Медицина и здоровье

У здоровых лиц концентрация глюкозы в плазме натощак (после ночного в течение 10—14 ч голодания), как правило, ниже 1100 мг/л. Уровень глюкозы в плазме натощак, превышающий 1400 мг/л — это наверняка отклонение от нормы, и если он обна­руживается при повторном исследовании (чтобы исключить лабо­раторную ошибку или забывчивость человека в отношении приема пищи), то это позволяет поставить диагноз диабета. Многие из рассматриваемых далее факторов, влияющих на толерантность к глюкозе (например, возраст, диета, физическая активность), слабо влияют на уровень глюкозы в плазме натощак. С другой стороны, интеркуррентные заболевания в силу своих «стрессорных» эф­фектов (см. раздел «Стрессорная гипергликемия») могут вызы­вать гипергликемию натощак, которая исчезает после ликвидации патологического процесса. Однако такие лица могут быть более подвержены развитию в последующем спонтанного хронического диабета.

ПЕРОРАЛЬНЫЙ ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ

Если уровень глюкозы в плазме натощак находится в пределах нормы или между 1100 и 1400 мг/л, то углеводный обмен все же может оказаться нарушенным, о чем свидетельствует реакция гликемии в ответ на нагрузку глюкозой, введенной внутрь или внутривенно. Чаще всего для оценки состояния углеводного об­мена используют оральный глюкозотолерантный тест. Для того чтобы правильно интерпретировать результаты этого теста, необ­ходимо стандартизовать его условия. Тест следует проводить по утрам, после ночного (в течение 10—14 ч) голодания. Во время проведения теста больной должен сидеть или лежать на спине и не курить. После отбора пробы крови натощак ему дают раствор глюкозы (обычно коммерческий препарат), который он должен выпить в течение 5 мин (в расчете 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела до максимальной дозы 100 г). Результаты не меняются, если за максимальную дозу принимают 75 г. Затем берут пробы ве­нозной крови через 60, 90 и 120 мин. У больных с подозрением на гипогликемию берут дополнительные пробы крови через 3, 4 и 5 ч, а также в любой момент, когда больной сообщит о появ­лении симптомов.

В прошлом в качестве необходимой подготовки для исключе­ния нарушений глюкозотолерантности, связанных с состоянием, сходным с голоданием, рекомендовалось в течение по крайней мере 3 дней перед проведением теста потреблять высокоуглевод­ную диету (300 г углеводов в день). Однако уменьшение содер­жания углеводов в диете даже до 100 г в день не снижает толе­рантности к глюкозе [138]. Повышать потребление углеводов пе­ред началом пробы нужно только в том случае, если больной находился на очень ограниченном в отношении диеты режиме.

Факторы, влияющие на глюкозотолерантность

На способность метаболизировать глюкозу после сахарной нагруз­ки влияют возраст человека, его физическая активность, диета, лекарственные средства и интеркуррентные заболевания (табл. 10-12).

Таблица 10—12. Факторы, влияющие на результаты глюкозотолерантного теста

Возраст (повышение уровня глюкозы на 100 мг/л за каждое 10-летие после

50 лет)

Отсутствие физической активности Диета (если менее 100 г углеводов в день) Лекарственные вещества

Выводящие калий диуретики

Дилантин

Алкоголь (большие количества)

Кортикостероиды

Оральные контрацептивы

Психотропные вещества Интеркуррентные заболевания

Эндокринные

Почечная недостаточность

Цирроз печени

Неспецифический тяжелый стресс Инфаркт миокарда Сепсис

Возраст представляет собой один из наиболее важных факто­ров, влияющих на результаты глюкозотолерантного теста [139]. По сравнению с более молодыми людьми у лиц в возрасте старше 50 лет прогрессивно повышаются показатели глюкозотолерантно­го теста на 1-м и 2-м часу. Главным фактором, определяющим возрастное снижение толерантности к глюкозе, является умень­шение чувствительности тканей к инсулину [140]. Хотя в этом могут играть роль снижение физической активности и малая масса тела, процесс старения сам по себе обусловливает развитие инсулинорезистентности. Вообще говоря, количество глюкозы в течение 1—2 ч при проведении глюкозотолерантного теста в каж­дые 10 лет после возраста 50 лет увеличивается на 100 мг/л. Если диагностические критерии (см. далее) не учитывали бы возраст, то к больным диабетом пришлось бы отнести 70% лиц в возрасте старше 70 лет.

Отсутствие физической активности при длительном постель­ном режиме (несколько недель и более) также приводит к по­вышению уровня глюкозы в плазме после нагрузки. Как и в от­ношении возраста, эффект отсутствия активности сводится к сни­жению чувствительности к инсулину, а не его секреции. В противоположность этому значительное повышение физической активности (например, у спортсменов) увеличивает чувствитель­ность к инсулину. При этом, однако, обнаруживают нормальный прирост уровня глюкозы при проведении глюкозотолерантного теста, но лишь минимальное повышение уровня инсулина в плаз­ме [141]. Углеводный обмен колеблется в течение суток: ранним вечером и утром наблюдается некоторое замедление исчезновения введенной глюкозы. Как уже отмечалось, резкое ограничение уг­леводов в диете (менее 100 г в день) снижает толерантность к глюкозе.

