Медицина и здоровье

ЛИПОАТРОФИЧЕСКИЙ ДИАБЕТ

Липоатрофический диабет представляет собой редкий синдром, характеризующийся частичным или полным отсутствием жировой ткани, инсулинорезистентностью, отсутствием кетоза, гипермета­болизмом, не сопровождающимся нарушениями функций щито­видной железы, и гепатомегалией, часто прогрессирующей в цир­роз печени [271]. Синдром может развиться у новорожденного (врожденная липоатрофия), причем в этом случае отсутствие жировой ткани предшествует развитию диабета на 10—12 лет. В дру­гих случаях первым проявлением может служить именно диабет, а липоатрофия проявляется лишь в юности или зрелом возрасте, часто после острых вирусных заболеваний. Сопутствующими приз­наками являются гипертрофия мышц (которая может казаться больше, чем на самом деле, из-за отсутствия жировой ткани), ус­коренный рост, acanthosis nigricans, акромегалоидные черты лица с толстыми вьющимися волосами и клиторомегалия. Смерть на­ступает обычно вследствие печеночной недостаточности, хотя ино­гда встречаются больные с ретино- и нефропатией.

Этиология синдрома остается невыясненной. Предполагалось присутствие в организме особого жиромобилизующего фактора, ко­торый был даже выделен из мочи, а также нарушение секреции гипоталамических рилизинг-гормонов, но доказательства тому не получены. У некоторых больных отмечались снижение связыва­ния инсулина с моноцитами [272]. Однако это может быть резуль­татом повышенного вследствие эндогенной секреции или экзоген­ного введения больших количеств инсулина его уровня в плазме, а не первичной причиной инсулинорезистентности.

Отличить липоатрофический диабет от недостаточно компенси­рованного инсулинозависимого диабета, сопровождающегося исто­щением, клинически обычно не трудно. Дифференциальная диаг­ностика базируется на отсутствии кетоза, потребности в чрезмерно высоких дозах инсулина и гиперметаболизме, равно, как и других перечисленных выше признаков.

ВТОРИЧНЫЙ ДИАБЕТ

Диабет может развиваться вторично вследствие деструктивных процессов или хирургического удаления поджелудочной железы (панкреопривный диабет) или в результате гиперсекреции гормо­нов, обладающих антагонистичным по отношению к инсулину дей­ствием или препятствующих секреции инсулина (диабет, обуслов­ленный другими эндокринными нарушениями). Снижение толе­рантности к глюкозе очень часто наблюдается и при некоторых неэндокринных расстройствах (уремия, цирроз печени).

Не исключено, что при каждом из этих состояний определен­ную роль играет и генетическая предрасположенность к спонтан­ному диабету (увеличивающая, например, вероятность того, что данный объем разрушения поджелудочной железы или данная сте­пень гиперсекреции контррегуляторных гормонов приведет к ги­пергликемии) .

ПАНКРЕОПРИВНЫЙ ДИАБЕТ

Хирургическое удаление более 1/3 поджелудочной железы или ее разрушение, обусловленное хроническим рецидивирующим панк­реатитом, приводит к развитию диабета. Больные в этом случае отличаются от больных спонтанным инсулинозависимым диабетом большей наклонностью к инсулиновой гипогликемии, меньшей наклонностью к кетозу и относительно невысокой потребностью в инсулине (не более 20—40 ЕД/сут) [81, 273]. Эти особенности могут определяться недостаточностью секреции глюкагона, что резко отличается от гиперглюкагонемии, наблюдаемой при спон­танном диабете. Больные представляют интерес с теоретической точки зрения, поскольку на их примере видно, что: 1) глюкагон не играет определяющей роли в развитии диабета, но усиливает эффект инсулиновой недостаточности; 2) микроангиопатия может появиться и в отсутствие генетической предрасположенности к диабету, что подтверждает метаболическую теорию патогенеза ос­ложнений диабета [186].

