Псевдогипогликемия
Некоторые эндокринологи считают, что такой болезни не существует. Другие придерживаются противоположного мнения. Что же такое псевдогипогликемия? Этот диагноз устанавливают в следующих случаях:
1. Когда у больного через 2—5 ч после еды наблюдаются адренергические симптомы гипогликемии, но ее биохимические признаки отсутствуют.
2. Когда при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе в нескольких пробах регистрируют низкие концентрации глюкозы (близкие к концентрациям, соответствующим гипогликемии).
3. Когда больной убежден, что страдает «истинной гипогликемией», и потому требует назначения особой диеты, витаминов, минеральных веществ или других столь же бесполезных средств.
4. При обследовании многих больных с психическими или эмоциональными расстройствами (адренергические симптомы гипогликемии сходны с симптомами тревожных состояний).
5. Когда врач (или сам больной) придумывает несуществующее биохимическое нарушение, чтобы как-то объяснить симптомы.
Многофакторное личностное анкетирование, проведенное в Миннесоте, показало, что жалобы, сходные с жалобами при реактивной гипогликемии, действительно чаще отмечаются у лиц с психическими и эмоциональными расстройствами. Следует заметить, что состояния, напоминающие реактивную гипогликемию, наблюдаются и у здоровых людей. Однако у здоровых людей эти состояния имеют случайный характер, тогда как при псевдогипогликемии адренергические симптомы возникают после еды регулярно. Таким образом, можно заключить, что псевдогипогликемия — это синдром, характеризующийся возникновением адренергических симптомов после еды в отсутствие истинной гипогликемии.
Ж. Низкие уровни глюкозы при пероральном тесте на толерантность к глюкозе. Иногда диагноз идиопатической реактивной гипогликемии устанавливают больным, у которых максимальная концентрация глюкозы во время перорального теста на толерантность к глюкозе не достигает нормы, а минимальные концентрации близки к концентрациям, характерным для гипогликемии (плоская сахарная кривая). Однако подобная динамика концентраций глюкозы наблюдается у 20% здоровых людей и отражает эффективность физиологических механизмов регуляции концентрации глюкозы. Следовательно, такой результат теста нельзя считать признаком реактивной гипогликемии.
З. Ведение больных с неясным диагнозом. Больные с псевдогипогликемией и больные, у которых при пероральном тесте на толерантность к глюкозе зарегистрированы низкие концентрации глюкозы, склонны считать, что у них истинная гипогликемия. В таких случаях задача врача — убедить больного в том, что у него нет гипогликемии и что адренергические симптомы или низкий уровень глюкозы при пероральном тесте на толерантность к глюкозе не являются следствием заболевания. Нужно научить больного пользоваться тест-полосками, измерять и записывать концентрацию глюкозы крови при появлении соответствующих симптомов. Истинная реактивная гипогликемия при этом обнаруживается лишь у немногих больных. Некоторые больные не могут или не хотят самостоятельно контролировать уровень глюкозы. В таких случаях рекомендуется проба на толерантность к смешанным углеводам. Больному дают завтрак, содержащий 37,5 г моносахаридов и дисахаридов и 37,8 г полисахаридов , и затем определяют концентрацию глюкозы в плазме каждые 30 мин на протяжении 5 ч. Убедившись в том, что у них нет гипогликемии в момент появления симптомов после приема богатой углеводами пищи, некоторые больные начинают осознавать психологическую или эмоциональную основу их болезненного состояния.
И. Лечение реактивной гипогликемии
1. Диета без моносахаридов и дисахаридов — основа лечения. Многие больные, страдающие реактивной гипогликемией, сами ограничивают потребление этих углеводов. Ограничение потребления моно- и дисахаридов — особенно действенный способ лечения реактивной гипогликемии именно у американцев, поскольку в США не менее 50% калорийности обычного рациона приходится на углеводы, половину которых составляют моно- и дисахариды. При ожирении добиваются снижения веса. Если диета без моносахаридов и дисахаридов недостаточно эффективна, ограничивают общее потребление углеводов до 35—40% общей калорийности рациона. Если и это не помогает, рекомендуют многократное питание небольшими порциями (завтрак, обед, ужин с несколькими легкими закусками в промежутках). Многократное питание обычно необходимо только больным с пострезекционной гипогликемией.
2. Медикаментозное лечение. При неэффективности диеты назначают пропантелина бромид внутрь в дозе 7,5 мг за 30 мин до еды. Этот препарат вызывает побочные антихолинергические эффекты — сухость во рту, нарушения зрения, задержку мочеиспускания. Иногда эффективен фенитоин (подавляет секрецию инсулина). Его назначают внутрь в дозе 100—200 мг 3 раза в сутки. Пропранолол внутрь (10 мг за 30 мин до еды) устраняет адренергические симптомы гипогликемии у больных с пострезекционной гипогликемией, но не нормализует уровень глюкозы. Описан положительный эффект антагонистов кальция и акарбозы (ингибитор альфа-глюкозидаз, замедляющий всасывание глюкозы).
3. Хирургическое лечение. При тяжелой пострезекционной гипогликемии, не поддающейся медикаментозному лечению и диете, показано хирургическое вмешательство. Обычно формируют анастомоз между дистальным концом тощей кишки и пилорическим отделом желудка. Возникает антиперистальтика, и скорость всасывания глюкозы снижается. Это устраняет адренергические симптомы гипогликемии у многих больных.