Визуализация щитовидной железы
1. Сцинтиграфия щитовидной железы. Это вспомогательный метод выявления и предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Обычно применяют изотопы йода (123I, 125I, 131I), реже — 99mTc-пертехнетат. Холодный узел (не включающий изотоп) может оказаться злокачественной опухолью, но большинство холодных узлов доброкачественны. Горячие узлы (включают изотопы сильнее, чем остальная ткань железы) почти всегда бывают доброкачественными. Некоторые горячие узлы исчезают при лечении левотироксином, но многие не уменьшаются в размерах. В таких случаях лечение левотироксином может привести к тиреотоксикозу. Нормальная ткань железы, окружающая узел, обычно не видна на сцинтиграмме. Ее можно визуализировать, вводя больному ТТГ (ТТГ стимулирует синтез тиреоидных гормонов и поглощение радиоактивного йода нормальной тканью железы). Такой прием используют, чтобы отличить узел от неопухолевой патологии, например односторонней аплазии щитовидной железы.
Иногда горячий узел, выявленный при сцинтиграфии с 99mTc-пертехнетатом, оказывается холодным при последующей сцинтиграфии с 123I. Поэтому при обнаружении горячего узла при сцинтиграфии с 99mTc-пертехнетатом целесообразно следить за изменениями такого узла с помощью 123I.
2. УЗИ щитовидной железы
а. УЗИ позволяет отличить кисты щитовидной железы от солидных опухолей, но не позволяет различать горячие и холодные узлы. Кистозные образования обычно бывают доброкачественными. Если узел холодный при сцинтиграфии и солидный при УЗИ, велика вероятность того, что этот узел — злокачественная опухоль. На основании таких результатов сцинтиграфии и УЗИ нельзя установить диагноз злокачественной опухоли, поскольку большинство солидных узлов имеет доброкачественную природу. Если выявлен узел, имеющий и кистозный, и солидный компоненты, дальнейшее обследование проводят как при обнаружении солидного узла.
б. УЗИ используют для оценки эффективности супрессивной терапии левотироксином (следят за изменениями размеров узла). Многократные УЗИ безвредны для щитовидной железы.
в. Иногда клиническая картина свидетельствует о наличии узла, но при физикальном исследовании его не удается выявить. В таких случаях также можно использовать УЗИ.
3. Рентгенография
а. Рентгенография шеи может обнаруживать в щитовидной железе мелкозернистые обызвествления (псаммозные тельца) — признак папиллярного рака щитовидной железы.
б. Рентгенография грудной клетки может обнаружить метастазы в легких.
Д. Аспирационная биопсия
1. Обоснование. Тонкоигольная аспирационная биопсия — самый простой и надежный метод исследования строения узла щитовидной железы. В настоящее время аспирационная биопсия считается основным методом диагностики новообразований щитовидной железы. Биопсия позволяет прогнозировать эффективность лечения и в некоторых случаях дает основание отказаться от операции (например, если установлен гистологический диагноз недифференцированного рака или метастазирующего фолликулярного рака щитовидной железы).
2. Методика. В дезинфицированный участок кожи над узлом вводят местный анестетик (например, лидокаин). Затем кожу прокалывают иглой 22—25 G. После проникновения иглы в узел к ней присоединяют 20-миллилитровый шприц и резким движением отсасывают содержимое узла. Затем иглу перемещают в разных направлениях, всякий раз повторяя отсасывание. Отобранный материал помещают на предметные стекла для приготовления нативных и окрашенных цитологических препаратов. Часть материала фиксируют и готовят блоки для гистологического и иммуногистохимического исследования. Если аспирирована прозрачная светлая жидкость, проверяют, не содержится ли в ней ПТГ (чтобы убедиться в том, что игла попала в кистозный узел щитовидной железы, а не в кисту паращитовидной железы).
3. Трудности метода. Диагностическая ценность аспирационной биопсии определяется опытом врача, проводящего биопсию, и опытом цитолога, исследующего полученные препараты. При плохой технике биопсии количество материала может оказаться недостаточным для цитологического исследования. Гистологический диагноз затруднен тем, что морфологические признаки некоторых доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы нередко совпадают. У детей до 8 лет рак щитовидной железы характеризуется особенно высокой смертностью, поэтому многие врачи в таких случаях предпочитают проводить открытую биопсию.
Е. Лечение узлов щитовидной железы
1. При полной уверенности в доброкачественности узла можно ограничиться наблюдением.
