I. Общие сведения
А. Определение. Гипогликемия — это снижение концентрации глюкозы в крови до уровня < 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 2,5 ммоль/л). Гипогликемия — одна из самых частых причин смерти новорожденных и тяжелых нарушений ЦНС у детей. Это неотложное состояние, требующее своевременной диагностики и активного лечения.
Б. Этиология
1. Гипогликемия у новорожденных (проявляется сразу после рождения или в первые 3—5 дней жизни ребенка) может быть обусловлена недоношенностью, внутриутробной задержкой развития или врожденными нарушениями углеводного обмена. Непосредственные причины гипогликемии у новорожденных:
а. Дефицит веществ — источников глюкозы (например, гликогена).
б. Наследственные дефекты ферментов метаболизма углеводов (например, глюкозо-6-фосфатазы, участвующей в образовании глюкозы из гликогена).
в. Гиперинсулинемия.
г. Дефицит контринсулярных гормонов.
2. Гипогликемия у грудных детей и детей старшего возраста встречается реже. Возможные причины:
а. Гиперинсулинемия.
б. Врожденные нарушения обмена углеводов.
в. Приобретенное эндокринное заболевание (например, первичная надпочечниковая недостаточность).
г. Голодание, употребление алкоголя, введение инсулина, случайный прием пероральных сахаропонижающих лекарственных средств.
В. Последствия гипогликемии. Для развития головного мозга, особенно на первом году жизни ребенка, необходимы большие количества глюкозы. Поэтому нераспознанная или нелеченная гипогликемия у новорожденных и грудных детей приводит к тяжелым необратимым повреждениям ЦНС, эпилептическим припадкам и умственной отсталости. Чем тяжелее и продолжительнее гипогликемия и чем младше ребенок, тем выше риск стойких неврологических нарушений.
Г. Классификация гипогликемии представлена в табл. 33.1.
Д. Группы высокого риска преходящей гипогликемии:
1. Недоношенные новорожденные.
2. Маловесные новорожденные.
3. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом или перенесших диабет беременных.
4. Новорожденные с тяжелым заболеванием (гемолитическая болезнь новорожденных, болезнь гиалиновых мембран).
Е. Распространенность гипогликемии: 1,5—3 случая на 1000 новорожденных; в группах высокого риска распространенность во много раз выше. Преходящая гипогликемия отмечается у 2 из 3 недоношенных маловесных новорожденных. Основная причина — дефицит источников глюкозы (гликогена, белков и жиров) в сочетании с дефектами ферментов глюконеогенеза в печени. Гиперинсулинемии и нарушений секреции контринсулярных гормонов у недоношенных маловесных новорожденных обычно не бывает. Преходящая гипогликемия наблюдается также у 80—90% детей, родившихся от матерей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом или перенесших диабет беременных. У 10—20% детей из групп высокого риска развивается стойкая тяжелая гипогликемия.
II. Клиническая картина
А. Симптомы гипогликемии у новорожденных и грудных детей: вялость, сонливость, фасцикуляции, небольшое снижение температуры тела, вялое сосание, цианоз, апноэ, судороги. Очень важно отличить гипогликемию от других заболеваний, проявляющихся такими же симптомами (сепсиса, асфиксии, кровоизлияния в желудочки мозга, врожденных пороков сердца, последствий медикаментозного лечения матери). Дифференциально-диагностические признаки гипогликемии: низкий уровень глюкозы во время появления симптомов; исчезновение симптомов при нормализации уровня глюкозы; возобновление симптомов при снижении уровня глюкозы (триада Уиппла).
Б. У детей старшего возраста гипогликемия проявляется как у взрослых. Выделяют две группы симптомов:
1. Раздражительность, беспокойство, слабость, чувство голода, потливость, тремор, тахикардия, боли в области сердца, тошнота и рвота (обусловлены усилением секреции адреналина).
2. Оглушенность, сонливость, спутанность сознания, нарушения концентрации внимания, дизартрия, афазия, головная боль, изменения личности, судороги, потеря сознания, кома (обусловлены углеводным голоданием головного мозга).
В. У новорожденных и грудных детей симптомы гипогликемии обычно выражены не так ярко, как у детей старшего возраста.
Г. Преходящая гипогликемия у новорожденных может быть бессимптомной.
III. Критерии лабораторного диагноза гипогликемии
А. Опасная гипогликемия у доношенных новорожденных: концентрация глюкозы в крови < 1,7 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 1,9 ммоль/л). Лечение начинают безотлагательно.
Б. Опасная гипогликемия у недоношенных и маловесных новорожденных: концентрация глюкозы в крови < 1,1 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 1,4 ммоль/л). Лечение начинают безотлагательно.
В. Настораживающая гипогликемия у новорожденных: у ребенка в возрасте до 5 дней концентрация глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 2,5 ммоль/л). Необходимо пристальное наблюдение. Если уровень глюкозы не нормализуется на 5-й день жизни, начинают лечение.
Г. Опасная гипогликемия у детей старше 5 дней: концентрация глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 2,5 ммоль/л). Лечение начинают безотлагательно.
Нормальные концентрации глюкозы в крови и сыворотке или плазме у детей и взрослых (натощак) указаны в табл. 33.2.