Медицина и здоровье

Увеличение размеров гипофиза при других эндокринных заболеваниях

Длительный первичный гипотиреоз или первичный гипогонадизм сопровождается расширением турецкого седла, увеличением секре­ции ТТГ или гонадотропинов и у некоторых больных развитием ТТГ-секретирующих опухолей гипофиза [8—10, 141]. Как можно показать на лабораторных животных, длительная недостаточность функции периферической железы приводит к гиперплазии клеток, секретирующих соответствующий тропный гормон и в конце кон­цов к развитию опухоли. Иногда при недостаточности функции одной из периферических желез проявляется гиперсекреция не только соответствующего, но и других тропных гормонов гипо­физа, что наблюдают при длительном ювенильном гипотиреозе, ко­торый сопровождается преждевременным половым созреванием. Крайне важно диагностировать этот, хотя и очень редко встречаю­щийся, синдром на его ранних стадиях, так как гиперсекрецию и гиперпластические изменения в гипофизе удается снять с по­мощью соответствующей терапии, т. е. тироксином или половыми стероидами. После развития аденомы сделать бывает это уже не­возможно, и может возникнуть необходимость в хирургическом удалении опухоли.

Недавно описан синдром семейного гипопитуитаризма, при ко­тором снижается секреция гормона роста, ТТГ и, возможно, гона­дотропинов и наблюдается увеличение размеров турецкого седла [142]. Причина такого увеличения седла без его деформации не­известна, и возможность развития опухоли не исключается, поскольку в описанных случаях хирургического вмешательства не производилось.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечить больных с нефункционирующими опухолями гипофиза необходимо для предотвращения или ограничения потери функции гипофиза и последствий супраселлярного распространения этих опухолей на близлежащие структуры ЦНС, например на пере­крест зрительных нервов и гипоталамус. Альтернативными под­ходами являются операция и облучение.

Хирургическое вмешательство

Операции на гипофизе, которые в качестве безопасных и эффек­тивных мероприятий разработал Кушинг, служат надежным ме­тодом лечения опухолей этого органа. Трансфронтальный доступ, обычно применявшийся до последнего десятилетия, остается ме­тодом выбора при параселлярных опухолях, краниофарингиомах, возникающих вне турецкого седла, и первичных интраселлярных опухолях со значительным супраселлярным распространением, особенно когда они отделяются от интраселлярной опухоли узким перешейком. Опухоли, окружающие зрительный нерв, могут быть удалены только при фронтальном доступе. После разработки спо­собов лечения массивными дозами глюкокортикоидов послеопера­ционная смертность, ранее связанная с манипуляциями в области гипоталамуса, перестала быть проблемой. По современным дан­ным, смертность при трансфронтальных операциях колеблется от 1,2 [143] до 10% [144] в зависимости от характера подобранных случаев.

Необходимость лучшего доступа к передней и нижней части ги­пофиза, в которых часто располагаются небольшие функциони­рующие опухоли, заставила Guiot [145], а затем Hardy [146] вер­нуться к транссфеноидальному микрохирургическому методу. Этот метод, вначале разработанный Кушингом, был оставлен из-за осложнений, заключавшихся в истечении СМЖ из носа и посто­янно развивавшегося менингита, приводящего в доантибиотическую эру к смерти больного. В настоящее же время транссфеноидальный доступ в сочетании с флуороскопией и микрохирургиче­ским методом применяется во все большем проценте случаев при любых опухолях гипофиза, причем смертность варьирует от 3% (максимум) почти до нуля [146, 147]. Транссфеноидально можно удалять опухоли с умеренным супраселлярным распространением и даже опухоли, которые требуют фронтального доступа, часто удаляются двухмоментно: после удаления супраселлярной части Транссфеноидально удаляют интраселлярную часть опухоли. Такой подход особенно показан в тех случаях, когда внутричерепной путь сопряжен с чрезмерно высоким риском, что можно наблюдать у пожилых, почти ослепших из-за длительного сдавления хиазмы, больных и у больных, у которых опухоль распространяется в па­зуху основной кости. Противопоказаниями к транссфеноидальному подходу являются недостаточная пневматизация пазухи основной кости и анатомические аномалии, при которых сифон сонной арте­рии смещен к средней линии.

Эндокринологическое обследование больных перед операцией помогает определить объем предстоящей хирургической резекции. Если функция периферических желез у больного не нарушена, то показана несколько более консервативная операция, чтобы сохра­нить остатки гормонсекретирующей ткани гипофиза. Однако если до операции установлен гипопитуитаризм, то нет причин беспо­коиться в отношении сохранения содержимого турецкого седла. На практике для поддержания функции гипофиза часто оказыва­ется достаточной узкая полоска аденогипофизарной ткани по краю турецкого седла.

