ДИЕТОТЕРАПИЯ
Диетотерапия является краеугольным камнем лечения всех больных диабетом. Это справедливо как в отношении применения инсулина или пероральных гипогликемизирующих средств, так и в отношении больных, у которых диетические мероприятия являются» единственным видом лечения. Несмотря на первостепенное значение диетотерапии, ее удается с успехом осуществлять только у некоторых больных [206]. Причины столь частых неудач нередка связаны с тем, что многие врачи и больные не понимают целей,. принципов и специфики стратегии диетотерапии.
Если целью инсулинотерапии и применения пероральных гипогликемизирующих средств прежде всего является нормализация уровня глюкозы в крови, то диетотерапия преследует двойную цель: нормогликемию и достижение идеальной массы тела. Эти задачи могут быть решены при соблюдении трех принципов: 1) регулирования калорийности питания; 2) исключения концентрированных сладостей без снижения общего содержания углеводов; 3) регулярности приема пищи.
Регулирование калорийности питания направлено на достижение идеальной массы тела. Для больных инсулинонезависимым диабетом (II тип), у которых частота ожирения достигает 80%, это обычно сводится к снижению калорийности продуктов питания. Важность уменьшения массы тела у этих больных основывается на том, что ожирение обусловливает резистентность к эндогенному инсулину, которая исчезает при восстановлении идеальной массы тела [207]. При восстановлении нормальной массы тела потребность в эндогенном инсулине снижается и улучшается толерантность к глюкозе. В отличие от тучных больных с инсулинонезависимым диабетом истощенным больным с инсулинозависимым диабетом (I тип), особенно детям, показано гиперкалорийное питание. Эти больные нуждаются в увеличенном количестве калорий для восстановления запасов жира и белка в организме и обеспечения нормального роста.
Общее содержание углеводов в диете не следует снижать непропорционально, но потребление концентрированных сладостей (конфеты, сахар, пирожные) нужно ограничить. Отсутствуют убедлительные доказательства улучшения состояния больного диабетом при снижении содержания углеводов в диете до 30% без общего уменьшения ее калорийности. Больше того, такой подход при длительном применении может принести вред, так как калории, не поступающие в организм в виде углеводов, потребляются обычно в форме жира, что может ускорять развитие атеросклероза. Кроме того, повышение доли углеводов в диете может даже улучшать глюкозотолерантность [208]. После определения необходимой калорийности питания следует обеспечить поступление в организм 45% калорий в виде углеводов. Исключение составляют больные диабетом с индуцируемой углеводами гиперлипемией (III или IV тип), которым может быть показана диета с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жира. Чтобы избежать резких колебаний концентрации глюкозы в крови, особенно у больных с инсулинозависимым диабетом, следует исключить из диеты простые сахара. Вместо этого следует потреблять в основном сложные углеводы или крахмал (картофель, бобы, хлеб, макаронные изделия), поскольку глюкоза, содержащаяся в этих пищевых продуктах, медленнее поступает в кровоток.
Повседневное регулирование диеты как в плане общей калорийности и содержания углеводов, так и в плане времени приема пищи важно для больных с инсулинозависимым диабетом еще и потому, что позволяет предотвратить вызываемую инсулином гипогликемию. В этом отношении особенно полезным оказывается увеличение частоты приемов пищи (второй завтрак, полдник и легкая закуска перед сном). Необходимость регулярного и частого приема пищи определяется тем, что в отличие от здоровых лиц, у которых секреция инсулина зависит от приема пищи, больные инсулинозависимым диабетом должны «подстраивать» прием пищи к непрерывному действию вводимого инсулина. Поскольку инсулин непрерывно поступает из мест инъекции, больной в идеальном случае должен бы есть часто и не допускать длительных интервалов между приемами пищи. Постоянство пищевого режима не следует распространять на те дни, в которые происходит резкое увеличение энергетических затрат в связи с умеренной или тяжелой физической нагрузкой. У здорового человека работа сопровождается снижением уровня эндогенного инсулина, что обеспечивает возможность повышения выхода глюкозы из печени. У больного диабетом, получающего инсулин, такие гомеостатические изменения в уровне инсулина в крови не происходят; больше того, в действительности при работе может наблюдаться увеличение мобилизации инсулина (см. ниже). В таких случаях необходимо потреблять большее количество пищи, чтобы удовлетворить потребности работающих мышц и предотвратить гипогликемию.
Несмотря на простоту этих принципов, менее 50% больных диабетом придерживаются рекомендованного пищевого режима [206]. Это нередко связано с недостаточным пониманием больными и врачами целей и тактики диетотерапии. Врачебные предписания бывают ошибочными и могут не подходить для конкретного больного. Например, для многих врачей «диабетическая диета» почти по определению должна содержать не более 1800 ккал в день. Для энергичного больного с инсулинозависимым диабетом без ожирения при массе тела около 72 кг такая диета, очевидно, слишком ограничена и, по всей вероятности, будет иметь следующие вредные результаты: 1) больной перестанет придерживаться диеты и будет расширять ее обычно за счет концентрированных сладостей, что приведет к резким колебаниям содержания глюкозы в крови; 2) больной будет придерживаться диеты, но при этом у него должны появляться приступы гипогликемии и/или начнет уменьшаться масса тела. Диета, содержащая 1800 ккал, в равной степени не подходит и для малоподвижной женщины в возрасте 50 лет, страдающей инсулинонезависимым диабетом, если масса тела у нее составляет около 82 кг при росте около 160 см; главной задачей должно быть снижение массы тела, что достигается путем ограничения калорийности пищи.
Таким образом, диетотерапию следует начинать с точных предписаний, которые должны иметь значение как для диетолога, так и для больного. Это предполагает необходимость индивидуального подхода к каждому больному. Например, для больного с инсулинонезависимым диабетом самым главным является ограничение калорийности продуктов питания. Это следует всячески подчеркивать в беседах с больным и согласовывать общую калорийность пищи с диетологом. В отличие от этого у больного инсулинозависимым диабетом без ожирения на первый план выступают проблемы регулярности приема пищи, организации легких закусок между основными приемами пищи и исключения концентрированных сладостей, а не общее ограничение потребления калорий.
Важность санитарного просвещения при организации диетотерапии невозможно переоценить при всех формах диабета. Полезно применять «списки замены», в которых пищевые продукты разделены на шесть основных категорий (молоко, хлеб, овощи, фрукты, мясо, жиры). Важнее, однако, убедиться в том, что больной понимает задачи и стратегию диетотерапии и что диетические предписания учитывают привычки, поведение и специфические потребности конкретного больного.
Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что добавление к диете больших количеств волокнистых продуктов (неусвояемых углеводов) может снижать уровень глюкозы в крови после еды [209]. Прием гуаровой смолы (полисахарид, получаемый из бобовых) или пектина (структурный полисахарид, получаемый из яблок и цитрусовых) вместе с пищей, содержащей усвояемые углеводы, уменьшает гипергликемию после еды как у здоровых лиц, так и у больных диабетом. Реакция инсулина плазмы также снижается, что указывает на замедление или уменьшение всасывания углеводов или на повышение чувствительности к инсулину под действием пищевых волокон. Поскольку для оказания действия требуются относительно большие количества таких волокон (10—15 г на каждый прием пищи) и поскольку они ухудшают вкус пищи, общую практичность и эффективность диет, обогащенных волокнами, в лечении диабета еще предстоит оценить.