ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ
В нескольких исследованиях была обнаружена связь между ожирением и гипертриглицеридемией и в меньшей степени гиперхолестеринемией [100, 101]. Потенциальное значение этой связи определяется ролью, которую играют эти виды гиперлипопротеинемии как факторы риска ишемической болезни сердца.
У тучных лиц очень часто наблюдается повышение уровня триглицеридов в плазме, причем при уменьшении массы тела их содержание обычно нормализуется. Эта зависимость между ожирением и гипертриглицеридемией обусловлена, по-видимому, повышенным притоком пищевых субстратов (глюкоза, жирные кислоты) в печень тучных лиц и, следовательно, чрезмерной продукцией богатых триглицеридами липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) со скоростью, превышающей возможности периферических тканей гидролизовать и утилизировать триглицериды [102]. Тот факт, что повышенный приток субстратов в печень и гиперпродукция ЛПОНП печенью встречается, по-видимому, у большинства тучных лиц, но что гипертриглицеридемия обнаруживается не у всех из них, может быть объяснен индивидуальной способностью очищать кровь от ЛПОНП. Больные, у которых гипертриглицеридемия отсутствует, обладают способностью в достаточной степени ускорять клиренс, у больных, лишенных этой способности, развивается гипертриглицеридемия. Роль инсулина в этом процессе остается неизвестной. Результаты проведенных ранее исследований указывают на то, что свойственная ожирению гиперинсулинемия ускоряет синтез триглицеридов в печени и, следовательно, повышает уровень триглицеридов в плазме в виде ЛПОНП
С этой точки зрения основное нарушение локализуется в печени, а не в периферической системе очищения плазмы от липидов.
Установлена связь между массой тела и уровнем холестерина в плазме и показано, что ожирение сопровождается общим повышением синтеза холестерина в организме [100]. Уменьшение массы тела часто приводит к снижению уровня холестерина в плазме. Биохимический механизм, ответственный за повышение синтеза холестерина, остается неизвестным. В качестве объяснения повышенного риска образования холестериновых желчных камней при ожирении предполагалась усиленная продукция холестерина печенью [104]. Объясняется ли отсутствие и присутствие гиперхолестеринемии индивидуальными различиями в способности очищать плазму от содержащих холестерин липопротеинов, как это могло бы быть в случае триглицеридов и ЛПОНП, неизвестно.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
По мере увеличения массы тела повышается риск смертности от атеросклеротических поражений сосудов [105, 106]. Наиболее четко эта связь выступает в эпидемиологических исследованиях в отношении ишемической болезни сердца, стенокардии, внезапной сердечно-сосудистой смерти, застойной сердечной недостаточности и поражения сосудов мозга (особенно у курящих лиц с ожирением). Тем не менее, независимую связь между ожирением и этими атеросклеротическими заболеваниями обнаружить трудно, т. е. не показано, чтобы ожирение само по себе (за исключением, вероятно, наиболее тяжелых его степеней) являлось бы фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [107]. Однако, как уже отмечалось, ожирение представляет собой такое нарушение, которое тесно связано с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими, как сахарный диабет, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и гипертония и, вероятно, непосредственно участвует в их развитии. Хотя повышение заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности, связанное с ожирением, может быть опосредовано другими факторами, но это не означает, что ожирение само по себе не играет существенной роли. Действительно, поскольку реальность заключается в том, что ожирение не встречается в «чистом виде», его следует рассматривать как важный фактор риска. Хотя и не установлено наступление регрессии сердечно-сосудистых заболеваний после ликвидации ожирения как такового, однако доказано, что уменьшение массы тела сопровождается снижением таких факторов риска, как гипергликемия, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Таким образом, хотя роль ожирения в развитии атеросклеротических заболеваний может быть и косвенной, оно является важным фактором риска, и его профилактика и лечение представляются крайне целесообразными.
Ожирение связано также с другими вредными влияниями на сердечно-сосудистую систему [108]. Оно обусловливает повышение
требования к работе сердца. У лиц с массивным ожирением наблюдается гипертрофия левого желудочка и повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке как в покое, так и при физической нагрузке. Действительно, у лиц с массивным ожирением частой причиной смерти считают застойную сердечную недостаточность. Большинство из перечисленных изменений обратимо при уменьшении массы тела, хотя сообщалось, что повышенное конечно-диастолическое давление в левом желудочке может сохраняться; это указывает на то, что тяжелая степень ожирения может вызывать стойкие нарушения функции сердца.