На толерантность к глюкозе могут влиять и разнообразные лекарственные вещества. При любой возможности их применение следует прекратить за 3 дня до проведения глюкозотолерантного теста. Толерантность к глюкозе снижают большие количества ал­коголя, тиазиды и другие выводящие калий диуретики (например, фуросемид и хлорталидон) и высокие дозы дилантина (которые снижают секрецию инсулина). Оральные контрацептивы (эстрогенпрогестины) нарушают толерантность к глюкозе главным об­разом за счет своего эстрогенового компонента. Такие психотроп­ные вещества, как фенотиазины и трициклические антидепрессан­ты [амитриптилин, имипрамин (имизин), нортриптилин], уменьшают скорость исчезновения глюкозы. Однако и само по се­бе состояние депрессии сопровождается снижением глюкозотоле­рантности, нормализующейся по мере улучшения настроения. Частота выявления случаев нарушения толерантности к глюкозе повышается при различных эндокринных заболеваниях, например при акромегалии и спонтанном или ятрогенном синдроме Кушин­га, а также при почечной недостаточности и циррозе печени. Па­тогенетическими факторами при почечной недостаточности явля­ются резистентность к инсулину, гиперглюкагонемия и повыше­ние чувствительности к глюкагону [84]. При циррозе печени шунтирование крови между воротной системой и большим кру- гом кровообращения приводит к снижению поглощения глюкозы печенью, инсулинорезистентности, снижению секреции инсулина и гиперглюкагонемии, что может определять нарушение глюкозотолерантности [92]. Толерантность к глюкозе может снижаться также вследствие неспецифических стрессорных эффектов при любом остром заболевании (например, инфаркт миокарда, сепсис) (см. раздел «Стрессорная гипергликемия»).

Диагностические критерии

Критерии, рекомендуемые для установления диагноза диабета на основании глюкозотолерантного теста, широко варьируют. В прош­лом наиболее широко были распространены критерии, предло­женные Fajans и Conn (табл. 10—13). Однако даже при учете возраста на основании этих критериев нельзя надежно устано­вить диагноз диабета.

Таблица 10—13. Критерии для диагноза диабета, разработанные на основании перорального глюкозотолерантного теста

(концентрация глюкозы в плазме, мг/л)

National Diabetes Data Group: Diabetes, 1979, 28, 1939.

² У обследуемых в возрасте старше 50 лет на каждое 10-летие следует при­бавлять по 100 мг/л.

Во-первых, в крупных обзорах сообщается, что в большинстве популяционных групп не удалось выявить бимодального распре­деления показателей гликемии (четкая группировка цифр вокруг нормального и патологического пика распределения). В резуль­тате любые используемые критерии так или иначе произвольны (например, два стандартных отклонения выше средней). Во-вто­рых, при повторении глюкозотолерантного теста у многих лиц встречается превышение «нормальных границ» при первом ис­следовании и нормализация при повторном. В-третьих, в течение 10 лет явный диабет (гипергликемия натощак) развивается не бо­лее чем у 10—50% лиц, отнесенных к патологической группе на основании критериев Fajans — Conn или близких показателей (1—5% в год) [142]. Примерно у той же части обследованных при повторном проведении теста обнаруживают нормализацию сахарной кривой. В-четвертых, хотя у больных с незначительны­ми нарушениями глюкозотолерантного теста существует повы­шенный риск макроангиопатий (атеросклероза), но у них не раз­вивается микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), наблюдае­мая у больных с явным диабетом [143]. Наконец, недавно проведенные среди индейцев Пима исследования обнаружили би­модальное распределение по результатам глюкозотолерантного теста: показатель гликемии, через 2 ч превышающий цифру 2000 мг/л, позволял разграничивать больных диабетом и здоро­вых лиц [144]. У лиц, у которых этот показатель превышал 2000 мг/л, развивались отдаленные осложнения диабета, такие, как ретинопатия и нефропатия.

Учитывая все эти данные, Международная исследовательская группа от имени Национального института здоровья США реко­мендовала новые критерии для диагностики диабета у лиц, у которых отсутствует гипергликемия натощак (см. табл. 10—13). В отсутствие гипергликемии диагноз диабета ставят в том слу­чае, если уровень глюкозы через 2 ч превышал 2000 мг/л, а одно из значений (на 30-й и 60-й или 90-й минуте) также превышал 2000 мг/л. Если уровень глюкозы в плазме занимает промежуточ­ное положение между нормой и явным диабетом (через 2 ч от 1400 до 2000 мг/л плюс одно из значений между 30-й и 90-й ми­нутой больше 2000 мг/л), то ставят диагноз нарушенной толерантности к глюкозе. Раньше этих лиц относили к группам «химического», «латентного» или «субклинического» диабета. Этими терминами не следует пользоваться потому, что они оставляют сомнения в существовании реального заболевания диабетом. Тем не менее у таких лиц чаще, чем в общей популя­ции, наблюдается развитие сердечно-сосудистой патологии и яв­ного диабета.

Уплощенная сахарная кривая

Диабетологу часто приходится консультировать больных по поводу уплощенной сахарной кривой, при которой в первые сроки глюкозотолерантного теста наблюда­ют лишь минимальное повышение уровня глюкозы в крови. Этим больным иногда ставят ошибочный диагноз гипогликемии, легко протекающего диабета или нарушения всасывания глюкозы. Сле­дует помнить, что после приема 100 г глюкозы ее уровень в крови через 1 ч остается ниже 1000 мг/л почти у 35% здоровых лиц и не превышает 900 мг/л в 19% случаев [145]. В отсутствие других подтверждающих признаков такие уплощенные кривые не следует интерпретировать как показатель гипогликемии, на­рушений всасывания или глюкозотолерантности.

<< Prev - Next >>