Медицина и здоровье

ГИПЕРХИЛОМИКРОНЕМИЯ, ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ I И V ТИПОВ

Определение

Избыточное накопление в плазме хиломикронов характерно для гиперлипидемии как I, так и V типа, что делает целесообразным их совместное рассмотрение. При гиперлипидемии I типа хиломикронемию удается наблюдать в пробах плазмы: получаемых после ночного (в течение 12—16 ч) голодания, тогда как уровень ЛПОНП остается в пределах нормы; при гиперлипидемии V типа хиломикронемия сопровождается одновременным повышением концентрации ЛПОНП. Оба фенотипа могут быть как первичным проявлением семейных расстройств, так и вторичным проявле­нием разнообразных состояний. Биохимический дефект при I типе обусловлен функциональной недостаточностью или отсутствием липопротеиновой липазы; при V же типе нарушение клиренса хиломикронов не коррелирует с липолитической активностью и природа дефекта остается неизвестной.

Клинические проявления

Оба фенотипа описываемых гиперлипидемий могут встречаться в качестве первичного семейного расстройства и быть вторичны­ми по отношению к другим состояниям (см. табл. 13—5). У де­тей эти нарушения чаще всего являются семейными, тогда как у взрослых наиболее частой их причиной служат другие состоя­ния. Во многих случаях, однако, различные факторы могут быть провоцирующими стимулами, усиливающими выраженность пред­существующей семейной гиперлипидемии и привлекающими к ней внимание врача. Клинические проявления гиперлипидемии I и V типов сходны и определяются гиперхиломикронемией [15— 17]. Однако возраст, в котором они появляются, различен, и в большинстве случаев тип I выявляется в детстве. Проанализиро­вав 32 случая, Fredrickson и Levy [15] отметили, что в 22 из них диагноз был установлен в возрасте до 10 лет, причем в возрасте до 1 года — в 7 случаях. В отличие от этого диагноз гиперлипи­демии V типа обычно устанавливается в возрасте после 20 лет [8], а в детстве, как правило, выраженная гиперхиломикронемия от­сутствует.

Чаще всего больные обращаются к врачу по поводу болей в области живота. Они могут различаться по интенсивности и ими­тировать «острый живот», быть «разлитыми» или локализованны­ми в верхней части живота и часто отдавать в спину. Нередко им сопутствует болезненность в области печени или селезенки, что более чем в 50% случаев сопровождается гепатомегалией, спленомегалией или тем и другим вместе. Боли в области живота могут заканчиваться острым панкреатитом. Из 32 больных с ги­перлипидемией I типа, описанных Fredrickson и Levy, 24 предъ­являли жалобы на боли в области живота, а у 12 были отмечены приступы панкреатита, который в 4 случаях явился причиной смерти. На боли в животе жалуются до 70% больных с гиперли­пидемией V типа, а панкреатит выявляется у них в 50% слу­чаев [19, 20]. Поскольку хиломикроны могут мешать химическому определению амилазы и занижать результаты соответствующих определений, при проведении этих анализов следует использовать разведенную или очищенную от хиломикронов плазму; в ка­честве альтернативного подхода следует определять отношение клиренса амилазы и креатинина в пробах мочи [21]. Цифры вы­ше 0,04 подозрительны в отношении панкреатита. Механизм раз­вития болей в животе и панкреатита при гиперхиломикронемии остается загадкой.

Рис. 13—5. Ксантоматоз­ные высыпания на пред­плечьях у больного с гиперлипидемией V типа.

Привлекательным, но не доказанным объяснением служит рас­тяжение капсул печени и селезенки вследствие увеличения этих органов и закупорка микрососудов поджелудочной железы агре­гатами хиломикронов, что приводит к ишемии и локальному вы­свобождению панкреатических ферментов.

Важное значение для диагностики тяжелой гиперхиломикронемии имеют два признака — липемия сетчатки и эруптивный ксантоматоз. Ксантоматозные высыпания представляют собой желтые папулы диаметром от 1 до 5 мм, располагающиеся на эритематозном фоне. Эти высыпания не вызывают зуда и обычно появляются через несколько недель на туловище, разгибательных поверхностях предплечий, ягодицах и бедрах (рис. 13—5, 13—6). Они свидетельствуют о резко выраженной гиперхиломикронемии (уровень триглицеридов в плазме обычно превышает 40000 мг/л). После снижения степени гиперхиломикронемии с помощью тера­певтических мероприятий Ксантоматозные высыпания постепенно (за 4—12 нед) исчезают. При липемии сетчатки артерии и вены ее при исследовании глазного дна имеют цвет семги.

Гиперлипидемия I типа редко сопровождается гиперглике­мией или нарушением толерантности к глюкозе и обычно встре­чается у лиц с нормальной массой тела. В отличие от этого у больных с семейной гиперлипидемией V типа часто развивается гипергликемия с гиперинсулинизмом и избыточной массой тела. Хотя природа связи между этими нарушениями неясна, но до­казана корреляция между степенью гипертриглицеридемии, с одной стороны, и массой тела и гипергликемией, с другой [19]. Гиперлипидемия I типа, по-видимому, не связана с увеличением

Рис. 13—6. Ксантоматозные высыпания на ягодицах у больного с ги­перлипидемией V типа. частоты атеросклеротических поражений сосудов [15, 17]. У боль­ных же с гиперлипидемией V типа определенно наблюдается ишемическая болезнь сердца.