Нейрохирурги по-разному оценивают необходимость нейрорентгенологических исследований перед операцией. Большинство из них считают необходимым произвести артериографию и/или пневмоэнцефалографию для выяснения анатомии окружающей ткани и ее потенциального повреждения опухолью, тогда как некоторые исследователи полагают, что достаточную информацию можно по­лучить с помощью КТ-сканирования. Ожидается, что с накопле­нием опыта частоту применения инвазивных методов предопера­ционного исследования, по крайней мере при опухолях некоторых типов, удастся снизить.

Поскольку может потребоваться удаление большего объема нормальной ткани гипофиза, чем предполагалось до операции, це­лесообразно проводить операционный период под «прикрытием» стероидов даже у больных с интактной гипофизарно-надпочечниковой системой. Достаточное «прикрытие» обеспечивает паренте­ральное введение гидрокортизона по 50 мг каждые 6 ч или корти­зона ацетата по 100 мг каждые 12 ч, причем после операции дозы стероидов быстро уменьшают. В послеоперационном периоде сле­дует оценивать функцию гипофиза, чтобы решить вопрос о необ­ходимости заместительной терапии.

После операции больного нужно тщательно обследовать на предмет развития несахарного диабета, особенно потому, что в заторможенном состоянии жажда может не проявляться. Даже в случае легкой травмы ножки гипофиза в ближайшем послеопера­ционном периоде часто наблюдается полиурия и повышенная ос­моляльность плазмы. Сохранение этих нарушений в течение более 48 ч после операции обычно указывает на деструкцию ножки или задней доли гипофиза и постоянное нарушение функции последней. У некоторых больных возникает фаза улучшения, вслед за ко- торой вновь появляется соответствующая симптоматика, сохраня­ющаяся уже постоянно. Период улучшения состояния считают результатом высвобождения вазопрессина из дегенерирующих питуицитов задней доли. Поскольку развитие событий в течение нескольких первых послеоперационных суток непредсказуемо, не­обходимо тщательно следить за водным балансом и при необхо­димости назначать больному не длительно действующие препара­ты вазопрессина, а его водный раствор (5 ЕД внутримышечно). Более подробно вопросы лечения несахарного диабета обсужда­ются в главе 9.

Если после транссфеноидальной операции из носа появляются выделения, следует с помощью пропитанных глюкозоксидазой по­лосок (декстростикс) проверить, не представляет ли собой отделя­емое СМЖ. Послеоперационная ринорея СМЖ часто спонтанно исчезает через 7—10 дней. Если этого не происходит, то требуется хирургическая коррекция дефекта дна турецкого седла.

Лучевая терапия

В качестве альтернативы хирургическому удалению аденом гипофиза применяют различные виды лучевой терапии. Кандидатами на лучевую терапию считают больных, у которых опухоль гипо­физа практически не распространяется выше турецкого седла. При выраженных дефектах полей зрения применение наружного об­лучения чревато повышенной опасностью дальнейшего снижения зрения в силу начальной воспалительной реакции, возникающей в опухоли. Кроме того, большая площадь облучения, необходимая при опухолях со значительным супраселлярным распространением, создает повышенный риск повреждения окружающих нервных структур.

Нейрорентгенологические исследования, которые нужно про­водить у больных, подвергаемых лучевой терапии, столь же об­ширны, что и перед хирургической операцией. При нефункциони­рующих опухолях особенно необходимо исключить возможность аневризмы с помощью артериографии и определить степень супра­селлярного распространения с помощью пневмоэнцефалографии и КТ-сканирования.

В настоящее время при лечении большинства больных исполь­зуют дозу облучения в 45—50 Дж/кг, эффективно разрушающую опухолевые клетки и не повреждающую нормальную гипофизар­ную ткань, что наблюдается при дозе 80—90 Дж/кг. Применяются множественные дробные дозы облучения с помощью ротационных аппаратов, что обычно приводит лишь к минимальным побоч­ным эффектам и практически не вызывает выпадения волос на голове.

