Влияние лекарственных средств на функцию щитовидной железы
Многие лекарственные средства, применяемые для лечения нетиреоидных заболеваний, существенно изменяют показатели функции щитовидной железы. Лекарственные средства могут влиять на секрецию ТТГ, синтез или секрецию T4 и T3, содержание белков, связывающих T4 и T3, и их сродство к гормонам, нарушать периферический метаболизм T4 и T3 или их поглощение клетками-мишенями, а также всасывание экзогенных тиреоидных гормонов в ЖКТ.
А. Препараты, действующие на секрецию ТТГ
1. Дофамин, применяемый для лечения артериальной гипотонии, подавляет секрецию ТТГ; поэтому низкий уровень ТТГ у больных, получающих дофамин, не имеет диагностического значения. Показано также, что дофамин может снижать до нормы уровень ТТГ у больных с гипотиреозом.
2. Глюкокортикоиды подавляют секрецию ТТГ. Поэтому у больных, получающих глюкокортикоиды, уровень ТТГ нередко снижен.
Б. Препараты, действующие на синтез и секрецию тиреоидных гормонов
1. Подавляющие секрецию
а. Йодсодержащие препараты в норме тормозят секрецию тиреоидных гормонов, подавляя присоединение неорганического йода к тиреоглобулину и образование T3 и T4 из моно- и дийодтирозина (вызванный йодом гипотиреоз, или феномен Вольфа—Чайкова). У здоровых людей эффект йодсодержащих препаратов исчезает через 1—2 нед. У лиц с заболеванием щитовидной железы, например хроническим лимфоцитарным тиреоидитом или леченным диффузным токсическим зобом, йодсодержащие препараты могут вызывать гипотиреоз. По данным, полученным в США, примерно у 10% больных, принимающих амиодарон (антиаритмический препарат, содержащий большое количество йода), возникает первичный гипотиреоз. При этом установлено, что у большинства больных с гипотиреозом, вызванным амиодароном, имелись аутоиммунные заболевания щитовидной железы.
б. Лития карбонат, используемый в терапии МДП, тормозит секрецию T3 и T4. В результате уровни T3 и T4 в сыворотке снижаются, а уровень ТТГ повышается. Назначение лития карбоната совместно с йодсодержащими препаратами может вызвать тяжелый гипотиреоз. Как и йодсодержащие препараты, литий сильнее влияет на уровень T3 и T4 у лиц с имеющимися или перенесенными заболеваниями щитовидной железы.
2. Усиливающие секрецию
а. Йодсодержащие препараты могут не только снижать, но и усиливать продукцию T3 и T4. Например, у больных с леченным многоузловым токсическим зобом йод может значительно повышать уровни T4 и T3 вплоть до тиреотоксикоза (вызванный йодом тиреотоксикоз, или феномен йод-Базедов). Дело в том, что у таких больных в щитовидной железе сохраняются автономно функционирующие фолликулы. Вызванный йодом тиреотоксикоз чаще всего наблюдается у людей, переехавших из мест с недостатком йода в воде и пище в места с его достаточным потреблением. Вызванный йодом тиреотоксикоз может встречаться и при назначении йода больным со спорадическим нетоксическим зобом в местах с достаточным потреблением йода.
б. Вызванный йодом тиреотоксикоз может возникать у больных, постоянно получающих амиодарон, особенно в местах с относительным недостатком йода в воде и пище.
В. Препараты, действующие на тироксинсвязывающий глобулин
1. Изменяющие концентрацию тироксинсвязывающего глобулина
а. Повышение концентрации тироксинсвязывающего глобулина чаще всего обусловлено приемом эстрогенов и эстрогенсодержащих препаратов.
б. Снижение концентрации тироксинсвязывающего глобулина вызывают андрогены (например, даназол), а также противоопухолевый препарат аспарагиназа.
в. При повышении концентрации тироксинсвязывающего глобулина уровни общего T4 и общего T3 возрастают, а при снижении — уменьшаются; уровни свободного T3 и свободного T4 при этом не меняются.
2. Изменяющие сродство тироксинсвязывающего глобулина к T3 и T4. Некоторые лекарственные средства блокируют связывание T3 и T4 с тироксинсвязывающим глобулином. Очень сильный эффект оказывает фенитоин. Этот препарат снижает уровень общего T4, но не влияет на уровень ТТГ. Поэтому у больных, получающих фенитоин, имеется эутиреоз.
Г. Препараты, действующие на периферический метаболизм тиреоидных гормонов
1. Периферическое дейодирование T4. Ряд лекарственных средств угнетает дейодирование T4, вследствие чего снижается уровень T3. Пропранолол, пропилтиоурацил и глюкокортикоиды подавляют дейодирование главным образом в печени и почках. Натриевая соль иоподовой кислоты, иопановая кислота и амиодарон, по-видимому, тормозят превращение T4 в T3 не только в этих органах, но и в гипофизе. Из-за снижения концентрации T3 в гипофизе несколько усиливается секреция ТТГ, и в результате уровни общего T4 и свободного T4 в сыворотке слегка повышаются. Повышение общего T4 наблюдается и у больных, получающих большие дозы пропранолола.
2. Поглощение тиреоидных гормонов клетками-мишенями. Фенитоин и фенобарбитал усиливают поглощение T4 клетками разных тканей и ускоряют метаболизм T4. Поэтому больные с гипотиреозом, получающие фенитоин или фенобарбитал, нуждаются в больших, чем обычно, дозах тиреоидных гормонов.
Д. Препараты, действующие на всасывание тиреоидных гормонов в ЖКТ. Гиполипидемические средства холестирамин и колестипол, а также соевая мука подавляют всасывание экзогенных тиреоидных гормонов, связывая их в кишечнике. Поэтому для лечения больных гипотиреозом, принимающих гиполипидемические средства, могут потребоваться большие, чем обычно, дозы левотироксина.