Медикаментозное лечение
1. Антитиреоидные средства. К ним относятся прежде всего тионамиды. Эффективность этих антитиреоидных средств подтверждается более чем 40-летним опытом применения пропилтиоурацила и тиамазола. Эти препараты подавляют синтез тиреоидных гормонов, ингибируя йодидпероксидазу. Кроме того, пропилтиоурацил (но не тиамазол) тормозит периферическое превращение T4 в T3.
а. Дозы и режимы. Обычная доза пропилтиоурацила составляет 300—600 мг/сут, а тиамазола — 30—60 мг/сут. Препараты принимают дробно, каждые 8 ч. Оба препарата накапливаются в щитовидной железе. Показано, что дробный прием гораздо эффективнее однократного приема всей суточной дозы. Забывчивым больным назначают тиамазол (но не пропилтиоурацил) 1 раз в сутки. Тиамазол обладает более продолжительным действием, чем пропилтиоурацил.
б. Наблюдение. В начале лечения больных обследуют не реже 1 раза в месяц, чтобы оценить эффективность терапии и при необходимости корректировать дозу. Если лечение успешно, дозу можно уменьшить на 30—50%. Мы рекомендуем продолжать лечение 1,5—2 года, поскольку имеются данные, что длительная терапия обеспечивает устойчивую ремиссию чаще, чем лечение, продолжающееся всего несколько месяцев и направленное только на устранение симптомов тиреотоксикоза.
в. Побочные эффекты. Сыпь, артралгия, сывороточная болезнь, изменения биохимических показателей функции печени, в редких случаях — агранулоцитоз. При сопутствующих инфекционных заболеваниях рекомендуется определять лейкоцитарную формулу.
г. Прогноз. Согласно нашему опыту, устойчивая ремиссия после лечения наступает примерно у половины больных. Рецидивы обычно возникают на протяжении первого года после отмены антитиреоидных средств. У некоторых больных, получавших антитиреоидные средства 20—25 лет назад, обнаруживается гипотиреоз. Это указывает на возможность спонтанного разрушения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе.
2. Бета-адреноблокаторы
а. Пропранолол быстро улучшает состояние больных, блокируя бета-адренорецепторы. Пропранолол несколько снижает и уровень T3, тормозя периферическое превращение T4 в T3. Этот эффект пропранолола, по-видимому, не опосредуется блокадой бета-адренорецепторов. Обычная доза пропранолола — 20—40 мг внутрь каждые 4—8 ч. Дозу подбирают так, чтобы снизить ЧСС в покое до 70—90 мин–1. По мере исчезновения симптомов тиреотоксикоза дозу пропранолола уменьшают, а по достижении эутиреоза препарат отменяют.
б. Бета-адреноблокаторы устраняют тахикардию, потливость, тремор и тревожность. Поэтому прием бета-адреноблокаторов затрудняет диагностику тиреотоксикоза.
в. Другие бета-адреноблокаторы не более эффективны, чем пропранолол. Селективные бета1-адреноблокаторы (метопролол) не снижают уровень T3.
г. Бета-адреноблокаторы особенно показаны при тахикардии даже на фоне сердечной недостаточности при условии, что тахикардия обусловлена тиреотоксикозом, а сердечная недостаточность — тахикардией. Относительное противопоказание к применению пропранолола — ХОЗЛ.
д. Тиреотоксикоз нельзя лечить одними бета-адреноблокаторами, поскольку эти препараты не нормализуют функцию щитовидной железы.
3. Другие лекарственные средства
а. Натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота. Рентгеноконтрастные вещества — натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота — это мощные ингибиторы периферического превращения T4 в T3. Кроме того, при распаде этих соединений содержащийся в них йод поглощается щитовидной железой и тормозит секрецию тиреоидных гормонов. Натриевая соль иоподовой кислоты в дозе 1 г/сут внутрь обычно вызывает резкое падение уровня T3 уже через 24—48 ч. Известно всего несколько случаев применения натриевой соли иоподовой кислоты для лечения тиреотоксикоза; в каждом случае лечение продолжали не более 3—4 нед. Терапию тиреотоксикоза производными иоподовой и иопановой кислот пока следует считать экспериментальным методом лечения.
б. Йодиды. Насыщенный раствор калия йодида в дозе 250 мг (5 капель) 2 раза в сутки оказывает лечебное действие у большинства больных, но примерно через 10 сут лечение обычно становится неэффективным (феномен «ускользания»). Калия йодид используют в основном для подготовки больных к операциям на щитовидной железе, так как йод вызывает уплотнение железы и уменьшает ее кровоснабжение. Калия йодид очень редко применяют как средство выбора при длительном лечении тиреотоксикоза. При тиреотоксическом кризе назначают натрия йодид в/в.
в. Глюкокортикоиды в больших дозах (например, дексаметазон, 8 мг/сут) подавляют секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение T4 в T3. Поэтому при тяжелом тиреотоксикозе показаны глюкокортикоиды в течение 2—4 нед.
Б. Лечение радиоактивным йодом. 131I применяют для лечения тиреотоксикоза уже более 40 лет. Этот способ терапии прост и дает хорошие результаты. Лечение должен проводить врач-радиолог. Чтобы лечение было успешным, доза излучения 131I, поглощенного тканью железы, должна составлять 30—40 Гр. Для создания этой дозы больному нужно ввести 131I в таком количестве, чтобы на 1 г веса железы пришлось 2,2—3 МБк 131I. Некоторые эндокринологи используют большие количества 131I. Для расчета общего количества 131I определяют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой за 24 ч и оценивают вес железы (по таблицам или по данным сцинтиграфии). Необходимое количество 131I обычно составляет 150—370 МБк; это количество принимают одномоментно или дробно (2—3 порции через 2—3 сут). Как правило, примерно через 6 мес после приема 131I восстанавливается эутиреоз.
