Медицина и здоровье

ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН

В течение уже более 10 лет известно, что эритроциты больных диабетом содержат больший процент минорного компонента гемо­глобина, который элюируется при катионно-обменной хромато­графии перед главным пиком А-гемоглобина и называется гемо­глобином A_1с. Последующие исследования обнаружили увеличе­ние содержания еще двух отрицательно заряженных минорных компонентов гемоглобина (гемоглобины A_1а и А_1b). Каждый из этих гемоглобинов структурно идентичен гемоглобину А за ис­ключением глюкозы или глюкозофосфата, связанных с валином на аминоконце b-цепи. Образование гликозилированного гемогло­бина отражает неферментативную модификацию гемоглобинового белка после его синтеза, которая зависит от концентрации глюкозы [147]. У больных некомпенсированным диабетом содержание гликозилированного гемоглобина увеличивается до 12—15%, тогда как у здоровых лиц оно составляет 4—6% (рис. 10—37). Особый интерес представляет тот факт, что концентрация глико­зилированного гемоглобина является усредненным во времени noказателем уровня глюкозы в крови за период 4—6 нед, а не ее-уровня в момент взятия пробы крови. Определение гликозилированного гемоглобина может служить более надежным по­казателем общего контроля за глюкозой в плазме, чем отдельные определения ее. К сожалению, методы определения гликозили­рованного гемоглобина (будь то колоночная хроматография или колориметрия) сложны и трудоемки [149]. Кроме того, пока не до­казано, что нормализация уровня гликозилированного гемоглоби­на служит адекватной конечной целью лечения диабета. Опреде­ление гликозилированного гемоглобина в настоящее время нельзя рекомендовать в качестве рутинной процедуры при анализе тече­ния и оценке лечения диабета. Однако у больных с широкими колебаниями содержания глюкозы в плазме или расхождением результатов мочевых тестов, проводимых на дому, и определений уровня глюкозы в плазме измерение концентрации гликозилиро­ванного гемоглобина может способствовать уточнению степени компенсации диабета.

Рис. 10—37. Зависимость содержания гликозилированного гемоглобина от предшествующего в течение 2 мес (от 43 до 70 дней) уровня глюкозы в моче у больных диабетом.

n=42- v=8 9: v=66,7; r=0,57: p<0,001 (по Gabbay К. Н. et al., J. Clin. Endocrinol. Me-tab., 1977, 44, 859).

Уровень гемоглобина A_1c коррелирует с повышением уровня глюкозы в плазме при проведении глюкозотолерантного теста [147]. Однако сложность методик определения и отсутствие ис­следований по оценке чувствительности и специфичности повы­шения гликозилированного гемоглобина у лиц без явного диабета препятствуют применению этого метода в качестве диагностиче­ского теста при диабете.

РЕЗЮМЕ ОТНОСИТЕЛЬНО ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ

Диагноз диабета основывается на выявлении, во-первых, гипер­гликемии натощак (уровень глюкозы в плазме превышает 1400 мг/л) более чем при однократном определении и, во-вторых, уровня глюкозы в плазме на 2-м часу перорального глюко­зотолерантного теста (плюс в один из предыдущих сроков) более 2000 мг/л. Цифра между 1400 и 2000 мг/л, полученная на 2-м ча­су перорального глюкозотолерантного теста, указывает на нару­шение толерантности к глюкозе. У больных с этим диагнозом следует ожидать развития явного диабета с частотой 1—5% в год, а без такого перехода они обычно не составляют группу повышенного риска в отношении развития микроангио­патии. Терминами «химический», «латентный» и «бессимптомный» ,яли «субклинический» диабет, ранее применявшимися в отноше­нии больных с нарушенной толерантностью к глюкозе, пользо­ваться не следует. Термин «предиабет» можно использовать в отношении лиц с совершенно нормальной глюкозотолерантностью, у которых предопределено развитие явного диабета. Из-за сложности и неоднородности генетических и окружающих фак­торов, играющих роль в развитии диабета, состояние предиабета может быть с определенностью идентифицировано только ретро­спективно. Гестационным диабетом называют диабет или нарушение толерантности к глюкозе при беременности, часто исчезающий после родов. Подробнее этот вопрос рассматривается в разделе «Беременность и диабет».

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность диабета следует оценивать лишь с учетом от­носительной произвольности критериев, применяющихся при диа­гностике. Недавняя программа массового скрининга в Кливленде,. Огайо (США), в которой положительным в отношении диабета показателем считали уровень глюкозы в капиллярной крови на 2-м часу проведения теста, равный 140 мг/100 мл или выше, вы­явила общую распространенность диабета у 4,1 % населения [150]. Однако явный диабет встречается только у 2% населения. Распространенность инсулинозависимого диабета (I тип) состав­ляет приблизительно 0,5%.

Распространенность диабета широко варьирует в разных эт­нических группах. Он никогда не встречается у эскимосов и, на­против, достигает наибольшей частоты у индейцев Пима, у ко­торых, согласно общепринятой трактовке результатов перораль­ного глюкозотолерантного теста, диагноз диабета был установлен у 50% населения. Это не является специфической прерогативой индейцев, поскольку у индейцев другого племени (Кокона) час­тота диабета гораздо меньше, несмотря на примерно такую же распространенность у них ожирения. Как уже отмечалось, ин­дейцы Пима отличаются от других популяционных групп бимо­дальным распределением показателей глюкозотолерантного теста с четкой границей раздела между здоровыми и больными диабе­том лицами, проходящей между 2000 и 2500 мг/л [144].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Цветущий диабет (т. е. диабетический кетоацидоз) может раз­виться и в отсутствие каких бы то ни было патогномоничных повреждений, обнаруживаемых при гистологическом исследова­нии. Это особенно справедливо в отношении больных, которые страдают диабетом в течение относительно короткого времени (несколько месяцев). Однако у большинства умерших от диабета наблюдаются гистологические изменения в островках Лангерган­са, а при длительно текущем диабете имеются патогномоничные повреждения в мелких кровеносных сосудах (микроангиопатия) и периферических нервах (нейропатия).

<< Prev - Next >>