерона. Из-за недостаточности 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы исчезновение кортизола из сыворотки замедляется. Избыток кортизола тормозит секрецию АКТГ, поэтому признаки синдрома Кушинга у больных отсутствуют. Высокая смертность при синдроме мнимого избытка минералокортикоидов может быть результатом:
1. Злокачественной артериальной гипертонии.
2. Острой гипокалиемии.
В некоторых случаях наблюдали почечную недостаточность, обусловленную нефрокальцинозом.
Г. Лечение. Блокада рецепторов минералокортикоидов очень высокими дозами спиронолактона вначале позволяет добиться снижения АД и повышения концентрации калия в сыворотке. Эффект спиронолактона может быть усилен добавлением диуретиков. К сожалению, у многих больных терапевтический эффект спиронолактона и диуретиков постепенно исчезает (из-за снижения чувствительности рецепторов). Важную роль в лечении играет восполнение потерь калия.
Д. Молекулярно-биологические исследования. Считается, что из-за блокады превращения кортизола в кортизон концентрация кортизола вблизи от клеток-мишеней возрастает и связывание кортизола с рецепторами минералокортикоидов усиливается, в силу чего кортизол становится стимулятором минералокортикоидных рецепторов. Установлено, что в бесклеточных системах очищенные рецепторы минералокортикоидов обладают равным сродством к альдостерону и кортизолу. Известно, что карбеноксолон (натриевая соль глициризиновой кислоты-гемисукцината) и лакрица (действующий компонент — глициризиновая кислота) вызывают приобретенный синдром мнимого избытка минералокортикоидов за счет ингибирования 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы. Эти факты позволили предположить, что избирательность рецепторов минералокортикоидов к альдостерону in vivo определяется именно 11бета-гидроксистероиддегидрогеназой. Выдвинута гипотеза о существовании особого механизма избирательности рецепторов. Для подтверждения этой гипотезы в настоящее время проводятся клонирование и экспрессия генов 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы и рецепторов минералокортикоидов.