Медицина и здоровье

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ДИЕТА: ФАЗОВЫЙ ПОДХОД К ДИЕТОТЕРАПИИ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ

Реалистическая точка зрения заключается в том, что даже при всем желании у больных возникают трудности при попытке остро изменить свои привычки в отношении питания. Изменение его ха­рактера может потребовать многих месяцев и даже лет. Большин­ству лиц с гиперлипидемией рекомендуется постепенно отказы­ваться от обычной диеты, причем в течение каждой из трех фаз следует изменять ее все более в направлении «альтернативной дие­ты», в окончательном виде необходимой для максимальной эффек­тивности лечения.

Цель I фазы заключается в замене привычных продуктов, очень богатых холестерином и насыщенными жирами (табл. 13—8). Это­го можно достичь путем отказа от яичных желтков, сливочного масла, лярда и натурального мяса с заменой, по возможности, мас­ла на маргарин, лярда на растительные масла и кулинарные жиры, цельного молока на снятое и яиц на яичный белок.

Дополнительные количества мяса, обычный сыр, шоколад, сла­дости и кокосовые орехи потребляются только в исключительных случаях.

Целью II фазы является уменьшение потребления мяса с по­степенным переходом от характерных для американской диеты 450 г в день до 170—250 г в день (см. табл. 13—8). Мясо больше не должно быть главным продуктом питания, особенно 2 или 3 ра­за в день. В пробных меню и рецептах предусмотрены некоторые изменения второго завтрака с сандвичами и без них [55, 63, 64]. Рекомендуется во II фазу потреблять меньше жира и сыра.

Предложены кулинарные рецепты, заменяющие те, основой ко­торых является мясо или богатые жирами молочные продукты (сметанный сыр, сливочное масло, сметана, сыр). Поскольку эти продукты следует потреблять в меньшем количестве или необхо­димо даже полностью исключить их (сливочное масло), больной нуждается в кулинарных рецептах, предусматривающих потребле­ние больших количеств зерновых и бобовых продуктов, овощей и фруктов. Примеры таких рецептов содержатся в специальных пуб­ликациях [55, 63, 64].

В III фазу устанавливается максимально эффективная лечеб­ная диета (см. табл. 13—8). Содержание холестерина в ней сни­жено до 100 мг в день, а насыщенного жира—до 5—6% от общей калорийности. Поскольку холестерин присутствует только в про­дуктах животного происхождения, необходимые изменения озна­чают дальнейшее уменьшение потребления мяса. Мясо, рыбу и птицу следует употреблять в виде приправ, а не основной еды. Та­кой подход лишает мясные блюда их основного значения. Вместо этого небольшое количество мяса должно служить лишь припра­вой к овощным, рисовым, крупяным и бобовым блюдам, что исста­ри характерно для восточной, индийской и средиземноморской кух­ни. Общее количество мяса, рыбы и птицы должно составлять в среднем 80—100 г, но преимущество следует отдавать рыбе и пти­це, так как в этих продуктах содержится меньше насыщенного жира. Потребление специальных сыров с низким содержанием холестерина также является важным моментом III фазы. Опубли­кованы пробные раскладки продуктов [55, 63, 64], в которых преду­смотрены некоторые особенности питания в III фазе.

Химический состав альтернативной диеты

Типичная для жителей Америки диета содержит примерно 750 мг холестерина в день. В I фазу это количество снижают до 450 мг, во II — до 300 и в III — до 1000 мг в день. Содержание жира сни­жается с 40% их общей калорийности до 35% в I фазу, 25% — во II и 20%—в III, причем особое внимание уделяется снижению содержания насыщенного жпра. Для восполнения требующихся организму калорий по мере снижения содержания жира следует увеличивать содержание в диете углеводов, в основном волокнис­тые сложные углеводы, присутствующие в цельных крупах, зер­новых и бобовых продуктах. Содержание углеводов повышают с обычных 45% калорийности диеты до 50% в I фазу, 60% во II и 65% в III. Количество волокнистых продуктов в диете значительно увеличивается, что позволяет быстрее достичь насыщения и спо­собствует уменьшению массы тела. Содержание грубоволокнистых продуктов в альтернативной диете увеличивается с 4 до 12 г в день.

Прогноз снижения уровня холестерина в плазме при лечении альтернативной диетой

Как уже отмечалось, уровень холестерина в плазме повышается при потреблении с пищей как холестерина, так и насыщенного жи­ра, тогда как полиненасыщенные жиры оказывают легкое снижаю­щее холестеринемию действие. По мере перехода на альтернатив­ную диету потребление холестерина и насыщенного жира посте­пенно, от фазы к фазе, снижается и в III фазе достигает миниму­ма. В соответствии с расчетами, проведенными по уравнениям Hegsted и сотр., альтернативная диета в III фазе должна обеспе­чить максимальное снижение уровня холестерина в плазме на 720 мг/л. Во II фазу должно произойти снижение на 490 мг/л, а в I — на 280 мг/л. Эти изменения содержания холестерина на протя­жении всех фаз создают возможность нормализации липидов плаз­мы в зависимости от степени диетических ограничений, причем окончательная цель достигается в III фазе.

