ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ
Общепринято, что при гипогликемии после еды благоприятное влияние оказывает ограничение углеводов в диете. Однако контролируемые исследования, результаты которых доказывали бы эффективность такого подхода к лечению, не проводились. С физиологической точки зрения, этот подход имеет смысл, так как приступы гипогликемии возникают обычно после приема содержащих глюкозу продуктов. Лечение большинства больных может быть ограничено диетическими мероприятиями; применение медикаментозных средств показано редко.
По вопросу о степени ограничения углеводов имеются разногласия. Некоторые авторы советуют применять диету, содержащую очень малые количества углеводов (менее 100 г). Такие диеты приводят к кетозу, нарушению толерантности к глюкозе и снижению откладывания аминокислот после приема белков. Парадоксально, что даже у здоровых людей, потребляющих такую диету, при больших нагрузках глюкозой может обнаруживаться биохимическая гипогликемия [39]. Возможно поэтому, что почти полное исключение углеводов может привести к усилению соответствующих симптомов в случае несоблюдения диеты. Все это оправдывает совет начинать лечение лишь с умеренного ограничения углеводов, т. е. до 120—150 г. Большее значение имеет, вероятно, ограничение типа, а не количества углеводов. Простые сахара следует полностью исключить. Углеводы должны потребляться в виде крахмала (хлеб, рис, картофель, макаронные изделия) и принимать их нужно малыми порциями и часто, т. е. 3 раза в день, а в промежутках— легкие закуски (тоже 3 раза). Если с помощью такой диеты эффект не достигается, тогда можно начать большее ограничение потребления углеводов.
У некоторых больных диетические мероприятия могут оказаться безуспешными, а в редких случаях симптомы гипогликемии могут даже усиливаться, что должно насторожить врача в отношении возможности гипогликемии натощак или, что более вероятно, может указывать на отсутствие связи между гипогликемией и соот- ветствующими жалобами больного. При неэффективности ограничения углеводов и отсутствии сомнений в гипогликемическом генезе симптомов рекомендуют различные медикаментозные средства.
Наиболее полезными могут оказаться антихолинергические вещества [31]. Поскольку они действуют путем задержки опорожнения желудка и снижения механической активности кишечника, они особенно показаны больным с алиментарной гипогликемией. Хотя сообщалось, что в отдельных случаях симптомы гипогликемии смягчаются под влиянием бигуанидов, опасность их применения (например, развитие лактацидоза) перевешивает их возможную пользу. Некоторые авторы предлагали применять препараты сульфонилмочевины больным в ранней стадии диабета. Однако убедительные данные о терапевтической эффективности этих средств отсутствуют. Определенное значение мог бы иметь ингибитор секреции инсулина дилантин, но отмечено лишь несколько отдельных случаев его успешного применения. Наконец, потенциально полезным средством считали пропранолол (анаприлин). Однако его не следует применять, поскольку имеются сообщения о том, что он усиливает гипогликемию у некоторых больных [40]. По всей вероятности, анаприлин блокирует симптомы гипогликемии, а не саму гипогликемию как таковую.
ИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ
Индуцированной гипогликемией называют такие состояния, при которых чрезмерное снижение уровня глюкозы в плазме обусловлено: 1) введением лекарственных средств (инсулин); 2) приемом токсических веществ (алкоголь); 3) врожденными дефектами метаболизма или необъяснимой чувствительностью, которые придают определенным ингредиентам диеты способность вызывать гипогликемию (например, врожденное нарушение толерантности к фруктозе, гипогликемия, индуцируемая лейцином). Последняя форма гипогликемии является, таким образом, вариантом гипогликемии после еды. Однако ее следует рассматривать именно в этом разделе потому, что гипогликемия в данном случае вызывается не самим приемом смешанной пищи, а специфическим метаболитом (например, фруктозой или лейцином) у предрасположенных лиц. Клиническое значение индуцированной гипогликемии подчеркивается тем фактом, что инсулиновая (у получающих инсулин больных) и алкогольная гипогликемия являются двумя наиболее распространенными причинами гипогликемии у взрослых.
ИНСУЛИНОВАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ
Поскольку у многих больных диабетом дистанция между оптимальной регуляцией уровня глюкозы в крови инсулином и развитием гипогликемии относительно невелика, неудивительно, что гипогликемия составляет серьезнейшую проблему при длительном ювенильном диабете (I тип) без остаточной секреции инсулина. Менее часто она наблюдается у тучных больных диабетом взрослых (II тип), у которых всегда отмечается инсулинорезистентность. Этот вопрос подробно обсуждался в предыдущей главе, поэтому здесь будут рассмотрены лишь наиболее важные его аспекты.