Чаще всего используются обычное излучение источников вы­сокой энергии (супервольтное). Стереотоксическую имплантацию пилюль c ⁹⁰Y вначале считали эффективной альтернативой наруж­ному облучению, но часто развивающиеся осложнения, в том числе неправильное местоположение пилюль и ринорея СМЖ, заставили отказаться от этой процедуры. Весьма эффективным методом яв­ляется облучение тяжелыми частицами (протонный пучок), но в настоящее время он доступен лишь в немногих географических районах, где имеется циклотрон [148—150]. Нужную дозу можно дать за несколько часов, а получаемые результаты, по меньшей мере не ниже, а возможно и выше, чем при обычном излучении. Неврологические осложнения, в том числе параличи глазодвига­тельных нервов, нарушение полей зрения и некроз височной доли, встречаются несколько чаще, чем при обычном облучении, но они редко значительно выражены. Функция гипофиза, по крайней ме­ре в ближайшие после облучения сроки, сохраняется, по-видимому, у 80—85% больных.

Вначале считали, что краниофарингиомы в отличие от хромофобных аденом являются радиорезистентными опухолями. Однако есть сообщения о положительных результатах лучевой терапии и при этих опухолях [151, 152]; эта форма лечения остается заслу­живающей внимания.

Факторы, влияющие на выбор метода лечения

Многие больные с опухолями гипофиза являются кандидатами либо на хирургическое, либо на лучевое лечение в качестве основ­ного способа терапии. Главными преимуществами хирургического лечения являются: 1 — быстро получаемый результат, что иногда необходимо применительно к зрительным симптомам и гиперсе­креции гормонов (см. ниже); 2 — возможность оценки состояния ткани и эффективного воздействия на относительно радиорезис­тентные опухоли (например, кистозные опухоли и краниофарин­гиомы). Недостатки хирургического лечения связаны с возмож­ностью в отдельных случаях летальных исходов и развития опера­ционных осложнений, главным образом повреждений лобной доли и ножки гипофиза, кровоизлияния в гипофиз, инфекции и особен­но при транссфеноидальном доступе — ринореи СМЖ.

Лучевая терапия, с другой стороны, позволяет избежать острых осложнений, связанных с хирургической операцией, и гораздо лег­че переносится больным. К ее недостаткам относятся: 1 — отсут­ствие эффекта у некоторых больных с радиорезистентными опу­холями (некоторые рентгенотерапевты настаивают на необходимо­сти гистологического диагноза до начала лечения); 2 — медленная реакция, сопряженная с опасностью острого набухания опухоли; 3 — развитие иногда апоплексии гипофиза; 4 — в очень редких случаях повреждение окружающей нервной ткани; 5 — отдаленная перспектива развития гипопитуитаризма вследствие облучения здоровой ткани аденогипофиза. Вероятность развития синдрома «пустого» турецкого седла со зрительными нарушениями вследст­вие пролабирования перекреста зрительного нерва при хирургиче­ском и лучевом лечении одинакова.

При выборе метода лечения следует руководствоваться в основ­ном такими критериями, как отдаленные результаты в отношении сохранения и/или восстановления зрения, сохранение эндокринной функции и частота рецидивов. Хотя при описании результатов лечения большинства больных не делали различия между функ­ционирующими и нефункционирующими опухолями гипофиза, но частота рецидивов после хирургического и лучевого лечения, по-видимому, почти одинакова [147, 153, 154]. Ободряет тот факт, что частота рецидивов при обоих видах лечения в последние годы ниже, чем 10—20 лет назад. Важно отметить, однако, что диагно­стические критерии, методы лечения и обследования больных по­сле него резко различаются в разных клиниках, и группы больных поэтому во многих отношениях оказываются несравнимыми. Тем не менее для большинства больных без чрезмерно крупных опу­холей гипофиза прогноз в отношении смягчения зрительных симп­томов и рецидивов, по-видимому, весьма благоприятен.

Относительная частота развития гипопитуитаризма после опе­рации и облучения также примерно одинакова, хотя имеются раз­личия в сроках возникновения этого осложнения. Гипопитуита­ризм после хирургического лечения развивается сразу же, а после лучевой терапии обычно через несколько лет. Хотя некоторое сни­жение функции гипофиза наблюдали после операции почти у 1/3 больных, но согласно более поздним данным, частота этого ос­ложнения снизилась примерно до 15%, т. е. до уровня, сравнимого с таковым при лучевой терапии.

Применение облучения в качестве первичного метода лечения при нефункционирующих опухолях гипофиза не препятствует последующей операции в случае рецидива, первичная операция также не препятствует последующему облучению. Исходя из ре­зультатов лечения, проведенного несколько десятилетий назад, принято считать, что для профилактики рецидивов нефункциони­рующих опухолей, частота которых у больных в некоторых груп­пах достигает 15—20% [147], лучевую терапию предпочтительнее использовать в качестве дополнения к хирургическому лечению. Хотя совершенствование приемов лечения уменьшило в настоящее время необходимость в комбинированной терапии, но ее все еще рекомендуют [126, 147].

<< Prev - Next >>