Гемохроматоз столь часто связан с диабетом, что его иногда называют бронзовым диабетом. При обследовании одной из групп, в состав которой входили 115 больных [274], у 72 больных был обнаружен клинический диабет, а у 14 — нарушение глюкозотолерантности. У всех 86 больных наблюдали усиленную реакцию ин­сулина на глюкозу, подобную той, которая регистрируется при циррозе печени, что может служить одной из причин диабета при данном заболевании. Кроме того, диабет в семейном анамнезе был отмечен у 25 % больных диабетом и гемохроматозом. В этой группе больных очень часто наблюдались обычные осложнения диабета. Возможно поэтому, что в основе диабета при гемохроматозе лежит сочетание эффектов наследственности, цирроза печени и, вероятно, повреждающего действия отложений железа в поджелудочной же­лезе. У 40% больных диабетом этой группы удалось добиться не­которого смягчения проявлений нарушения углеводного обмена после уменьшения запасов железа с помощью повторных крово­пусканий [274].

ДИАБЕТ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ДРУГИМИ ЭНДОКРИННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

Продолжительная гиперсекреция гормонов, антагонистов инсулина (например, гормон роста, глюкокортикоиды, адреналин), или бло­кирующих секрецию инсулина (например, адреналин и норадрена­лин) часто сопровождается нарушением толерантности к глюкозе в той или иной степени [275]. Признаками, свойственными прак­тически всем формам диабета, обусловленного другими эндокрин­ными нарушениями, являются: 1) обратимость гипергликемии по­сле излечения основного эндокринного заболевания; 2) отсутствие у большинства больных кетоза. Последняя особенность отражает, вероятно, присутствие эндогенного инсулина.

Акромегалия

Гормон роста препятствует опосредованному инсулином поглоще­нию глюкозы и стимулирует липолиз. У большинства больных акромегалией отмечается гиперинсулинемия натощак и повышен­ная реакция инсулина на прием пищи. Гиперинсулинемия может оказаться достаточной для компенсации инсулинорезистентности, вследствие чего углеводный обмен не нарушается. Распространен­ность нарушения глюкозотолерантности у больных акромегалией достигает 60%. Однако гипергликемия натощак отмечается лишь у 15—30% больных, а в инсулинотерапии нуждается менее 10% их. Нарушение чувствительности к инсулину у таких больных мо­жет определяться снижением связывания инсулина с рецепторами [70].

Синдром Кушинга

Введение глюкокортикоидов в фармакологических дозах уже через 3 дня приводит к развитию гиперинсулинемии и инсулинорезис­тентности [276]. При более длительном гиперкортицизме обычно развивается нарушение толерантности к глюкозе. Гипергликемия натощак встречается лишь у 20—25% больных с синдромом Ку­шинга, а кетоз еще реже. Помимо стимуляции глюконеогенеза увеличение уровня глюкокортикоидов препятствует опосредован­ному инсулином поглощению глюкозы. Последний эффект может определяться снижением связывания инсулина [98]. На глюконеогенное действие глюкокортикоидов может влиять сопутствую­щая гиперглюкагонемия [277].

Феохромоцитома

Избыточная секреция катехоламинов может препятствовать секре­ции и/или действию инсулина. При опухолях, продуцирующих преимущественно норадреналин, главным фактором, обусловлива­ющим нарушение толерантности к глюкозе, является торможение секреции инсулина. С другой стороны, гиперсекреция адреналина приводит как к блокаде опосредованного инсулином поглощения глюкозы, так и к гипоинсулинемии [94, 95], У больных с фео­хромоцитомой обычно наблюдается легкая гипергликемия. Однако нарушения углеводного обмена могут сохраняться в течение не­скольких недель или месяцев после удаления опухоли в силу продолжающейся инсулинорезистентности.

