ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ
Возможность тайного введения самим больным инсулина или сульфонилмочевинных препаратов следует учитывать во всех случаях гипогликемии натощак и гиперинсулинемии, особенно если речь идет о медицинских работниках, больных диабетом, или имеющих контакт с ними. Это чаще всего наблюдают у молодых девушек; подобное состояние может рассматриваться как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена [43]. У таких лиц может и не быть явных психических расстройств, а в анамнезе могут быть указания на спонтанную гипогликемию. Больные диабетом могут заявлять о гипогликемических приступах у них, даже если они якобы отказываются от применения инсулина. Гипогликемия у больных, находящихся в стационаре, не исключает того, что она вызвана искусственно, поскольку такие больные часто весьма изобретательно прячут нужное им вещество. Большую помощь может оказать тщательный поиск следов инъекций, не замечаемых при обычном обследовании.
У лиц, вводящих себе инсулин, при лабораторных анализах обнаруживают, как правило, периодическую гипогликемию в сочетании с чрезмерным повышением уровня инсулина в плазме. Существенную помощь в диагностике оказывает обнаружение у людей, не страдающих диабетом, антител к инсулину. Однако антитела могут и отсутствовать в течение нескольких месяцев, и поэтому отрицательные результаты определения не исключают искусственно вызванной гипогликемии. Кроме того, присутствие антител — признак не патогномоничный. Описано несколько случаев спонтанной гипогликемии, обусловленной антителами, появляющимися вследствие аутоиммунного процесса (см. раздел «Аутоиммунная инсулиновая гипогликемия») [30]. Искусственно вызванная гипогликемия лучше всего диагностируется по наличию триады: гипогликемия, гиперинсулинемия и сниженный уровень С-пептида [19]. В отличие от эндогенной гиперинсулинемии (например, при островковоклеточной опухоли), которая всегда характеризуется одновременным повышением уровня инсулина и С-пептида, экзогенная гиперинсулинемия приводит к вторичному угнетению эндогенной секреции инсулина и тем самым к снижению уровня С-пептида [19].
Особенно трудную проблему представляет искусственно вызванная гипогликемия у больных диабетом, получающих инсулин. У этих больных связанный с антителами проинсулин может обусловить ложное впечатление о повышении уровня С-пептида и поэтому дать основание для ошибочного диагноза островковоклеточной опухоли. Этого лабораторного артефакта можно избежать, если определить содержание С-пептида в моче или осадить связанный с антителами проинсулин перед определением С-пептида в сыворотке [19].
У лиц, принимающих препараты сульфонилмочевины, определение С-пептида бесполезно, поскольку эти соединения стимулируют эндогенную секрецию инсулина. Кроме того, они усиливают реакцию эндогенного инсулина на введение лейцина, что обусловливает ложноположительные результаты теста на инсулиному. В связи с этим тайный прием сульфонилмочевинных препаратов может создать большие трудности для диагностики, нежели передозировка инсулина. Однако существуют методы определения этих соединений в плазме. Кроме того, бутамид можно обнаружить и в моче, так как при подкислении он образует осадок (карбоксибутамид).
ПРОЧИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Гипогликемию могут вызывать многие лекарственные средства или их сочетания [44]. Однако без одновременного введения инсулина или приема препаратов сульфонилмочевины медикаментозное лечение осложняется гипогликемией чрезвычайно редко. В обширном обзоре литературы Seltzer выявил из 300 описаний всего 22 случая индуцированной лекарственными препаратами гипогликемической комы [44]. Чаще всего причиной гипогликемии служили салицилаты. Гипогликемия, вызванная салицилатами, практически во всех случаях наблюдалась у маленьких детей с тяжелым лихорадочным состоянием, по поводу которого и назначались большие дозы этих препаратов. Интоксикация салицилатами, однако, приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия (дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз) гораздо чаще, чем к гипогликемии.
Гипогликемию может вызывать и b-блокирующее средство анаприлин. Он усиливает гипогликемию не только у больных диабетом, получающих инсулин, но и у лиц с алиментарной или идиопатической гипогликемией после еды [40]. Механизм, лежащий в основе такого эффекта, точно не установлен, но, по-видимому, заключается в индукции гиперчувствительности к инсулину, обусловленной снятием антагонистического действия адреналина, реализуемого через b-адренорецепторы.