САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, КАК ПОСЛЕДСТВИЕ ОЖИРЕНИЯ
Связь между ожирением, нарушением углеводного обмена и сахарным диабетом взрослых хорошо известна [55, 90]. Риск развития диабета прогрессирует по мере увеличения избытка массы тела (рис. 12—2); при легкой степени ожирения частота диабета увеличивается вдвое, при умеренной степени — примерно в 5 раз и при резкой—в 10 раз [90]. Связь между сахарным диабетом и ожирением ограничивается, по-видимому, метаболическими расстройствами при диабете; об увеличении риска специфической диабетической микроангиопатии у тучных лиц существует мало данных.
Увеличение массы тела может предшествовать и способствовать развитию диабета взрослых или совпадать во времени с развитием диабета этого типа. У индейцев Пима, у которых распространенность сахарного диабета может достигать 50—60%, началу заболевания, как правило, предшествует увеличение массы тела на 4,5—7 кг за несколько предыдущих месяцев [91]. Повышение массы тела может усугубить течение предсуществующего диабета, обусловливая потребность в инсулине или увеличении его дозы для компенсации гликемии и кетонемии.
Остается выяснить, однако, является ли ожирение причиной диабета или одним из проявлений диабетического синдрома. Уменьшение массы тела способствует нормализации метаболизма у большинства больных диабетом, страдающих ожирением. У многих больных при этом нормализуется обмен глюкозы, жиров и белков, восстанавливается секреция инсулина и исчезают все признаки диабета. У других, даже после уменьшения массы тела, эти метаболические параметры восстанавливаются, но не до нормы; однако в таких случаях дополнительная компенсация достигается с помощью соблюдения диеты. У третьей группы больных при уменьшении массы тела наблюдается тенденция к нормализации метаболизма, но его нарушения все еще требуют продолжения-лечения инсулином, хотя и в меньших дозах.
Рис. 12—2. Распространенность диабета взрослого типа среди женщин в возрасте 50—59 лет (1), 40—49 лет (2), 30— 39 лет (3), 20—29 лет (4) с разной степенью ожирения. Степень ожирения выражена в процентах превышения идеальной массы тела (по Relationship of Оbesity and Disease in 73532 Owerweight Women. Public Health Rep., 1975, 90, 44).
Что касается механизма повышения распространенности диабета взрослого типа у тучных лиц, то известно, что они отличаются инсулинорезистентностью. У лиц с ожирением снижается способность инсулина стимулировать поглощение и метаболизм глюкозы в инсулинозависимых тканях [92]. Считается, что именно эта «тканевая резистентность» к инсулину вторично обусловливает развитие гипергликемии, гиперинсулинемии (в результате либо гипергликемии, либо действия других факторов, таких, как гипераминацидемия) и диабета. Действительно, в большинстве важных инсулиночувствительных тканей организма (жировой [93], мышечной [94] и печеночной [95]), полученных от тучных лиц и лабораторных животных с ожирением, наблюдали нарушение действия инсулина. Природа тканевого дефекта, определяющего резистентность к инсулину, остается неизвестной. При некоторых формах ожирения снижается число инсулиновых рецепторов в жировых, мышечных и печеночных клетках, а также в циркулирующих моноцитах [96, 97]. Такой дефект определенно мог бы обусловливать инсулинорезистентность. В других исследованиях было показано, что нарушение действия инсулина на метаболизм глюкозы в клетках людей и животных с ожирением не сопровождается и не вызывается снижением связывания (числа рецепторов) гормона, а обусловлена изменением внутриклеточных процессов обмена глюкозы [61]. Эти различия в результатах могут зависеть от различных форм ожирения. Если тканевая резистентность к инсулину является важным фактором развития гипергликемии, то главной ее причиной, по всей вероятности, должен быть печеночный дефект (какова бы ни была его природа).
С другой стороны, считают, что гипергликемия и гиперинсулинемия при ожирении представляют собой непосредственный результат переедания, а не инсулинорезистентности [98]. Полагают, что потребление избыточного количества калорий, особенно в виде углеводов, обусловливает повышение секреции инсулина поджелудочной железой и вторичную инсулинорезистентность. Таким образом, инсулинорезистентность может служить механизмом защиты (адаптации) инсулиночувствительных тканей, особенно печени, от хронического воздействия высокого уровня инсулина. Действительно, хроническая гиперинсулинемия по принципу отрицательной обратной связи снижает число рецепторов на клеточной поверхности, в результате чего уменьшается способность инсулина связываться с клетками (так называемая «снижающая регуляция») [99].
Независимо от механизма ожирение создает нагрузку на обмен глюкозы в секрецию инсулина, т. е. представляет собой диабетогенный фактор. Окончательный эффект такой нагрузки зависит от степени инсулинорезистентности (вследствие любой причины) и способности b-клеток поджелудочной железы удовлетворять постоянно увеличенную потребность в инсулине.