Болезни щитовидной железы новорожденных. Программы профилактики гипотиреоза
Гипотиреоз
Тиреоидные гормоны абсолютно необходимы для развития ЦНС во внутриутробном периоде и в первые три года жизни. Дефицит тиреоидных гормонов у плода, новорожденного или ребенка младшего возраста вызывает задержку психического развития и неврологические нарушения. Пренатальная диагностика гипотиреоза затруднена рядом факторов: 1) врожденный гипотиреоз чаще всего бывает не наследственным, а спорадическим заболеванием; 2) надежные генетические маркеры предрасположенности к гипотиреозу пока не выявлены; 3) среди беременных, не страдающих гипотиреозом, невозможно выделить группу высокого риска (т. е. женщин, у которых с высокой вероятностью может родиться ребенок с гипотиреозом); 4) в большинстве случаев установить пренатальный диагноз гипотиреоза у плода не удается, поскольку нельзя получить кровь для определения T4 или ТТГ (чрескожный кордоцентез считается опасным вмешательством). У новорожденных гипотиреоз зачастую остается нераспознанным, так как его клинические проявления в неонатальном периоде малозаметны или вообще отсутствуют. В то же время гипотиреоз легко поддается лечению (намного легче, чем многие другие врожденные болезни). Все эти обстоятельства послужили основанием для разработки программ массового обследования новорожденных с целью выявления и профилактики гипотиреоза. Такие обследования стали возможными, когда появились высокочувствительные методы оценки функции щитовидной железы (РИА и ИФА). Эти методы позволяют диагностировать гипотиреоз и начинать лечение уже в первые недели жизни ребенка, до появления клинических симптомов болезни. По данным массовых обследований, частота гипотиреоза у новорожденных составляет 1:4000, что в 2—3 раза превышает частоту фенилкетонурии — второго по распространенности врожденного заболевания.
Физиология щитовидной железы плода
А. Развитие щитовидной железы в эмбриогенезе. Зачаток щитовидной железы возникает на 3—4-й неделе беременности как выпячивание вентральной стенки глотки между I и II парами жаберных карманов у основания языка. Из этого выпячивания формируется щитовидно-язычный проток, который затем превращается в эпителиальный тяж, растущий вниз вдоль передней кишки. К 8-й неделе дистальный конец тяжа раздваивается (на уровне III—IV пар жаберных карманов); из него впоследствии формируются правая и левая доли щитовидной железы, располагающиеся спереди и по бокам трахеи, поверх щитовидного и перстневидного хрящей гортани. Проксимальный конец эпителиального тяжа в норме атрофируется, и от него остается только перешеек, связывающий обе доли железы. Щитовидная железа начинает функционировать на 8-й неделе беременности, о чем свидетельствует появление тиреоглобулина в сыворотке плода. На 10-й неделе щитовидная железа приобретает способность захватывать йод. К 12-й неделе начинается секреция тиреоидных гормонов и запасание коллоида в фолликулах. Начиная с 12-й недели концентрации ТТГ, тироксинсвязывающего глобулина, общего и свободного T4, общего и свободного T3 в сыворотке плода постепенно увеличиваются и к 36-й неделе достигают уровней, характерных для взрослых.
Б. Тиреоидные гормоны у матери и плода
1. Тиреоидные гормоны матери проходят в кровь плода через плаценту. До 50% T4 в сыворотке новорожденного может быть представлено материнским T4. Таким образом, материнские тиреоидные гормоны участвуют в регуляции развития плода еще до созревания его собственной гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Более того, материнские гормоны защищают плод от гипотиреоза вплоть до родов (но не обеспечивают нормальную концентрацию T4 в крови плода). Существует и другой механизм внутриутробной защиты от гипотиреоза — ускорение превращения T4 в T3 за счет повышенной активности 5'-дейодиназы в головном мозге плода.
2. Гипотиреоз у женщин часто приводит к ановуляторным циклам и к бесплодию. Поэтому частота гипотиреоза у беременных — всего 0,3%. Беременность у женщин с гипотиреозом почти в 50% случаев заканчивается самопроизвольным абортом. Аборт можно предотвратить заместительной терапией левотироксином. Если гипотиреоз во время беременности не лечат, у ребенка может наблюдаться задержка психического развития.
В. Лечение гипотиреоза у плода. Гипотиреоз у плода встречается редко и может быть обусловлен агенезией или дисгенезией щитовидной железы, наследственными дефектами синтеза тиреоидных гормонов, аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы у матери (из-за проникновения тиреоблокирующих антител через плаценту), лечением тиреотоксикоза (диффузного токсического зоба) у матери антитиреоидными средствами или радиоактивными йодом. Наличие гипотиреоза у плода можно доказать, измеряя содержание ТТГ, T4 или T3 в пуповинной крови. Доказано, что инъекции левотироксина (250—500 мкг еженедельно вплоть до родов) в амниотическую полость уменьшают размеры зоба у плода и нормализуют концентрации T4 и ТТГ в пуповинной крови.
II. Физиология щитовидной железы новорожденного
А. Изменения функции щитовидной железы у новорожденного.
1. В первые 30 мин после родов концентрация ТТГ в сыворотке новорожденного стремительно возрастает до 80 мЕ/л (вероятно, вследствие физиологического стресса, сопровождающего рождение и перевязку пуповины). В течение первой недели жизни концентрация ТТГ постепенно снижается до 10 мЕ/л.
2. Быстрое повышение уровня ТТГ обусловливает столь же быстрое повышение концентраций общего T4 и общего T3; они достигают значений, характерных для тиреотоксикоза у взрослых. На протяжении последующих недель уровни общего T4 и общего T3 постепенно снижаются.