Тиреотоксикоз при беременности
А. Частота тиреотоксикоза у беременных достигает 0,1%. Основная его причина — диффузный токсический зоб. Так как тиреотоксикоз снижает фертильность, у беременных редко наблюдается тяжелая форма болезни. Нередко беременность наступает во время или после медикаментозного лечения тиреотоксикоза (поскольку это лечение восстанавливает фертильность). Чтобы избежать нежелательной беременности, молодым женщинам с тиреотоксикозом, получающим тионамиды, рекомендуется применять противозачаточные средства.
Б. Лечение
1. При беременности никогда не применяют 131I, так как он проходит через плаценту, накапливается в щитовидной железе плода (начиная с 10-й недели беременности) и вызывает кретинизм у ребенка.
2. Пропилтиоурацил проникает через плаценту хуже, чем тиамазол, и потому является средством выбора. Чтобы предупредить гипотиреоз у плода, назначают минимальные дозы пропилтиоурацила, позволяющие поддерживать состояние, близкое к эутиреозу. Надо учитывать, что молодые беременные легко переносят умеренный тиреотоксикоз.
3. Если необходима субтотальная резекция щитовидной железы, то ее лучше делать в I или во II триместрах, поскольку любые хирургические вмешательства в III триместре могут вызвать преждевременные роды.
В. Прогноз. При правильном лечении тиреотоксикоза беременность заканчивается рождением здорового ребенка в 80—90% случаев. Частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов такая же, как в отсутствие тиреотоксикоза.
Г. Тиреотоксикоз у новорожденных обусловлен трансплацентарным переносом тиреостимулирующих аутоантител от матери к плоду. Антитиреоидные средства, принимаемые матерью, могут предупредить тиреотоксикоз у плода, но могут также вызвать зоб и гипотиреоз. Поэтому новорожденные от матерей, страдающих диффузным токсическим зобом, требуют особого внимания. Определение тиреостимулирующих аутоантител у беременных не играет существенной роли в планировании лечения матери, плода или новорожденного
XIX. Тиреотоксический криз
А. Этиология и клиническая картина. Тиреотоксический криз — это опасное осложнение нелеченного или неправильно леченного тяжелого тиреотоксикоза. Провоцирующие факторы: травма, операция на щитовидной железе, другие хирургические вмешательства, грубая пальпация щитовидной железы, сопутствующие заболевания (например, гастроэнтерит, пневмония), беременность, роды. Клиническая картина: резкая тахикардия, мерцательная аритмия, тахипноэ, лихорадка, возбуждение, беспокойство или психоз, тошнота, рвота, понос.
Б. Лечение
1. Общие мероприятия. Инфузионная терапия (жидкости, электролиты); лечение сопутствующих заболеваний (например, антибиотики при инфекциях).
2. Лечение тиреотоксикоза
а. Тионамиды назначают в больших дозах. Пропилтиоурацил: 600 мг сразу, затем по 300 мг каждые 6 ч. Тиамазол: 60 мг сразу, затем по 30 мг каждые 6 ч. При необходимости препараты вводят через зонд.
б. Натриевая соль иоподовой кислоты в дозе 1 г/сут внутрь на протяжении 2 нед. Йодиды: калия йодид внутрь (0,5 мл насыщенного раствора 2 раза в сутки) или натрия йодид в/в (1 г).
в. Непрерывно с помощью кардиомонитора регистрируют ЧСС. Для устранения тахикардии применяют большие дозы пропранолола внутрь (40—80 мг каждые 4—6 ч) или малые дозы в/в (1 мг каждые 5 мин, до 10 раз).
г. Дексаметазон в дозе 4—8 мг/сут (при тяжелых инфекциях противопоказан).
При комбинированном применении перечисленных лекарственных средств состояние больного, как правило, значительно улучшается уже через несколько дней. Если медикаментозное лечение неэффективно, прибегают к плазмаферезу или гемосорбции для удаления из крови тиреоидных гормонов.