1. У некоторых больных после лечения 131I возникает гипотиреоз. Поскольку при быстром переходе от тиреотоксикоза к гипотиреозу состояние больных резко ухудшается, при симптомах гипотиреоза рекомендуется левотироксин в обычной замещающей дозе на срок от 6 мес до 1 года. Затем левотироксин отменяют, чтобы проверить, не является ли гипотиреоз преходящим. Если гипотиреоз возникает в первые 6 мес после приема 131I, то примерно в 25% случаев он преходящий. Если гипотиреоз развивается позже чем через 1 год после приема 131I, он почти всегда стойкий. Гипотиреоз через 1 год после приема 131I отмечается примерно у 10—20% больных; далее риск гипотиреоза увеличивается со скоростью 2—4% в год, так что кумулятивный риск гипотиреоза достигает 50%. Таким образом, больные после лечения 131I нуждаются в постоянном наблюдении с ежегодной оценкой функции щитовидной железы.
2. Прием 131I вызывает быстрый выброс гормонов из щитовидной железы. Это приводит к резкому повышению уровней T4 и T3 и обострению симптомов тиреотоксикоза примерно у 20% больных, обычно на 5—10-е сутки. Поэтому для лечения тяжелого тиреотоксикоза мы рекомендуем следующую тактику: добиться эутиреоза с помощью антитиреоидных средств (тионамидов); за 1—2 сут до приема 131I тионамиды отменить, чтобы они не препятствовали поглощению 131I щитовидной железой; через 2—3 сут после приема 131I возобновить прием тионамидов.
3. У 30—50% больных тиреотоксикоз рецидивирует через 2—6 мес после приема 131I. В таких случаях 131I назначают повторно. Использовать 131I более 3 раз приходится очень редко. У отдельных больных лечение 131I вообще неэффективно. Причины резистентности тиреотоксикоза к 131I не выяснены.
4. Для подкрепления эффекта 131I мы рекомендуем назначать тионамиды на срок от 3 до 12 мес после лечения 131I. Тионамиды отменяют, когда на фоне приема небольших доз этих препаратов (50 мг/сут пропилтиоурацила или 5 мг/сут тиамазола) у больного сохраняется эутиреоз. Молодым больным мы назначаем 131I повторно не ранее чем через год, чтобы дать полностью проявиться эффекту первой дозы и уменьшить риск гипотиреоза после повторного приема 131I. Если первый прием 131I не устраняет тиреотоксикоз у больных среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, мы назначаем повторный прием 131I через 6—8 мес. Из-за канцерогенного эффекта гамма-излучения 131I обычно не применяют для лечения тиреотоксикоза у детей, подростков и молодых людей. Однако специальное клиническое исследование, продолжавшееся более 30 лет, не выявило повышения частоты рака щитовидной железы, лейкозов или аномалий развития у детей больных, получавших 131I. Поэтому скептическое отношение к использованию 131I для лечения тиреотоксикоза у больных моложе 35 лет можно считать необоснованным.
В. Субтотальная резекция щитовидной железы
1. Предоперационная подготовка. Субтотальная резекция применяется уже более 50 лет и считается эффективным способом лечения тиреотоксикоза. Операцию проводят только на фоне удовлетворительного самочувствия после восстановления веса. Поэтому в течение нескольких месяцев перед операцией больные должны получать тионамиды. За 7—10 сут до операции добавляют йодиды, чтобы уменьшить кровоснабжение щитовидной железы. Другой метод подготовки к операции — назначение больших доз бета-адреноблокаторов (без тионамидов) на короткий срок. Бета-адреноблокаторы устраняют некоторые симптомы тиреотоксикоза (в частности, нормализуют работу сердца), но не снижают катаболизм. Применение одних бета-адреноблокаторов оправдано при легком тиреотоксикозе, а также в тех случаях, когда больные не переносят тионамиды.
2. Осложнения: гипотиреоз (примерно у 25%), сохранение или рецидив тиреотоксикоза (10%), гипопаратиреоз (1%), повреждение возвратного гортанного нерва (1%), нагноение раны, келоидные рубцы. Из-за риска осложнений операцию следует проводить лишь в особых случаях, например при аллергии к антитиреоидным средствам, отказе больного от приема 131I, многоузловом токсическом зобе, нарушающем проходимость дыхательных путей или пищевода, при сопутствующем гиперпаратиреозе. Кроме того, стоимость операции гораздо больше, чем стоимость медикаментозного лечения или лечения 131I.
Г. Выбор лечения. По нашему мнению, самое эффективное лечение больных молодого и среднего возраста — это комбинированное медикаментозное лечение пропилтиоурацилом и пропранололом. Основные преимущества этого подхода: возможность отмены или смены лекарственных средств и сохранение целостности щитовидной железы. Для пожилых больных и больных с сердечно-сосудистыми или другими сопутствующими заболеваниями предпочтительно лечение 131I, поскольку оно чаще позволяет добиться излечения тиреотоксикоза. Основной недостаток лечения 131I — высокий риск последующего гипотиреоза. В США лечение 131I является самым распространенным способом терапии тиреотоксикоза. К субтотальной резекции прибегают лишь в особых случаях, описанных выше, в гл. 29, п. XVII.В.
Д. Лечение экзофтальма