Альтернативная диета у больных диабетом, беременных, детей и при гипертонической болезни

При подходе к диетотерапии больных диабетом с гиперлипидемией руководствуются теми же соображениями, что и при лечении самой гиперлипидемия. Альтернативная диета в ее III фазе оказывает положительное действие у больных как ювенильным диабетом, так и диабетом взрослого типа (инсулинозависимом и инсулинонезависимом диабете). Совершенно ясно, что важнейшим компонен­том лечения должна быть адекватная компенсация углеводного и липидного обмена с помощью нужных количеств инсулина, а так­же уменьшение массы тела у тучных больных. Особенно важно бороться с гиперлипидемией у больных диабетом, предрасположен­ных к атеросклеротическим поражениям сосудов. Изложенные принципы диетотерапии полностью сохраняют свое значение при лечении больных диабетом.

Особенно трудные проблемы возникают у беременных, посколь­ку у большинства из них даже в физиологических условиях уро­вень липидов и липопротеинов (в частности, ЛПНП) повышается на 40—50%. Беременные больные с гиперлипидемией должны продолжать придерживаться той же диеты, которая была им назна­чена ранее для лечения гиперлипидемии, но ее необходимо обога­тить витаминами и минеральными веществами. Больным с семейной гиперхолестеринемией рекомендуют ту же диету III фазы, что и ранее, но с несколько более высокой калорийностью, обеспечи­вающей возможность необходимого увеличения массы тела. У бе­ременных с гиперлипидемией I или V типа отмечается тенденция к резкому нарастанию обычной для них гиперхиломикронемии, и во избежание панкреатита они часто должны строжайшим образом соблюдать диету, содержащую не более 5—10% жира.

При лечении детей с гиперлипидемией можно применять ту же единую диету, что и у взрослых, за тем лишь исключением, что детям в возрасте до 4 лет холестерин следует ограничивать в еще большей степени, чем детям старшего возраста. В возрасте старше 4 лет дети должны получать не более 85 г мяса. Яичный желток, натуральное мясо и сливочное масло следует исключать из диеты даже самых маленьких детей. Необходимое количество железа компенсируют усиленным потреблением крупяных изделий. Реко­мендуется оставлять детей на грудном вскармливании или при­кармливать их цельным коровьим молоком до отнятия от груди или до того, как ребенок сможет потреблять достаточное количе­ство обычной пищи, чтобы обеспечить необходимое для роста по­ступление калорий. Это обычно происходит в возрасте 1 года— 2 лет. С этого времени ребенок должен получать снятое молоко.

Для редких случаев гиперлипидемии I типа у детей содержа­ние жира в обычном грудном или цельном коровьем молоке ока­зывается слишком большим. Чтобы избежать появления болей в животе и приступов панкреатита, к которому столь предрасполо­жены эти больные, нужно переводить их на искусственное вскарм­ливание снятым молоком. Главной трудностью при этом является обеспечение организма достаточным количеством незаменимых жирных кислот, которые можно использовать отдельно в виде саф­лора или масла семян сафлора, чтобы на их долю приходилось не менее 1—2% от общей калорийности диеты. Таким путем можно обеспечить организм жиром главным образом за счет линолевой кислоты и создать условия для очень малого потребления других жиров. У некоторых детей с гиперлипидемией I типа с помощью такого подхода удалось добиться успеха и ликвидировать присту­пы болей в области живота.

Больные с гиперлипидемией и повышенным артериальным дав­лением требуют специального внимания. Во-первых, больные гипертонической болезнью часто умирают от атеросклеротического поражения коронарных и мозговых сосудов. Во-вторых, некоторые диуретические средства (тиазиды) сами по себе способствуют раз­витию гиперлипидемии, так что у больного только гипертониче­ской болезнью повышен уровень липидов в плазме в результате применения этих средств. В связи с этим больные гипертонической болезнью, получающие тиазиды, должны соблюдать более строгую альтернативную (или единую) диету. Наконец, при использовании альтернативной диеты легко ограничивать прием соли, что служит дополнительным средством лечения гипертонической болезни. Уменьшение массы тела также может способствовать снижению артериального давления. Чтобы объединить диетотерапию при ги­пертонической болезни и гиперлипидемии, рекомендуется посте­пенно уменьшать потребление соли [63].