Остеопороз
А. Классификация
1. Первичный остеопороз
а. Постклимактерический остеопороз (остеопороз типа I) наблюдается у женщин в возрасте 50—75 лет. Основные осложнения: переломы тел позвонков, костей предплечья и запястья.
б. Старческий остеопороз (остеопороз типа II) поражает женщин и мужчин старше 70 лет. Основные осложнения: переломы шейки бедренной кости, проксимальных отделов плечевой и большеберцовой кости, костей таза.
в. Идиопатический остеопороз поражает детей, подростков и взрослых мужчин и женщин; патогенез неизвестен. Выделяют взрослую и юношескую формы.
2. Вторичный остеопороз
а. Чаще всего он вызван эндокринными нарушениями: эндогенным и экзогенным синдромом Кушинга, тиреотоксикозом, гиперпаратиреозом, гипогонадизмом.
б. Остеопорозом сопровождаются остеомаляция, фиброзно-кистозный остит, синдром нарушенного всасывания, цинга, гипокальциемия, обездвиженность, длительное лечение гепарином, системный мастоцитоз, гипофосфатазия.
в. Остеопороз может быть проявлением наследственных болезней соединительной ткани — несовершенного остеогенеза, гомоцистинурии вследствие дефекта цистатионинсинтетазы, синдрома Элерса—Данло, синдрома Марфана.
г. Другие состояния, для которых характерен остеопороз: ревматоидный артрит, недостаточное питание, алкоголизм, эпилепсия, первичный билиарный цирроз, ХОЗЛ, синдром Менкеса.
Б. Постклимактерический остеопороз. Это самая распространенная форма первичного остеопороза.
1. Патогенез
а. Масса костной ткани у всех людей после 30 лет постепенно уменьшается. У женщин костная масса исходно значительно ниже, чем у мужчин; у негров — несколько больше, чем у белых и азиатов. Скорость потери костной массы после 30 лет у женщин выше, чем у мужчин. Кроме того, в первые 5 лет после наступления менопаузы потеря костной массы сильно ускоряется. Остеопороз у женщин в постменопаузе (50—75 лет) встречается в 8—10 раз чаще, чем у мужчин того же возраста.
б. Существует генетическая предрасположенность к остеопорозу. У женщин среднего возраста риск значительно повышен, если в семейном анамнезе есть случаи остеопороза. Заболеваемость остеопорозом наиболее высока среди европейских женщин, особенно у уроженок скандинавских стран.
в. Снижение физической активности с возрастом или вследствие сопутствующих болезней, таких, как ревматоидный артрит, подавляет образование и ускоряет резорбцию костной ткани.
г. Алкоголизм и курение приводят к уменьшению костной массы.
д. Важный фактор риска остеопороза — недостаточное поступление кальция с пищей.
2. Диагностика. Исключают заболевания, вызывающие вторичный остеопороз: остеомаляцию, эндогенный или экзогенный синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, миеломную болезнь. Надо помнить, что у 30% больных миеломной болезнью наблюдается генерализованная остеопения.
3. Профилактика. Остеопороз с трудом поддается лечению, поэтому на первый план выходят профилактические мероприятия.
а. Диета. Все женщины в пременопаузе должны потреблять не менее 800 мг кальция в сутки. В постменопаузе суточное потребление кальция должно быть не менее 1200 мг, так как его всасывание в кишечнике в этот период ухудшается. Лучше всего добавлять в пищу кальция карбонат дробными дозами. Пожилым женщинам с ахлоргидрией назначают кальция цитрат, который лучше всасывается. Перед назначением препаратов кальция надо исключить гиперкальциурию. Для этого измеряют суточную экскрецию кальция.
б. Физическая нагрузка. Для стимуляции образования костной ткани рекомендуют регулярные прогулки и легкие упражнения с гантелями. Минимальная нагрузка — ежедневная прогулка быстрым шагом в течение получаса.
