АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Подробный анамнез имеет решающее значение как для выбора объема и последовательности лабораторных исследований, так и для выявления потенциальных причин гипогликемии. Главной задачей должна служить оценка вероятности того, что жалобы действительно появляются вследствие развития гипогликемии после-еды или натощак. Если это нельзя исключить, то обычно возникает необходимость в проведении более широкого исследования. Важно поэтому, чтобы врач полагался не только на слова самого больного, но и опросил членов его семьи и знакомых. Кроме того, многие больные не подозревают о связи появления жалоб с голоданием. Нужно специально выяснить, не пропускал ли больной завтрака или ленча к моменту появления соответствующих симптомов.
Другие важные диагностические указания могут быть получены путем тщательного опроса, который должен включать следующие пункты: 1) анамнез появления приступов, указывающих на гипогликемию натощак, а не после еды; 2) недавно замеченное-увеличение массы тела или появление симптомов после физической нагрузки (подозрение на инсулиному); 3) надпочечниковая ила гипофизарная недостаточность; 4) перенесенные ранее операции на желудочно-кишечном тракте; 5) заболевание в семье диабетом (гипогликемия после еды) или выявленные больные с гипогликемией (ферментативный дефект печени); 6) связь больного с медициной (подозрение на искусственно вызываемую гипогликемию); 7) чрезмерное потребление алкоголя.
Физикальное обследование обычно менее информативно, особенно в отношении гипогликемии после еды или при подозрении на инсулиному. Однако некоторые заключения можно сделать и на основании специфических физикальных признаков. Например, полезные сведения можно получить, если есть признаки эндокринного заболевания, нарушения функции печени, хронического алкоголизма и внепанкреатической опухоли (новообразования в брюшной полости).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОБЫ
Диагностика гипогликемии и ее причин во многом основывается на лабораторных данных. Лабораторные пробы должны быть индивидуализированы в соответствии с конкретным подозреваемым заболеванием; другими словами, лабораторные исследования нужно варьировать в зависимости от того, подозревается ли развитие гипогликемии натощак на основании клинических данных.
Если клинические симптомы позволяют заподозрить гипогликемию после еды и врач уверен, что гипогликемию натощак в качестве диагноза можно исключить, то обычно требуется проведение только 5-часового глюкозотолерантного теста (рис. 11—5). Гипогликемию после еды можно исключить, если симптомы не появляются, несмотря на снижение уровня глюкозы в плазме ниже 500 мг/л. Если в ходе перорального глюкозотолерантного теста наблюдается биохимическая или сопровождающаяся симптомами гипогликемия, то обычно отпадает необходимость в проведении дальнейшего исследования. Однако специфический характер сахарной кривой должен насторожить врача в отношении возможности более серьезного заболевания, вызывающего симптомы гипогликемии. Если гипогликемия относится к реактивному варианту, она имеет лишь транзиторный характер, и уровень глюкозы в плазме восстанавливается до исходного через 4—6 ч (т. е. к окончанию теста). Иногда, однако, это позднее восстановление отсутствует и происходит прогрессивное уменьшение концентрации глюкозы. Последнее наблюдается у больных с гипогликемией после еды лишь в редких случаях и более характерно для больных с инсулинпродуцирующими островковоклеточными опухолями. Этот диагноз необходимо исключить с помощью пробы с длительным голоданием.
Рис. 11—5. Схема обследования больного при подозрении на реактивную гипогликемию (после еды).
Рис. 11—6. Схема обследования больного при подозрении на гипогликемию натощак.
При подозрении на гипогликемию и невозможности на основании анамнеза исключить ни гипогликемию после еды, ни гипогликемию натощак, диагностические процедуры значительно усложняются. Чтобы выяснить, имеется ли гипогликемия после еды,. опять-таки можно провести пероральный глюкозотолератный тест, однако он мало или совсем неинформативен при диагностике гипогликемии натощак. Следовательно, если последняя представляется реальной возможностью, то лучше провести пробу с голоданием (рис. 11—6). Это можно осуществить в условиях стационара с лишением больного еды на 72 ч; у детей голодание следует ограничить 24—36 ч в зависимости от возраста. Проба с голоданием несет две очень важные функции. Во-первых, за очень редкими исключениями, она позволяет установить, имеется ли заболевание» приводящее к гипогликемии в состоянии голода. Во-вторых, планомерное определение концентраций не только глюкозы, но и инсулина в плазме в процессе голодания служит лучшим средством выяснения вопроса о том, определяется гипогликемия чрезмерной секрецией инсулина или нет. В этой связи важно отметить, что гиперинсулинизм нельзя оценить, определяя уровень инсулина в пробах плазмы, получаемых в пределах нескольких часов после еды или введения глюкозы. Реакция инсулина плазмы в этих условиях широко варьирует и в норме, что не позволяет надежно разграничить нормальный и повышенный уровень инсулина. Кроме того, если гипогликемия развивается через несколько часов после приема глюкозы (например, при гипогликемии после еды), то снижение уровня глюкозы в плазме обычно предшествует снижению концентрации в ней инсулина. Если пробы крови берут сразу же после быстрого снижения уровня глюкозы, то концентрация инсулина в плазме может все еще оставаться повышенной, что может обусловить постановку неверного диагноза неадекватной гиперинсулинемии.
У больного с гипогликемией после ночного голодания одновременное определение в утренние часы уровня глюкозы и инсулина в плазме должно быть достаточным для установления диагноза. Подвергать больного с подтвержденной гипогликемией после кратковременного голодания 72-часовому голоданию нецелесообразно и даже чрезвычайно опасно. В некоторых случаях, когда на основании анамнеза получают не очень убедительные данные о гипогликемии, может оказаться достаточным уже 18-часовое голодание (отказ от завтрака) с отбором пробы крови на одновременное определение уровня глюкозы и инсулина перед ленчем. Если содержание глюкозы в плазме остается более 700 мг/л, то дальнейшие исследования могут и не понадобиться.
После выявления гипогликемии натощак проведение дальнейших диагностических процедур зависит от реакции инсулина плазмы на голодание (см. рис. 11—6). Если гиперинсулинемия натощак не вызывает сомнений и появляется подозрение на искусственную гипогликемию, то прежде чем рассматривать вопрос об операции, следует определить С-пептид и присутствие других гипогликемизирующих агентов. Провокационные тесты на секрецию инсулина (например, введение бутамида, глюкагона или лейцина) или определение концентрации проинсулина необходимы только у больных при сомнениях в диагнозе гиперинсулинемии.
При развитии гипогликемии в процессе голодания с соответствующим снижением концентрации инсулина в плазме нужно учитывать возможность разнообразных расстройств. Это можно заподозрить уже у постели больного, определив кетоновые тела в моче (кетонурия практически отвергает возможность гиперинсулинемической гипогликемии) и тем самым начать действовать до получения из лаборатории результатов анализа на инсулин. В большинстве случаев причину гипогликемии при этом удается обнаружить с помощью исследования состояния печени или эндокринной системы или поисков внепанкреатической опухоли. Иногда может возникнуть необходимость в биопсии печени (ферментативный печеночный дефект) или специальном изучении процессов печеночного глюконеогенеза (инфузия аланина). Наконец, следует помнить, что одна из наиболее распространенных причин гипогликемии — прием алкоголя — не поддается выявлению различными диагностическими методами. Диагноз в этом случае основывается на анамнестических данных о приеме алкоголя при плохом питании и определимых количеств алкоголя в крови.