2. Супрессивная терапия левотироксином
а. Считается, что рост доброкачественных опухолей и некоторых форм дифференцированного рака щитовидной железы зависит от ТТГ. Таким образом, регрессии опухоли можно добиться, поддерживая уровень ТТГ на нижней границе нормы. Некоторые эндокринологи предлагают применять супрессивную терапию тиреоидными гормонами на начальном этапе лечения любых узлов щитовидной железы. Если размеры узла на фоне супрессивной терапии не уменьшаются, следует заподозрить злокачественную опухоль и лечить ее хирургическим путем.
б. Обычно для подавления секреции ТТГ у больных с узлами щитовидной железы используют несколько большие дозы тиреоидных гормонов, чем при заместительной терапии гипотиреоза).
в. Длительность супрессивной терапии — не менее 3 мес. Лечение считают успешным, если размеры опухоли уменьшились в 2 раза и более. Если к концу 3-го месяца размеры узла уменьшаются меньше чем на 50% либо не уменьшаются или увеличиваются, рекомендуется удаление узла. Если узел уменьшается более чем на 50%, лечение левотироксином продолжают.
г. Размеры узла оценивают по линейке или с помощью УЗИ. Полноту подавления секреции ТТГ оценивают, определяя уровни T4 и ТТГ. Надежный показатель полного подавления секреции ТТГ — отсутствие прироста концентрации ТТГ в стимуляционной пробе с тиролиберином.
3. Хирургическое лечение
а. Показания: узел при УЗИ солидный, на сцинтиграмме — холодный; анамнез и результаты физикального исследования заставляют заподозрить злокачественную опухоль. Особенно настораживающими являются следующие признаки:
1) Облучение щитовидной железы или лучевая терапия нетиреоидных заболеваний в раннем детстве.
2) Молодой возраст больного (< 20 лет).
3) Недавно начавшийся или быстрый рост узла.
б. Необходима ли биопсия? Многие эндокринологи перед операцией проводят аспирационную биопсию узла, чтобы убедиться в его злокачественности. Мы рекомендуем удалять большинство солидных холодных и многие горячие узлы у детей младшего возраста без предварительной аспирационной биопсии (так как для ее проведения нередко требуется общая анестезия).
в. Определение объема операции. Аргументы в пользу тиреоэктомии или субтотальной резекции:
1) После гемитиреоэктомии и резекции перешейка у 87,5% больных в контрлатеральной доле железы обнаруживаются микроскопические очаги рака.
2) Почти у 10% больных после гемитиреоэктомии и резекции перешейка в оставшейся доле железы возникает рак, проявляющийся клинически.
3) После тиреоэктомии или субтотальной резекции легче обнаружить метастазы рака щитовидной железы с помощью обзорной сцинтиграфии с радиоактивным йодом.
4) Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке после тиреоэктомии служит маркером метастазов дифференцированного рака щитовидной железы (поскольку в отсутствие метастазов после тиреоэктомии тиреоглобулин практически исчезает из сыворотки).
г. Необходима ли лимфаденэктомия? Риск рецидива рака щитовидной железы и выживаемость больных мало зависят от полноты удаления лимфоузлов. Следует удалять любой подозрительный лимфоузел, но шейная лимфаденэктомия не показана, так как не дает никаких преимуществ по сравнению с тиреоэктомией с иссечением отдельных лимфоузлов.
4. Послеоперационное ведение
а. Левотироксин внутрь в дозах 125 мкг/м2/сут назначают, чтобы подавить секрецию ТТГ (т. е. предотвратить рецидив ТТГ-зависимой опухоли), а также для профилактики гипотиреоза. Максимальный супрессивный эффект левотироксина подтверждается отсутствием прироста концентрации ТТГ в стимуляционной пробе с тиролиберином или результатами определения ТТГ высокочувствительными методами.
б. Для выявления метастазов (особенно в легких) проводят обзорную сцинтиграфию с 131I (185—370 МБк) через 4—6 нед после операции. Исследование, проведенное A. Winship и соавт., показало, что метастазы в легких на ранних сроках после тиреоэктомии обнаруживаются у 14,4% детей; у 5,2% детей они появляются через несколько лет. Рентгенография грудной клетки — менее надежный способ выявления метастазов в легких. По нашим наблюдениям, у некоторых детей с метастазами в легких, обнаруженными при обзорной сцинтиграфии, эти метастазы не выявлялись при рентгенографии.