в. Профилактика в группе высокого риска. Женщинам с наследственной предрасположенностью к остеопорозу в климактерическом периоде рекомендуется заместительная терапия эстрогенами (если нет противопоказаний). Такое лечение продолжают несколько лет, затем эстрогены постепенно отменяют. После отмены эстрогенов потеря костной массы вновь ускоряется, но риск переломов уменьшается. Показано, что профилактическое лечение эстрогенами в течение 5—10 лет снижает частоту переломов позвоночника и бедренных костей на 75—90%. Кроме того, значительно снижается заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Для профилактического лечения остеопороза назначают конъюгированные эстрогены внутрь в дозе 0,625 мг/сут либо этинилэстрадиол в дозе 0,035—0,05 мг/сут (обычно в составе комбинированных пероральных контрацептивов). Нерожавшим показано профилактическое лечение небольшими дозами эстрогенов и прогестагенов (непрерывное или по циклической схеме). Во время лечения регулярно измеряют АД и проводят цитологические исследования шейки матки.
г. При преждевременной менопаузе, вызванной хирургическим вмешательством, облучением или химиотерапией, назначают поддерживающую терапию эстрогенами в тех же дозах.
д. При противопоказаниях к эстрогенам применяют дифосфонаты или кальцитонин. Этидронат натрия назначают по циклической схеме: 400 мг 1 раз в сутки внутрь натощак, в течение 2 нед через 3 мес. Это лечение значительно увеличивает костную массу, замедляет ее потерю и снижает риск переломов. Внимание: непрерывное лечение этидронатом натрия недопустимо, поскольку этот препарат нарушает минерализацию костной ткани. Кальцитонин назначают в дозе 50—100 ед/сут 3 раза в неделю, обычно в виде аэрозоля для интраназального введения.
4. Лечение подтвержденного остеопороза. Основные назначения — физическая нагрузка, достаточное потребление кальция, эстрогены, дифосфонаты или кальцитонин. Постоянное лечение эстрогенами и прогестагенами позволяет добиться увеличения костной массы даже у пожилых больных. При компрессионных переломах позвонков назначают небольшие дозы спазмолитиков и анальгетиков и ношение легкого поясничного корсета; полезны также упражнения, укрепляющие поясничные мышцы и мышцы передней брюшной стенки. Если у пожилых больных имеются признаки дефицита витамина D (низкий уровень 25(OH)D3 в сыворотке, сниженная экскреция кальция), назначают эргокальциферол, 400—800 ед/сут в виде поливитаминов (1—2 таблетки в сутки).
В. Стероидный остеопороз. Эта форма вторичного остеопороза вызвана избытком эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов.
1. Патогенез. Известно два механизма развития остеопороза при избытке глюкокортикоидов:
а. Глюкокортикоиды непосредственно подавляют активность остеобластов. Этот механизм играет основную роль.
б. Глюкокортикоиды угнетают всасывание кальция в кишечнике. Гипокальциемия усиливает секрецию ПТГ, который стимулирует остеокласты.
2. Экзогенный синдром Кушинга, вызванный длительным приемом глюкокортикоидов, — самая частая причина вторичного остеопороза. Тяжесть заболевания прямо пропорциональна общей дозе глюкокортикоидов и длительности лечения. Кроме того, развитию остеопороза способствует недостаточная физическая активность больных.
а. Диагностика. Собирают анамнез (сведения о приеме глюкокортикоидов) и исключают другие причины остеопороза.
б. Лечение
1) Дозу глюкокортикоидов снижают до минимально возможной. Прием глюкокортикоидов через день не дает существенного улучшения. При воспалительных заболеваниях вместо глюкокортикоидов применяют НПВС и другие препараты. Назначают препараты кальция и рекомендуют физические нагрузки.
2) У большинства больных на фоне приема глюкокортикоидов возникает гиперкальциурия, обусловленная подавлением активности остеобластов и выведением неусвоенного кальция с мочой. Гиперкальциурия сохраняется на протяжении 6—24 мес. В это время нельзя применять препараты витамина D и кальций. Чтобы устранить гиперкальциурию, назначают гидрохлортиазид внутрь, 50 мг/сут в 2 приема. Во время лечения гидрохлортиазидом необходимо возмещать потери калия. Каждые 8 нед измеряют суточную экскрецию кальция.
