ПРОЧИЕ НЕФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Эпидемиологические данные свидетельствуют о существенном влиянии социальных, экономических и прочих факторов, определяющих образ жизни, на распространенность ожирения. Ожирение распределяется в обществе далеко не равномерно. Например, оно более распространено среди женщин средних лет, принадлежащих к более низким социально-экономическим слоям общества, а также к определенным расовым и этническим группам. Возможно, эта неравномерность распределения ожирения отражает эффект не столько генетических, метаболических или других физиологических факторов, сколько различия в образе жизни, т. е. в отношении людей к процессу еды и физической активности, а также в их представлениях об идеальной массе тела и красоте фигуры.
Конечно, уровень ожирения и поэтому доля тучных лиц в популяции в конечном счете определяется доступностью пищи. Развитые страны в настоящее время располагают изобилием легко доступных продуктов питания, причем население всемерно побуждается к их потреблению с помощью средств массовой информации. Почти постоянная реклама высококалорийных продуктов, легкая их доступность и относительно неподвижный образ жизни населения могут способствовать развитию ожирения.
В пределах данного общества на уровень ожирения влияют, по-видимому, экономические факторы [21—24]. Ожирение сравнительно редко встречается среди самых бедных и самых богатых взрослых лиц обоего пола. Однако по мере роста социально-экономического статуса населения США (от низкого к среднему) женщины приобретают меньшую массу тела, а мужчины большую. Таким образом, как среди женщин негроидной расы, так и среди женщин европеоидной расы среднего возраста намечается обратная корреляция в отношении социально-экономического положения и ожирения, тогда как у пожилых женщин негроидной расы и мужчин европеоидной расы меньший уровень дохода связан с меньшим уровнем ожирения. Изменения социально-экономического положения человека могут отражаться на массе тела: рост благосостояния связан с уменьшением распространенности, а снижение благосостояния — с увеличением распространенности ожирения у лиц обоего пола. Неясно, объясняются ли эти зависимости изменением диеты, физической активности, образования или другими факторами. Однако представляет интерес наблюдение, согласно которому среди лиц, принадлежащих к низшим социально-экономическим слоям общества, но занимающихся тяжелым ручным трудом, ожирение встречается не слишком часто [87]. Таким образом, физическая активность способна, по-видимому, преодолевать неблагоприятный эффект социально-экономических факторов в плане ожирения.
Выявлена корреляция между массой тела человека и уровнем его образования [22]. Как правило, ожирение менее распространено среди наиболее образованных и более среди наименее образованных людей. Неизвестно, в какой степени это отражает значения правильного питания и физической активности, а в какой — эффект других социальных факторов, связанных с образовательным цензом.
Хотя тенденция к ожирению в целых семьях может отражать определенную роль генетических факторов (что, вероятно, и есть на самом деле), существуют указания на то, что у некоторых лиц эта связь является приобретенной, а не врожденной. Так, данные о том, что у тучных родителей чаще бывают тучные дети, в равной степени относятся как к родным, так и к приемным детям [31]. Дети перенимают от своих родителей привычки питания, отношение к физической активности и представление о правильности питания и телосложения. Слишком часто родители подают плохие примеры в этом отношении.
Обнаружена также связь между ожирением и расовой принадлежностью . Например, по данным многих обзоров в США, распространенность ожирения среди женщин негроидной расы любого возраста выше, чем среди женщин европеоидной расы, тогда как у мужчин этот показатель не зависит от этого признака. Утверждают, однако, что поправка на социально-экономическое положение уравнивает распространенность ожирения среди негроидной и европеоидной популяций.
Таблица 12—1. Классификация ожирения
I. Этиологическая
А. Дисфункция гипоталамуса
1. Опухоли
2. Воспаление
3. Травма и повреждение при операции
4. Повышенное внутричерепное давление
5. Функциональные изменения, вызывающие гиперинсулинемию (?) Б. Эндокринные нарушения
1. Избыток глюкокортикоидов: синдром Кушинга
2. Дефицит тиреоидных гормонов: гипотиреоз
3. Гипопитуитаризм
4. Недостаточность половых желез: первичный и вторичный гипогонадизм
5. Гиперинсулинизм: инсулинома, избыток экзогенного инсулина В. Генетические факторы
1. Врожденная предрасположенность к ожирению
2. Генетические синдромы, связанные с ожирением а. Синдром Прадера — Вилли б. Синдром Альстрома в. Синдром Лоренса—Муна—Барде—Бидля г. Синдром Морганьи—Морелла: внутренний фронтальный гиперостоз д. Синдром Дауна (?) е. Псевдо- и псевдопсевдогипопаратиреоз (?) Г. Факторы питания
1. Факторы питания матери (?)
2. Вид вскармливания ребенка (?) Д. Лекарственные факторы
1. Фенотиазины
2. Инсулин
3. Кортикостероиды
4. Ципрогептадин
5. Трициклические антидепрессанты
II. Морфологическая
А. Гиперпеллюлярно-гипертрофическое ожирение: начало в раннем возрасте, резкая степень ожирения Б. Гипертрофическое ожирение с нормальным числом клеток: позднее начало, менее выраженное ожирение
III. По факторам патогенеза А. Семейные влияния Б. Гиподинамия
В. Факторы диеты: характер питания, вид диеты Г. Социально-экономическое влияние Д. Образование
Е. Культурно-этнические факторы Ж. Психологические факторы
селения уделяют особое внимание такому характеру питания и физической активности, который может предрасполагать к ожирению. Представления о предпочтительности отдельных пищевых продуктов и физических размеров тела также могут определять повышенную частоту ожирения среди населения некоторых стран.
Очевидно, что ожирение связано с рядом факторов внешней среды. Однако в настоящее время нельзя решить, являются ли (и в какой степени) эти факторы первичными детерминантами определенных форм ожирения у человека. Тем не менее, их идентификация у конкретного человека позволяет разработать наиболее реальный с точки зрения положения и потребностей больного подход к лечению.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ
Учитывая все изложенное, не приходится удивляться отсутствию удовлетворительной классификации ожирения у человека. В соответствии с имеющимися на сегодня ограниченными знаниями,. ожирение у человека представляет собой, по-видимому, гетерогенную группу расстройств, имеющих в большинстве своем невыясненную этиологию. Хотя предложено несколько классификаций, но, по мнению автора этого раздела, ни одна из них не является удовлетворительной. Классификация, приведенная в табл. 12—1,. точно так же небезупречна, но в ней мы попытались отразить те известные элементы, которые важны в качестве либо основных, либо сопутствующих в отношении развития и/или поддержания ожирения, и стремились разработать более рациональный подход к оценке больного с ожирением.