Если в щитовидной железе сохранилось большое количество нормальной ткани, то при обзорной сцинтиграфии метастазы могут не выявляться (поскольку нормальные тироциты захватывают 131I гораздо активнее, чем опухолевые клетки). Можно усилить захват 131I опухолевыми клетками, повысив уровень ТТГ в сыворотке. Для этого за 4 нед до сцинтиграфии левотироксин заменяют лиотиронином; 25 мкг лиотиронина эквивалентны 100 мкг левотироксина. Лиотиронин дают 2 раза в сутки в течение 2 нед; за 2 нед до сцинтиграфии его отменяют. Перед введением 131I уровень ТТГ должен повыситься примерно до 50 мЕ/л.
в. Уровень ТТГ можно повысить, отменив левотироксин за 4—6 нед до сцинтиграфии. Некоторые эндокринологи рекомендуют вводить тиротропин (10 ед/сут, в/м, в течение 3 сут) для стимуляции поглощения 131I, но иногда у больных имеется аллергия к тиротропину.
г. Регулярно определяют содержание тиреоглобулина в сыворотке. Если нет остаточной нормальной и опухолевой ткани, уровень тиреоглобулина не превышает 10 нг/мл. Высокий уровень тиреоглобулина свидетельствует о наличии опухолевой ткани (даже если она не выявляется при сцинтиграфии с 131I). Показано, что сцинтиграфия выявляет остаточную ткань или рецидивирующий рост опухоли в ложе щитовидной железы и в структурах шеи лучше, чем определение тиреоглобулина в сыворотке. Напротив, определение тиреоглобулина более информативно при выявлении удаленных метастазов. Внимание: если у больного раком щитовидной железы присутствуют аутоантитела к тиреоглобулину, определение тиреоглобулина дает ложноотрицательные результаты.
д. Разрушение оставшейся ткани щитовидной железы с помощью 131I. При сохранении остаточной ткани щитовидной железы, но в отсутствие метастазов вводят разрушающее количество 131I (1,1—1,85 ГБк) и с интервалом в 1 нед проводят обзорную сцинтиграфию, чтобы проверить, не появились ли метастазы. Если метастазы появились, вводят 131I в количестве 3,7—5,55 ГБк. При необходимости лечение 131I повторяют с 6—12-месячными интервалами, но не раньше, чем полностью восстановится костный мозг после предыдущей дозы. В редких случаях у больных, получающих большие количества 131I с небольшими интервалами, возникает лейкоз.
е. При комбинированном лечении левотироксином и 131I риск рецидива рака ниже, чем при лечении только одним из этих способов.
ж. В редких случаях после лечения 131I или после обзорной сцинтиграфии с 131I развивается фиброз легких. Если при первой обзорной сцинтиграфии остаточная ткань щитовидной железы и удаленные метастазы не обнаружены, сцинтиграфию повторяют через 3—5 лет.
Ж. Схема лечения опухолей щитовидной железы
1. Тиреоэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы.
2. Удаление пораженных лимфоузлов.
3. Разрушение остаточной ткани щитовидной железы с помощью 131I.
4. Определение уровня тиреоглобулина после операции.
5. Супрессивная послеоперационная терапия левотироксином.
6. Наблюдение.
а. Регулярные определения тиреоглобулина (каждые 6—12 мес).
б. Рентгенография грудной клетки (ежегодно).
в. Обзорная сцинтиграфия с 131I (через 3—5 лет; если уровень тиреоглобулина повышен, то чаще).
З. Ведение больного, перенесшего наружное облучение головы и шеи
1. Принципы лечения
а. При наличии пальпируемого узла в щитовидной железе его удаляют; после операции назначают левотироксин.
б. Если узел не пальпируется, проводят сцинтиграфию и УЗИ щитовидной железы, чтобы убедиться в отсутствии узла.
в. Если узел не обнаружен, начинают супрессивную терапию левотироксином для профилактики роста опухоли.
2. Обоснование необходимости терапии:
а. У взрослых, перенесших в младенчестве или детстве облучение головы и шеи, частота рака щитовидной железы достигает 7%.
б. Частота рака щитовидной железы у лиц, перенесших облучение, в 50—300 раз выше, чем у необлученных.
в. После облучения головы и шеи (особенно у детей) увеличивается частота аденом паращитовидных желез. Однако аденомы паращитовидных желез возникают позже, чем опухоли щитовидной железы.