3) Когда экскреция кальция нормализуется, для усиления всасывания кальция назначают эргокальциферол внутрь, по 50 000 ед 2 раза в неделю, либо кальцифедиол внутрь, по 50 мкг 4 раза в неделю. Параллельно назначают кальций внутрь в дозе 800 мг/сут. Концентрацию кальция в сыворотке и суточной моче определяют каждые 8 нед. Предполагают, что резорбцию костной ткани можно затормозить с помощью кальцитонина или дифосфонатов, однако эффективность этого лечения пока не доказана. Женщинам в постменопаузе, леченным кортикостероидами, показана заместительная терапия эстрогенами. У мужчин, длительно получающих кортикостероиды, снижается уровень тестостерона в сыворотке из-за угнетения надпочечников. В таких случаях для сохранения костной и мышечной массы назначают тестостерона энантат, 50—200 мг в/м каждые 3 нед.
3. Эндогенный синдром Кушинга
а. Гипофизарный синдром Кушинга (АКТГ-секретирующая аденома гипофиза) почти всегда сопровождается тяжелым остеопорозом. Хирургическое или медикаментозное лечение аденомы приводит к нормализации уровня глюкокортикоидов. После этого у некоторых больных происходит частичная реминерализация костной ткани. Остаточный остеопороз лечат как указано выше, в гл. 25, п. VI.Б.4.
б. Эктопический синдром Кушинга чаще всего бывает вызван АКТГ-секретирующими АПУДомами — мелкоклеточным раком легкого, карциноидами ЖКТ или бронхов, медуллярным раком щитовидной железы. Быстро растущие опухоли, в том числе мелкоклеточный рак легкого, редко сопровождаются остеопорозом, поскольку он не успевает развиться. Напротив, медленно растущие опухоли (например, медуллярный рак щитовидной железы) могут вызвать выраженный остеопороз. Удаление опухоли или подавление секреции глюкокортикоидов аминоглутетимидом, метирапоном или митотаном замедляют развитие остеопороза.
Г. Остеопороз при гипогонадизме
1. Этиология и патогенез. Врожденная или приобретенная гипофункция половых желез неизбежно приводит к остеопорозу. Патогенез его не вполне понятен, хотя известно, что андрогены оказывают анаболическое действие на костную ткань у мужчин, а эстрогены замедляют резорбцию кости у женщин детородного возраста.
а. У мужчин остеопороз обычно наблюдается при первичном гипогонадизме (синдроме Клайнфельтера, анорхии), но может быть обусловлен и вторичным гипогонадизмом (синдромом Кальмана, приобретенными заболеваниями и травмами гипоталамо-гипофизарной области). Предполагают, что возрастное угнетение гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы играет роль в развитии старческого остеопороза.
б. У женщин остеопороз нередко развивается при преждевременной менопаузе, вызванной облучением, хирургическим вмешательством или химиотерапией.
2. Диагностика включает лабораторные исследования функции половых желез, рентгенологическое и другие инструментальные исследования костей.
3. Лечение. У всех больных первичным или вторичным гипогонадизмом повышен риск остеопороза, поэтому им показаны периодические обследования, включающие рентгенографию и денситометрию костей. Сразу после выявления остеопороза начинают заместительную гормональную терапию. Женщинам назначают конъюгированные эстрогены внутрь, 0,625 мг/сут. Оптимальные дозы андрогенов для лечения остеопороза у мужчин с гипогонадизмом не установлены. Считается, что достаточно одной в/м инъекции 200 мг тестостерона пролонгированного действия ежемесячно. Заместительную гормональную терапию проводят пожизненно. Если масса костной ткани не увеличивается после нескольких лет заместительной терапии, пробуют лечить остеопороз другими способами.
Д. Остеопороз, вызванный избытком тиреоидных гормонов
1. Патогенез. Тиреоидные гормоны активируют главным образом остеокласты, а не остеобласты, поэтому при тиреотоксикозе усиливается резорбция кости. Потеря костной массы особенно выражена у молодых из-за более активного метаболизма костной ткани. У таких больных наблюдаются гиперкальциурия и даже легкая гиперкальциемия. Эти нарушения усиливаются при уменьшении физических нагрузок, приводящем к снижению активности остеобластов (например, при постельном режиме). Выраженный остеопороз может возникнуть и у больных с гипотиреозом даже при незначительной передозировке тиреоидных гормонов. Поэтому их дозы подбирают так, чтобы поддерживать уровень ТТГ в середине диапазона нормальных значений.
