Реактивная гипогликемия (гипогликемия после еды)
А. Общие сведения. Для реактивной гипогликемии, в отличие от гипогликемии голодания, характерны быстрое начало и преимущественно адренергические симптомы . Реактивная гипогликемия обычно преходящая; уровень глюкозы быстро нормализуется в результате выброса контринсулярных гормонов. Адренергические симптомы быстро проходят после введения глюкозы, хотя в этом обычно нет необходимости.
Причины реактивной гипогликемии перечислены в табл. 34.4. При надпочечниковой недостаточности, инсулиноме и, по-видимому, при наличии аутоантител к инсулину отмечается преимущественно гипогликемия голодания. Если гипогликемия возникает только после еды, необходимо дифференцировать нарушение толерантности к глюкозе, пострезекционную гипогликемию и идиопатическую реактивную гипогликемию. Для этого проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе.
Б. Пероральный тест на толерантность к глюкозе. На рис. 34.3 показаны изменения уровней глюкозы и инсулина после приема глюкозы у больных с нарушением толерантности к глюкозе, пострезекционной гипогликемией и идиопатической реактивной гипогликемией. Для пострезекционной гипогликемии характерны очень высокая начальная концентрация глюкозы в крови и относительно раннее снижение концентрации глюкозы до уровня гипогликемии (через 2—3 ч после приема глюкозы). При нарушенной толерантности к глюкозе и идиопатической реактивной гипогликемии снижение концентрации глюкозы до уровня гипогликемии наблюдается позже (через 3—5 ч). Резкое повышение концентрации глюкозы через 30—60 мин после начала пробы — признак нарушения толерантности к глюкозе, тогда как нормальная концентрация глюкозы на этих сроках характерна для идиопатической реактивной гипогликемии.
В. Нарушение толерантности к глюкозе. У здоровых людей максимальные концентрации глюкозы и инсулина наблюдаются через 1 ч после еды . При реактивной гипогликемии у больных с нарушением толерантности к глюкозе концентрация инсулина достигает максимума через 2 ч или позже. Гипогликемия через 3—5 ч после еды обусловлена двумя факторами: 1) высоким уровнем инсулина (что приводит к значительному снижению концентрации глюкозы в крови); 2) недостаточным поступлением глюкозы из кишечника (всасывание углеводов в ЖКТ к этому времени уже заканчивается). У некоторых больных с нарушением толерантности к глюкозе отмечается запаздывание секреции инсулина без поздней гипогликемии. Поэтому предполагают, что существуют и другие механизмы развития реактивной гипогликемии при нарушении толерантности к глюкозе.
Г. Пострезекционная гипогликемия (эту форму гипогликемии называют также гипогликемией ранней фазы). Реактивная гипогликемия нередко наблюдается у больных, перенесших операцию на желудке (резекцию, гастрэктомию, гастроеюностомию, антрумэктомию). Из-за нарушения функции или отсутствия пилорического сфинктера происходит ускоренное поступление пищи в тонкую кишку. Быстрое всасывание глюкозы в тонкой кишке вызывает гипергликемию. В ответ на гипергликемию усиливается секреция инсулина , что приводит к гипогликемии.
По-видимому, быстрая эвакуация желудочного содержимого — не единственная причина пострезекционной гипогликемии. После частичной резекции желудка или антрумэктомии риск гипогликемии значительно ниже, чем после гастрэктомии, хотя скорость поступления пищи в тонкую кишку при всех этих операциях примерно одинакова. По-видимому, в патогенезе пострезекционной гипогликемии участвует один или несколько гастроэнтеропанкреатических гормонов, усиливающих секрецию инсулина в ответ на ускоренное всасывание глюкозы и последующую гипергликемию. Гипогликемия, сходная с пострезекционной, наблюдается и у больных, у которых операции на ЖКТ не проводились. Возможно, гипогликемия, обусловленная слишком быстрым всасыванием углеводов в тонкой кишке, может быть следствием разных заболеваний.
Д. Идиопатическая реактивная гипогликемия
1. Определение. Идиопатическая реактивная гипогликемия не является четко очерченной нозологической формой. Характерны нормальная реакция на прием глюкозы в начале перорального теста на толерантность к глюкозе и позднее возникновение гипогликемии. Динамика секреции инсулина обычно не нарушена, хотя иногда секреция инсулина запаздывает или усиливается.
2. Разработка классификации идиопатической реактивной гипогликемии затруднена рядом обстоятельств. Во-первых, результаты перорального теста на толерантность к глюкозе — основной пробы, применяемой для диагностики реактивной гипогликемии, — характеризуются низкой воспроизводимостью. Во-вторых, в тесте используют очень большую (нефизиологическую) дозу глюкозы. Поэтому неясно, каким патологическим состояниям соответствуют те или иные результаты теста. В-третьих, клинические проявления гипогликемии во время проведения теста нередко не соответствуют уровню глюкозы. И, наконец, в-четвертых, у многих больных с биохимическими признаками идиопатической реактивной гипогликемии клинические симптомы гипогликемии отсутствуют.
3. Диагностические критерии. Существование идиопатической реактивной гипогликемии как отдельной нозологической формы спорно, однако известны больные, у которых симптомы гипогликемии регулярно возникают после приема пищи, богатой моносахаридами или дисахаридами. По нашему мнению, диагноз идиопатической реактивной гипогликемии должен удовлетворять четырем критериям:
а. Подтвержденное снижение концентрации глюкозы после еды .
б. Характерные симптомы гипогликемии.
в. Значительное уменьшение или исчезновение проявлений гипогликемии вскоре после повторного приема пищи.
г. Многократное появление трех первых признаков.
У здоровых людей во время перорального теста на толерантность к глюкозе концентрация глюкозы нередко снижается до уровня, соответствующего гипогликемии. Поэтому неясно, какую концентрацию глюкозы следует считать показателем реактивной гипогликемии. Следовательно, снижение концентрации глюкозы после еды еще не является основанием для диагноза идиопатической реактивной гипогликемии. Мы считаем, что этот диагноз обоснован только при соблюдении всех перечисленных критериев, что бывает лишь у немногих больных.
В типичных случаях больные жалуются на утомляемость, сонливость, беспокойство, раздражительность, слабость, упадок сил, депрессию, заторможенность, головную боль, внутреннюю дрожь, парестезию. Четкое описание этих симптомов получить трудно; связь клинических проявлений с приемом пищи не всегда очевидна. У некоторых больных симптомы гипогликемии появляются вскоре после пробуждения и проходят только через несколько часов после еды. У других больных симптомы возникают через 30—60 мин после приема пищи.