Самыми частыми причинами повторных инсулиновых гипогликемии у больных диабетом являются: 1) хроническая передозировка инсулина; 2) пропуск или задержка приема пищи; 3) тяжелая пли длительная физическая работа. Эти причины выявляются обычно путем тщательного сбора анамнеза. Погрешности в методике инъекций, например, использование инсулина без предварительного встряхивания сосуда с его раствором, ошибки при приготовлении смесей инсулинов, случайная инъекция в мышцу (вместо подкожной), приводящая к более быстрому всасыванию инсулина, или инъекция в ту область, откуда инсулин всасывается с непостоянной скоростью (например, участки липоатрофии), могут иногда играть существенную роль в развитии гипогликемии. Тяжелые повторные приступы гипогликемии могут иногда остро развиваться и у больных, обычно не склонных к гипогликемии. В этом случае нужно учитывать возможность: 1) развития почечной недостаточности; 2) продолжения введения повышенных доз инсулина после ликвидации каких-либо привходящих стрессов или заболеваний; 3) развития других заболеваний, вызывающих повышение чувствительности к инсулину (например, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность); 4) ранних стадий беременности. В последнем случае гипогликемия может определяться «отсасыванием» глюкозы зародышевыми тканями и снижением запасов глюкогенных аминокислот (например, аланин) в тот момент, когда плацентарные гормоны с контринсулярными свойствами (например, прогестерон, ПЛЧ) присутствуют лишь в очень малых концентрациях [41]. Гипогликемию может обусловить также чрезмерно «рьяное» лечение почечной глюкозурии (почечный порог для глюкозы при беременности всегда снижен). Тяжесть и длительность гипогликемии у больных диабетом могут усиливаться вследствие нарушения контррегуляторных реакций из-за автономной нейропатии [42].
Симптомы инсулиновой гипогликемии варьируют в зависимости от того, обусловлены они инсулином кратковременного, промежуточного или длительного срока действия. Под влиянием инсулинов короткого действия (обычного или семиленте) уровень глюкозы снижается быстрее и поэтому преобладают симптомы адренергического происхождения. Под влиянием же инсулинов промежуточного срока действия и длительно действующих (NPH, ленте, ультраленте) зачастую более выражены нейроглюкопенические, а не адренергические симптомы, что объясняется более плавным и длительным уменьшением гликемии. Изредка больные, находящиеся в полном сознании, могут впадать в ступор или кому без продромальных симптомов. Как уже отмечалось, резкое снижение уровня глюкозы в плазме у получающих инсулин больных диабетом может вызвать появление симптомов гипогликемии при концентрациях сахара (900—1000 мг/л), при которых эти симптомы в отсутствие диабета не возникают [5]. С другой стороны, если симптомы, сходные с признаками возбуждения адренергической системы, появляются у больного при уровне глюкозы в плазме выше 1250— 1500 мг/л, то их нельзя отнести за счет быстрого снижения уровня глюкозы, и уменьшение дозы инсулина в этих случаях не показано.
ГИПОГЛИКЕМИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ ПРЕПАРАТАМИ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ
Препараты сульфонилмочевины иногда могут обусловить гипогликемию у больных диабетом взрослых (II тип), даже если их принимают в обычных терапевтических дозах. Часто это наблюдают s первые несколько дней после начала лечения. Иногда, однако, гипогликемия может развиваться на фоне длительного лечения без изменения дозы препаратов. Приступы гипогликемии, как правило, -связаны с приемом лекарственных средств или развитием состояний, изменяющих обмен препаратов сульфонилмочевины. Поражения печени приводят к увеличению срока гипогликемического действия бутамида, ацетогексамида и толазамида, так как эти вещества в норме метаболизируются именно в печени. Хлорпропамид и ацетогексамид могут вызывать гипогликемию у больных с почечной недостаточностью, поскольку либо неизмененное вещество (хлорпропамид), либо его активный метаболит (в случае ацетогексамида) экскретируется почками. Учитывая относительно высокую частоту азотемии у больных диабетом и очень длительный период полужизни хлорпропамида в норме (24—60 ч), это соединение является особенно вероятным потенциальным индуктором тяжелой гипогликемии.
Развитие гипогликемии у больных, получающих препараты сульфонилмочевины, может определяться не только поражением печени или почек, но и взаимодействием лекарственных средств. Некоторые из них потенцируют эффекты сульфонилмочевинных препаратов за счет: 1) блокады их метаболизма в печени (например, сульфизоксазол и диоксикумарин); 2) снижения их экскреции с мочой (например, фенилбутазон); 3) самостоятельного гипогликемизирующего действия (например, салицилаты).