Дифференциальная диагностика гипотиреоза
А. Первичный гипотиреоз
1. Общее содержание T4 снижено, индекс связывания тиреоидных гормонов снижен, содержание ТТГ повышено.
2. На ранних стадиях первичного гипотиреоза (скрытый гипотиреоз) общее содержание T4 может быть снижено незначительно, но содержание ТТГ повышено.
Б. Вторичный гипотиреоз
1. Гипофизарный гипотиреоз
а. Общий и свободный T4 снижены; уровень ТТГ нормальный или сниженный.
б. Проба с тиролиберином: тиролиберин не стимулирует секрецию ТТГ.
2. Гипоталамический гипотиреоз
а. Уровни общего и свободного T4 снижены; уровень ТТГ чаще снижен.
б. Проба с тиролиберином: тиролиберин стимулирует секрецию ТТГ; пик ТТГ запаздывает, но достигает нормальных значений.
в. Для исключения опухоли показана КТ головы.
г. У некоторых больных содержание ТТГ нормальное, но его гормональная активность снижена (по-видимому, для полного проявления гормональной активности ТТГ необходим тиролиберин).
XIII. Лечение
А. Цель лечения: нормализация роста и психического развития ребенка, предупреждение неврологических нарушений.
Б. Стратегия лечения
1. Поддержание уровня T4 у верхней границы нормы.
2. Снижение уровня ТТГ до границ нормы (за исключением гипотиреоза у новорожденных.
В. Заместительная терапия тиреоидными гормонами
1. Средство выбора — левотироксин.
а. 100 мкг/м2/сут или 3—5 мкг/кг/сут (дозы для новорожденных и детей в возрасте до одного года.
б. Коррекцию доз левотироксина проводят каждые 6—12 мес. При этом определяют:
1) Скорость роста.
2) Уровни T4 и ТТГ.
Кроме того, каждые 1—2 года оценивают костный возраст, чтобы убедиться в том, что ребенок не получает чрезмерных доз левотироксина (избыток левотироксина может вызвать преждевременное закрытие эпифизарных зон роста).
2. Тироид. Это лиофилизированный экстракт щитовидной железы свиней или крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода. Соотношение левотироксин/трийодтиронин в тироиде приблизительно 4:1. Гормональная активность разных партий тироида неодинакова, и при его приеме может возрастать уровень T3 (на фоне нормального уровня T4). Поэтому эндокринологи, как правило, этот препарат не рекомендуют.
3. Лиотрикс. Это смесь синтетических левотироксина и трийодтиронина в соотношении 4:1; при его приеме также может иметь место повышение уровня T3 на фоне нормального или сниженного уровня T4.
4. Лиотиронин для постоянной заместительной терапии гипотиреоза обычно не применяют.
Г. Побочные эффекты тиреоидных гормонов при правильной дозировке. Описаны случаи внутричерепной гипертензии (pseudotumor cerebri) у детей с гипотиреозом вскоре после начала лечения левотироксином.
Д. Побочные эффекты чрезмерных доз тиреоидных гормонов
1. Нервозность.
2. Тремор.
3. Тахикардия.
4. Артериальная гипертония.
5. Задержка развития ЦНС, психического и моторного развития.
6. Преждевременное закрытие швов черепа.
7. Преждевременное закрытие эпифизарных зон роста.
XIV. Прогноз
А. Если гипотиреоз возникает у ребенка старше 2—3 лет, необратимые повреждения головного мозга и неврологические нарушения можно предотвратить при условии, что с помощью заместительной гормональной терапии удалось устранить симптомы, перечисленные в табл. 32.4.
Б. При правильном лечении скорость роста и костный возраст должны нормализоваться. Заместительная терапия тиреоидными гормонами обычно сопровождается потерей веса (из-за усиления основного обмена и выведения из организма отечной жидкости).
В. Вялый и спокойный ребенок при лечении тиреоидными гормонами может стать возбужденным или агрессивным. Родители должны быть готовы к таким изменениям поведения.
Г. У некоторых детей с гипотиреозом, вызванным хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, функция щитовидной железы полностью восстанавливается после кратковременного лечения тиреоидными гормонами. Такие дети не нуждаются в пожизненном лечении левотироксином. Чтобы выявить таких больных, прием левотироксина прерывают на 6—8 нед и оценивают функцию щитовидной железы либо используют пробу с тиролиберином. Проба с тиролиберином позволяет не прерывать лечение левотироксином. У больных с восстанавливающейся или восстановившейся функцией щитовидной железы наблюдается нормальная реакция на тиролиберин на фоне лечения левотироксином.
Тиреотоксикоз
XV. Общие сведения. Тиреотоксикоз — это синдром, обусловленный избытком T4 и T3 и характеризующийся усилением обмена веществ во всех тканях-мишенях этих гормонов. Причины тиреотоксикоза многообразны, но чаще всего он бывает вызван аутоиммунным заболеванием щитовидной железы — диффузным токсическим зобом. Обычно тиреотоксикоз сопровождается усилением поглощения радиоактивного йода щитовидной железой и требует медикаментозного (антитиреоидные средства, йодиды) или хирургического лечения либо лечения радиоактивным йодом. У больных с преходящим тиреотоксикозом поглощение радиоактивного йода щитовидной железой снижено (например, в тиреотоксической стадии подострого тиреоидита или при вызванном йодом тиреотоксикозе). В таких случаях антитиреоидные средства, как правило, не применяются.