2. Диагностика и лечение. Диагноз тиреотоксикоза устанавливают по клинической картине и данным лабораторных исследований. Поскольку тиреотоксикоз обычно проявляется быстро и его лечение начинают своевременно, тяжелый остеопороз не успевает развиться. После излечения тиреотоксикоза остеопороз проходит. Молодым больным показаны умеренные физические нагрузки. Остаточную остеопению у пожилых лечат как указано в гл. 25, п. VI.Б.4.
Е. Остеопороз при сахарном диабете
1. Патогенез. Остеопороз характерен для инсулинозависимого сахарного диабета и редко встречается у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Потеря костной массы обусловлена следующими факторами:
а. Снижением активности остеобластов из-за дефицита инсулина и ИФР.
б. Метаболическим ацидозом (при декомпенсированном сахарном диабете).
в. Сниженной физической активностью.
г. Усилением секреции глюкокортикоидов в ответ на гипогликемию при передозировке инсулина.
д. Вероятно, подавлением синтеза 1,25(OH)2D3 в почках.
2. Лечение. Необходимы точный подбор режима инсулинотерапии и самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови. Показаны умеренные физические нагрузки. Медикаментозное лечение: эргокальциферол, 400—800 ЕД/сут внутрь; кальций, 800 мг/сут внутрь.
Ж. Гипокинетический остеопороз. Эта форма вторичного остеопороза наблюдается при длительной обездвиженности.
1. Патогенез. В отсутствие физических нагрузок и длительной обездвиженности активность остеобластов снижается, а активность остеокластов не изменяется. В результате резорбция костной ткани преобладает над ее образованием. Гипокинетический остеопороз развивается быстрее у молодых больных, длительно прикованных к постели, а также у больных с усиленным метаболизмом костной ткани (например, при гиперпаратиреозе, болезни Педжета). У таких больных полная обездвиженность может вызвать гиперкальциурию и гиперкальциемию.
2. Лечение. Для устранения гиперкальциурии назначают обильное питье. При тяжелой гиперкальциемии показан кальцитонин в виде аэрозоля для интраназального введения, по 50—200 ед каждые 12—24 ч. Через 2—4 нед эффективность кальцитонина снижается. При неэффективности кальцитонина и гиперкальциемическом кризе назначают пликамицин в/в, по 15 мкг/кг через 2—4 сут. Пликамицин позволяет длительно поддерживать нормокальциемию, но он токсичен для костного мозга и печени. Препараты кальция, фосфора и витамина D противопоказаны, поскольку они усиливают гиперкальциемию и гиперкальциурию. Пассивные физические упражнения, массаж и компрессия конечностей малоэффективны. Больной должен как можно быстрее начать самостоятельно двигаться.
З. Несовершенный остеогенез типов I и IV. Эти редкие наследственные заболевания возникают обычно в молодом возрасте и сопровождаются тяжелым остеопорозом.
1. Патогенез. Остеопороз обусловлен генетическим дефектом синтеза коллагена типа I. Значительно уменьшаются диаметр диафизов длинных костей и их прочность. Заболевание может не проявляться до 30—40 лет.
2. Диагностика. Прежде всего следует исключить другие причины остеопороза. Важный анамнестический признак несовершенного остеогенеза — многократные переломы длинных костей в детстве. Характерный внешний признак — голубые (из-за истончения) склеры. При рентгенографии обнаруживают гантелеобразные деформации длинных костей, особенно пястных и плюсневых. Гантелеобразная деформация обусловлена уменьшением диаметра диафизов. В биоптатах кости увеличено число остеоцитов.
3. Лечение. Специфическое лечение несовершенного остеогенеза не разработано. Применяют обычные методы лечения остеопороза, но они малоэффективны.