Глюкагонома

Секретирующие глюкагон опухоли из a-клеток островков Лангер­ганса представляют собой редкие новообразования, сопровождаю­щиеся нарушением толерантности к глюкозе или гипергликемией натощак, исхуданием, диареей, эритематозно-буллезными кожны­ми высыпаниями (некролитическая мигрирующая эритема), ане­мией и гипокалиемией [278]. Уровень глюкагона в плазме обычно превышает 1000—2000 пг/мл, тогда как у здоровых людей он со­ставляет 75—100 мг/мл, а при спонтанном диабете обнаруживает лишь умеренное повышение (150—200 пг/мл). Концентрация инсулина в плазме, как правило, увеличивается, что определяет смягчение симптомов диабета и отсутствие кетоза, несмотря на высокую степень гиперглюкагонемии. Гиперглюкагонемия наблю­далась у клинически здоровых членов семьи больного с опухолью a-клеток [83]. Однако повышение иммунореактивности глюкагона в крови у членов семьи определялось не глюкагоном поджелудоч­ной железы (с молекулярной массой 3500), а более крупными мо­лекулами, такими, как проглюкагон (молекулярная масса 9000) и «большой глюкагон плазмы» (молекулярная масса 160000). У больных с глюкагономами отмечено резкое снижение содержа­ния аминокислот в плазме. Не ясно, обусловлено это гиперглюка­гонемией или исхуданием, диареей и потерей белка при повреж­дениях кожи. Интересно, что, по некоторым данным, восстановле­ние нормального уровня аминокислот в крови с помощью их «внутривенного введения сопровождается полным исчезновением кожных высыпаний [279].

Изолированная недостаточность гормона роста

Благоприятное воздействие гипопитуитаризма на уже имеющиеся проявления диабета и его связь с изменением уровня гормона рос­та известны еще со времен классических исследований Хуссея. Тем не менее у больных с семейной изолированной недостаточ­ностью гормона роста очень часто наблюдается нарушение толе­рантности к глюкозе. Реакция инсулина у таких больных варьи­рует: отмечалась как гиперинсулинемия, так и гипоинсулинемия. Эти больные особенно интересны в теоретическом отношении из-за отсутствия у них клинических проявлений микроангиопатии и утолщения базальной мембраны капилляров, что отмечают при биопсии мышц. Эти данные были использованы как доказа­тельство патогенетической роли гормона роста в развитии диабе­тической микроангиопатии. Однако пока не ясно, является дефи­цит гормона роста у этих больных главным защитным фактором или отсутствие осложнений у них связано с умеренностью нару­шения глюкозотолерантности или генетическими особенностями, отличными от таковых при спонтанном диабете.

Множественная эндокринная недостаточность

У некоторых больных диабет может существовать с недостаточ­ностью надпочечников и/или гипотиреозом. Одновременная недо­статочность функции более чем одной эндокринной железы (не связанная с гипофизарной недостаточностью) называется синд­ромом Шмидта или множественной эндокринной недостаточностью. Для таких больных характерно присутствие в крови антител к островковым клеткам, равно, как и высокие титры антитиреоидных и антиадреналовых антител. Диабет в таких случаях обычно инсулинозависим; он может развиваться раньше или позже поражения других эндокринных желез и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В отличие от большинства больных с инсулинозависимым диабетом, у которых антитела к островковым клеткам исчезают в течение года после начала заболевания, у больных с множествен­ной эндокринной недостаточностью титр этих антител может оста­ваться повышенным постоянно. Лечить таких больных ча­сто весьма трудно, поскольку выпадение у них эндогенной надпо­чечниковой функции предрасполагает к развитию выраженной инсулиновой гипогликемии, несмотря на заместительную глюко­кортикоидную терапию.

НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ ПРИ НЕЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Патогенез «стрессорной гипергликемии», связанной с такими ост­рыми заболеваниями, как сепсис или инфаркт миокарда, уже об­суждался. В таких условиях не следует проводить тесты на глюкозотолерантность (если они и показаны), пока не пройдет несколь­ко недель или месяцев после выхода больного из острого состояния. В отличие от этого при некоторых патологических состояниях ча­сто наблюдаются хронические нарушения толерантности к глюко­зе даже без острого ухудшения течения основного патологического процесса. При уремии на фоне гиперинсулинемии и легкой гипер­гликемии натощак отмечается высокая гипергликемия после еды. Основными патогенетическими факторами гипергликемии являют­ся резистентность к инсулину и гиперчувствительность к глюкаго­ну [280].

Нарушение толерантности к глюкозе часто обнаруживается и при циррозе печени, особенно если он сопровождается портальной гипертензией. В этих случаях отмечены гиперинсулинемия, а так­же гиперглюкагонемия. Снижение чувствительности печени к глю­кагону при циррозе свидетельствует о том, что инсулинорезистент­ность может играть более важную патогенетическую роль в нару­шении углеводного обмена.