Генетика

Семейная недостаточность липопротеиновой липазы (гиперлипо­протеинемия I типа) наследуется как аутосомно-рецессивный признак, по которому больные являются гомозиготными. У облигатных гетерозигот уровень липидов в плазме обычно находится в пределах нормы, но содержание липопротеиновой липазы в жи­ровой ткани, по-видимому, снижено [22]. Выяснению способа на­следования семейной гиперлипидемии V типа мешает отсутствие специфического маркера этого расстройства, и характер его пе­редачи остается неясным. У членов семьи больного часто встре­чаются фенотипы гиперлипидемии как IV, так и V типа, при­чем их частота с возрастом увеличивается. В наиболее крупном на сегодня исследовании [19] было показано, что из 181 ближай­шего родственника 32 больных с семейной гиперлипидемией V типа у 57% липидный обмен оставался в пределах нормы, у 11% развилась гиперлипидемия II типа, у 15% — IV типа и у 16%—V типа. Fallot и Glueck [20] обнаружили еще большую распространенность фенотипов IV и V среди ближайших родст­венников таких больных и заключили, что это расстройство на­следуется по аутосомно-доминантному типу.

Диагностические лабораторные исследования

В большинстве случаев диагноз гиперлипидемии I и V типов можно установить путем определения уровня холестерина и три­глицеридов в плазме, взятой через 12—14 ч голодания в сочета­нии с визуальной оценкой хиломикронемии в пробах плазмы, хранимых при 4°С в течение 12—18 ч. При гиперлипидемии I типа повышение уровня триглицеридов сопровождается гораздо меньшим увеличением содержания холестерина, так что соотно­шение триглицериды/холестерин обычно превышает 10:1 (на­пример, уровень триглицеридов 42000 мг/л, а холестерина 3200 мг/л). После экспозиции плазмы в условиях холода в ней появляется слой хиломикронов, покрывающий прозрачный рас­твор, концентрация ЛПОНП в котором не увеличена. Содержа­ние ЛПНП и ЛПВП при гиперлипидемии I типа снижено и в ти­пичных случаях составляет 50% от нормы. Уровень липидов при гиперлипидемии V типа отражает сочетанное повышение содер­жания ЛПОНП и хиломикронов; поэтому соотношение тригли­цериды/холестерин ниже, чем при I типе и колеблется обычно от 5:1 до 8:1 (например, уровень триглицеридов 48 000 мг/л, а холестерина 7300 мг/л). Концентрация ЛПНП и ЛПВП при ги­перлипидемии V типа более, чем в 2 раза снижена по сравнению с нормой, что отражает нарушение при данной патологии пре­вращения ЛПОНП и хиломикронов в меньшие частицы. Как уже отмечалось у больных с семейной гиперлипидемией V типа часто встречается сопутствующая гипергликемия, которая редко бывает у больных с I типом этой патологии. Непременным условием ди­агностики гиперлипидемии I типа остается выявление очень низ­кого уровня (или полное отсутствие) липопротеиновой липазы в жировой ткани или плазме после внутривенного введения гепа­рина. В отличие от этого у больных с гиперлипидемией V типа активность печеночной и липопротеиновой липазы обычно не из­менена.

Патологическая физиология

Биохимический дефект при гиперлипидемии I типа заключается в нарушении синтеза, накопления или, что менее вероятно, вы­свобождения липопротеиновой липазы, но молекулярная природа этого дефекта остается неизвестной. Хиломикроны, выделенные из плазмы больных с гиперлипидемией I типа, не проявляют каких-либо особенностей и при инфузии здоровым людям или при воздействии липопротеиновой липазы in vitro метаболизируются с нормальной скоростью. Глубокие нарушения метаболизма хило­микронов у больных с I типом гиперлипидемии отчетливо иллю­стрируют ключевую роль липопротеиновой липазы в нормальном обмене этих частиц. Неясно, однако, почему у таких больных на­капливаются только хиломикроны, если, как полагают, липопро­теиновая липаза необходима для гидролиза триглицеридов не только этих частиц, но и ЛПОНП. Этиологический фактор или факторы, лежащие в основе семейной гиперлипидемии V типа, выяснены недостаточно. У большинства больных сохраняется в норме активность как липопротеиновой, так и печеночной липа­зы [23], что не позволяет понять причину нарушения клиренса триглицеридов, наблюдаемого при этом заболевании. У некото­рых больных с гиперлипидемией V типа была обнаружена повы­шенная продукция ЛПОНП, что могло бы в условиях высокого потребления жира привести к перегрузке нормального липоли­тического механизма, в силу чего должно было бы повыситься содержание как ЛПОНП, так и хиломикронов. Одновременное на­рушение катаболизма этих частиц лежит в основе снижения уровня ЛПНП и ЛПВП. У одного больного с гиперлипидемией V типа недавно была обнаружена недостаточность апо-С-II, яв­ляющегося активатором липопротеиновой липазы [24], что свиде­тельствует о разнообразии возможных патофизиологических ме­ханизмов, определяющих данный фенотип.

Лечение

Как при I, так и V типе гиперлипидемии, если удается выявить легко устранимую причину, важно исключить ее действие (см. табл. 13—5). Следует определить также уровень липидов в плаз­ме у ближайших родственников больного, что имеет значение как для верификации семейного характера расстройства, так и для выявления других членов семьи с гиперлипидемией. Лечение гиперлипидемии I и V типа направлено прежде всего на сниже­ние или ликвидацию гиперхиломикронемии с тем, чтобы предот­вратить приступы болей в области живота и развитие панкреати­та. Коррекция гиперхиломикронемии достигается путем сниже­ния содержания жира в диете (см. раздел, посвященный лечению).. Лекарственная терапия не должна применяться при гипер­липидемии I типа, а что касается V типа, то, согласно нашему опыту, она не оказывает действия.

<< Prev - Next >>