Климактерический период
1. Клиническая картина
а. Климактерический период — это естественный период прекращения детородной функции. Он начинается еще до менопаузы — собственно прекращения менструаций. Средний возраст наступления менопаузы у американок — 50 лет.
б. У женщин в постменопаузе могут наблюдаться вазомоторные нарушения, тревожность, подавленное настроение, раздражительность, остеопороз. Вследствие атрофии слизистой половых органов и мочевых путей возникают диспареуния (боль при половом акте), зуд вульвы, а также учащенное и болезненное мочеиспускание.
в. Течение климактерического периода зависит от скорости снижения продукции эстрогенов, а также от отношения самой женщины и ее окружения к процессу старения. 25—40% женщин в постменопаузе нуждаются в лечении.
2. Обследование
а. Если у женщины детородного возраста отсутствуют менструации и имеются другие проявления, описанные в гл. 21, п. I.Б.1, следует заподозрить менопаузу.
б. При первичной яичниковой недостаточности уровень эстрадиола в сыворотке 40 ед/л.
в. Преждевременная менопауза. Менопаузу считают преждевременной, если она наступает до 40 лет. Самая частая причина преждевременной менопаузы — первичная яичниковая недостаточность вследствие эпидемического паротита, аутоиммунного оофорита, химио- или лучевой терапии или двусторонней овариэктомии. В редких случаях преждевременная менопауза обусловлена мутациями генов на X-хромосоме или аутосомными мутациями. При преждевременной менопаузе строение яичников такое же, как в постменопаузе: они уменьшены, фолликулов мало или они отсутствуют.
г. Повышенный уровень ФСГ в сыворотке не исключает овуляции: описаны случаи наступления беременности после преходящего повышения уровня ФСГ.
3. Лечение эстрогенами
а. Показания: сильные приливы, выраженная атрофия слизистой половых органов и мочевых путей, остеопороз, психические нарушения.
б. Абсолютные противопоказания: эстрогензависимые опухоли, особенно рак молочной железы, острая и хроническая печеночная недостаточность, ТЭЛА.
в. Относительные противопоказания: артериальная гипертония, мигрень, эндометриоз, мастопатия, тромбофлебит, желчнокаменная болезнь, гиперлипопротеидемия.
г. Принципы лечения
1) В заместительной терапии эстрогенами нуждаются только те женщины, у которых климактерический период протекает с тяжелыми клиническими проявлениями (см. гл. 21, п. I.Б.3.а).
2) Риск побочных эффектов эстрогенов зависит от дозы и длительности применения, поэтому эти препараты назначают в минимальных дозах, а лечение продолжают не дольше 3 лет. Более длительное лечение показано только при остеопорозе.
3) За исключением случаев преждевременной менопаузы, лечение не должно приводить к возобновлению маточных кровотечений.
д. Схема лечения
1) Эстрогены принимают 21 день, затем делают перерыв на 7 дней. В последние 10 дней приема эстрогенов назначают медроксипрогестерона ацетат, 5—10 мг/сут.
2) Конъюгированные эстрогены назначают в дозе 0,3—1,25 мг/сут, этинилэстрадиол — в дозе 0,02—0,05 мг/сут.
3) Для профилактики гиперплазии эндометрия показаны прогестагены. Больным после экстирпации матки прогестагены можно не назначать.
е. Наблюдение
1) При кровянистых выделения из половых путей показано гистологическое исследование эндометрия.
2) Обследование проводят каждые 6—12 мес.
В. Недостаточность желтого тела
1. Этиология и патогенез
а. Недостаточность желтого тела (нарушение лютеиновой фазы менструального цикла) — это состояние, когда желтое тело образует прогестерон в количествах, недостаточных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и ее развития в эндометрии. К недостаточности желтого тела может привести любое нарушение роста и развития фолликула.
б. Основные причины: аберрации X-хромосомы, низкий уровень ФСГ в фолликулярной фазе менструального цикла (синдром поликистозных яичников), низкий базальный уровень и овуляторный пик ЛГ, дефекты рецепторов ЛГ на клетках желтого тела.
в. Другие причины: тяжелые хронические заболевания, в том числе печеночная, сердечная и почечная недостаточность, гиперпролактинемия (в последнем случае укорачивается лютеиновая фаза и снижается продукция прогестерона желтым телом).
2. Клиническая картина. Недостаточность желтого тела почти всегда проявляется привычным самопроизвольным абортом на ранних сроках беременности и нарушениями менструального цикла, реже — первичным бесплодием. Однако больные впервые обращаются к врачу с другими жалобами, вызванными заболеванием, лежащим в основе недостаточности желтого тела. Например, при гиперандрогении яичникового происхождения (при синдроме поликистозных яичников) больные жалуются на избыточное оволосение, при гиперпролактинемии — на галакторею.
3. Обследование
а. Диагноз подтверждается, если доказано снижение продукции прогестерона и сокращение срока существования желтого тела. Поэтому недостаточность желтого тела следует заподозрить при отклонении базальной температуры от нормы. Однако надо помнить, что базальная температура может быть нормальной и при низком уровне прогестерона.
б. Для подтверждения диагноза проводят биопсию эндометрия на 26-й день менструального цикла. При недостаточности желтого тела изменения эндометрия отстают от нормального цикла, отмечается асинхронность созревания стромы и желез эндометрия.
в. В норме в лютеиновой фазе цикла уровень прогестерона в сыворотке ³ 5 нг/мл. Если сумма концентраций прогестерона, определенных трижды в разные дни середины лютеиновой фазы, ³ 15 нг/мл, то недостаточность желтого тела исключена.
4. Лечение
а. Лечат основное заболевание. При гиперпролактинемии назначают бромокриптин (см. гл. 10). Для стимуляции роста фолликулов и индукции овуляции назначают кломифен или препараты ФСГ (например, урофоллитропин). Дозы кломифена (50 мг/сут внутрь с 5-го по 9-й день менструального цикла, в отсутствие овуляции до 100—150 мг/сут) и препаратов ФСГ подбирают индивидуально. При гиперандрогении, кроме случаев гормонсекретирующих опухолей надпочечников, применяют глюкокортикоиды в низких дозах, например дексаметазон, 0,25 мг/сут внутрь на ночь.
б. Назначают влагалищные или ректальные свечи с прогестероном, 25 мг 2 раза в сутки. Это позволяет создать физиологический уровень прогестерона в сыворотке и примерно на 3 дня удлиняет менструальный цикл.
в. Синтетические прогестагены, в отличие от прогестерона, противопоказаны, потому что обладают тератогенным действием.
Г. Синдром резистентных яичников
1. Этиология и патогенез. Яичниковая недостаточность при этом редком синдроме обусловлена нечувствительностью рецепторов на клетках яичников к гонадотропным гормонам. Предполагаемые причины: генетические дефекты рецепторов ЛГ и ФСГ либо появление аутоантител, блокирующих рецепторы.
2. Клиническая картина. Первичная или вторичная аменорея, первичное бесплодие, нормальное развитие внутренних и наружных половых органов. Яичники обычно уменьшены, в них обнаруживается множество примордиальных фолликулов. Уровень ФСГ в сыворотке повышен; уровни эстрогенов в сыворотке снижены незначительно. Часть эстрогенов синтезируется в яичниках, часть образуется из андрогенов в периферических тканях.
3. Диагноз подтверждается, если в биоптате яичников выявляются только примордиальные фолликулы.
4. Лечение. Если больная хочет иметь детей, применяют средства, стимулирующие овуляцию. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, назначают эстрогены и прогестагены.