Нормальная суточная продукция инсулина островками Лангерганса составляет 20—40 ЕД. Следовательно, у больных, нуждающихся в большем количестве инсулина, имеется та или иная степень нечувствительности к нему. Наиболее частой причиной уменьшения реактивности к инсулину является ожирение. Интеркуррентные стрессы или заболевания также могут повышать потребность в инсулине, хотя и другим механизмом. В клинической практике инсулинорезистентностью называют потребность в 200 ЕД/сут и более в отсутствие кетоацидоза, интеркуррентной инфекции или сопутствующих эндокринных заболеваний (акромегалия, синдром Кушинга) [204]. В отсутствие ожирения инсулинорезистентность может определяться тремя механизмами: присутствием антител к инсулину в крови, изменение ем рецепторов к инсулину и ускорением местного разрушения его.
Иммунологическая резистентность к инсулину обусловливается высоким титром в крови антител класса IgG против бычьего и в меньшей степени свиного инсулина [201, 204]. Хотя антитела к инсулину образуются у всех больных, только у небольшой части их титр антител достаточно высок, чтобы обусловить потребность в инсулине, превышающую 200 ЕД/сут. В большинстве случаев — это взрослые больные, получающие инсулин в течение разных сроков: от нескольких недель до 15 лет и более. Инсулинорезистентность обычно не сопровождается аллергией к инсулину. Лечение заключается в переводе больного на чистый свиной инсулин. Если это не помогает, то назначают стероиды (преднизон по 60—80 мг в день в течение 10 дней), что обычно приводит к заметному снижению потребности в инсулине. У некоторых больных оказывается полезным применение сульфатированного бычьего инсулина [204].
У молодых женщин, страдающих одновременно acanthosis nigricans, встречается редкая форма инсулинорезистентности, при которой титр инсулиновых антител в крови не повышается. Этот синдром подразделяется на два типа, причем в обоих случаях отмечается нарушение инсулиновых рецепторов [70]. При типе А. уменьшено число инсулиновых рецепторов, и у больных отмечаются признаки вирилизации и ускорения роста. При типе В обнаруживаются антитела к рецепторам инсулина и другие признаки; аутоиммунного процесса: повышенная скорость седиментации, гиперглобулинемия, противоядерные антитела и лейкопения.
У небольшого числа больных наблюдается сниженная реактивность к вводимому подкожно инсулину при сохранении чувствительности к внутривенному введению гормона [205]. Считают, что-в основе этого нарушения лежит местное разрушение инсулина..
Инсулинорезистентность встречается также при редкой форме* диабета, так называемом липоатрофическом диабете, который обсуждается ниже.
Инсулиновый отек.
Это редкое осложнение наблюдается у больных с недостаточной компенсацией диабета, у которых «контроль» гликемии восстанавливается с помощью инсулина. Хотя задержка натрия и воды отчасти может быть связана с коррекцией сниженного вследствие глюкозурии объема жидкости, инсулин может оказывать и непосредственное влияние на экскрецию натрия с мочой. Инфузии инсулина в дозах, приближающихся к верхним границам нормы (не меняющих уровня глюкозы в крови),. заметно уменьшает экскрецию натрия с мочой без изменения количества фильтруемой в клубочках глюкозы, СКФ, почечного кровотока или секреции альдостерона [65]. Таким образом, инсулиновый отек может быть сходен с отеком, наблюдающимся у лиц,. получавших нормальное питание после выраженного истощения.
Цели инсулинотерапии
С давних пор существуют разногласия между сторонниками «жесткого» и «свободного» контроля гликемии у больных инсулинозависимым диабетом [181, 182]. Эти разногласия в значительной мере обусловлены различием взглядов на патогенез осложнений диабета. Как уже отмечалось, в настоящее время нельзя считать доказанной ни «метаболическую», ни «генетическую» гипотезу. Существуют также различные точки зрения в отношении частоты и последствий гипогликемии, причем по этому вопросу объективные данные отсутствуют [180]. Проблему еще больше усложняет неопределенность понятий «хорошего» и «плохого» контроля (в отношении концентрации глюкозы в плазме). Как уже отмечалось, ни одна из схем обычного введения инсулина не обеспечивает полной нормализации уровня глюкозы в крови. Кроме того, некоторые показатели уровня глюкозы могут и не отражать ежемоментных колебаний гликемии.
Несмотря на все эти трудности, общий принцип, которого должны были бы придерживаться практически все диабетологи, заключается в том, что инсулинотерапия должна быть направлена на восстановление максимально близкого к норме уровня глюкозы в плазме, но не-вызывать гипогликемии или нарушения психосоциальной адаптации больного.
На практике, однако, сохраняются различия в целях и задачах лечения. Например, все должны были бы согласиться с тем, что» для смягчения симптомов гипергликемии следовало бы вводить инсулин в дробных дозах. С другой стороны, гораздо труднее решить, нужно ли назначать дробное введение инсулина больному, сохраняющему активность и не предъявляющему жалоб, но у которого» уровень глюкозы в крови натощак составляет 1500—2000 мг/л при лечении его однократным введением гормона промежуточного срока действия. Если повторная инъекция инсулина в день не мешает-общей активности больного и его образу жизни, то ее все же следует осуществлять, поскольку большинство данных указывает на гипергликемию как на важный фактор патогенеза осложнений-Однако готовность больного перейти на новый режим инсулинотерапии, по всей вероятности, зависит от настойчивости и энтузиазма врача, которые в свою очередь определяются степенью его уверенности в справедливости «метаболической» гипотезы.