Синдром поликистозных яичников (Штейна — Левенталя) наблюдали у лиц, перенесших в детстве повреждения ЦНС или «энцефалит» [38]. У больных с этим синдромом уровень ЛГ был постоянно высоким, хотя и ниже того, который регистрируется у здоровых женщин во время овуляторного пика в середине цикла. Эти данные напоминают ситуацию, наблюдаемую у андрогенизированных в неонатальном периоде крыс, у которых также развивается поликистоз яичников. Однако поликистозные яичники у крыс, будучи пересаженными здоровым самкам, приобретают нормальное строение, что указывает на обусловленность изменений яичников у неонатально андрогенизированных крыс внеяичниковыми механизмами. Это привело к предположению о функциональных нарушениях ЦНС у больных с синдромом Штейна —
Левенталя, хотя другие данные позволяют думать о надпочечниковом или яичниковом генезе синдрома. Последний отмечался также при галакторее или гиперпролактинемии [39], но отсутствуют данные, свидетельствующие о причинно-следственных отношениях между этими проявлениями.
Гормон роста
Дефицит гормона роста идиопатический (ДГРИ) может быть изолированным пли сочетаться с дефицитом других гормонов передней доли гипофиза в виде как семейного, так и спорадического заболевания. ДГРИ является болезнью детского возраста, причем диагноз устанавливается уже в возрасте 2—3 лет. Дефицит СТГ может быть полным (исходный уровень на грани определимости или неопределим) или частичным (сниженная реакция на провоцирующие стимулы). Пока не будет получен СТГ-рили-зинг фактор, отличить гипоталамический генез этого состояния от гипофизарного невозможно. Однако отсутствие нейрорентгенологических изменений турецкого седла и часто наблюдаемая одновременная недостаточность реакции ТТГ, ЛГ и ФСГ на ТРГ и ЛГ-РГ указывают на гипоталамический генез заболевания. В силу доброкачественного течения заболевания гистологические исследования гипофиза или гипоталамуса не проводились.
Предполагается, что это заболевание обусловливается не структурным дефектом гипоталамуса, а нарушением динамики нейротрансмиттеров. Имеется одно сообщение о стимуляции секреции СТГ у детей с ДГРИ пропранололом (анаприлин) [40], свидетельствующее о повышении ингибиторного b-адренергического тонуса при этом заболевании. Однако эти данные не подтверждены другими исследователями.
Дефицит гормона роста идиопатический лечат лишь в препубертатном периоде с помощью СТГ человека. Если ДГРИ сосуществует с гипотиреозом, их следует лечить одновременно. Подробное описание клинической картины, диагностических приемов и терапевтических мероприятий в настоящем разделе не обсуждаются.
Акромегалия. Гиперсекреция СТГ и акромегалия в редких случаях наблюдаются при опухолях вентромедиальной области гипоталамуса предположительно вследствие избыточной продукции СТГ-рилизинг фактора либо самой опухолью, либо здоровой тканью под действием опухоли. Эти данные наряду с данными о сохранении реакции СТГ на опосредуемые ЦНС стимулы (инсулиновая гипогликемия, гипергликемия, аргинин [41]) у многих больных акромегалией, а также недавно полученные сообщения о присутствии СТГ-рилизинг активности во внегипофизарных опухолях, сопровождающихся развитием акромегалии [42, 43], подтверждают представление о том, что у некоторых больных причина образования СТГ-секретирующих опухолей гипофиза кроется в ЦНС, тогда как у других заболевание имеет первичное гипофизарное происхождение. Более подробный анализ этого вопроса приведен в главе 7.
Пролактин
Идиопатическую гиперпролактинемию определяют как состояние, характеризующееся повышенным уровнем пролактина при отсутствии видимой патологии гипофиза или ЦНС и любых других явных причин повышения секреции этого гормона (см. табл. 7— 10). Уровень пролактина варьирует от чуть превышающего норму (15—20 нг/мл) до 100—200 нг/мл и выше. В настоящее время диагноз должен оставаться предположительным, поскольку нельзя исключить невыявленной микроаденомы гипофиза. Пытаясь провести разграничение между здоровыми лицами, больными идиопатической гиперпролактинемией и больными с опухолями гипофиза, многие авторы изучали динамику секреции пролактина под влиянием некоторых нейрофармакологических средств (L-ДОФА в сочетании с карбидофа, номифензин, циметидин и метоклопрамид) (см. главу 7). Однако предположительный диагноз идиопатической гиперпролактинемии требует с осторожностью интерпретировать результаты этих исследований, пока не будут получены данные достаточно длительного катамнестического наблюдения. В настоящее время нельзя исключить возможность того, что идиопатическая гиперпролактинемия представляет собой раннюю стадию формирования пролактинсекретирующей опухоли.
Исходя из данных наблюдений, согласно которым нейрофармакологические средства, нарушающие дофаминергическую передачу в нервной системе (особенно обладающие нейролептическими свойствами антагонисты дофаминовых рецепторов), повышают секрецию пролактина, причину заболевания усматривают в нарушении динамики нейротрансмиттеров в ЦНС. Однако при хроническом введении нейролептиков уровень пролактина редко превышает 100 нг/мл, причем эти средства действуют не только на ЦНС, но и на гипофиз.
Клинические проявления идиопатической гиперпролактинемии сходны с симптомами других форм гиперпролактинемии и включают галакторею и аменорею. Лечение зависит от субъективных ощущений и намерений каждой отдельной больной. Бромкриптин (обычно 2,5 мг дважды в день) снижает уровень пролактина, ликвидирует галакторею и восстанавливает менструальный цикл и фертильность [44]. Почти у 80% больных менструации восстанавливаются в течение 2 мес после начала лечения. Однако это вещество действует непродолжительно и гиперпролактинемия возобновляется уже через 48 ч после его отмены. Наиболее важным местом приложения действия бромкриптина является гипофиз, где он связывается дофаминовыми рецепторами. Бромкриптин может действовать также на тубероинфундибулярный тракт гипоталамуса, который принимает участие в ингибиторной регуляции секреции пролактина. Пока не известно, нормализует ли длительное лечение бромкриптином секреторную динамику пролактина.
Галакторея может встречаться также в отсутствие менструальных нарушений и на фоне нормального уровня пролактина: в таких случаях ее относят на счет повышенной чувствительности :к эндогенному пролактину, возможно вследствие увеличения количества или сродства пролактиновых рецепторов в молочных железах. Подавление секреции пролактина бромкриптином, как правило, устраняет галакторею и в этих случаях. Подобно этому, у некоторых женщин с нормопролактинемической аменореей лечение бромкриптином восстанавливает менструальный цикл; предполагается, что причиной этого состояния служит повышение чувствительности ЦНС к действию пролактина на эффект эстрогенов по механизму обратной связи.
Вазопрессин (антидиуретический гормон)
Несахарный диабет подробно рассматривается в следующей главе. Этот раздел посвящен состояниям так называемой церебральной гипонатриемии и гипернатриемии, обусловленным либо органическими повреждениями ЦНС, либо лекарственной терапией.