У больных диабетом, получающих инсулин, рабочая гипогликемия является известным осложнением лечения. Склонность к развитию гипогликемии у этих больных объясняется тем, что у них отсутствует механизм, с помощью которого снижается уровень инсулина в плазме при работе. Так, если работа выполняется во время, когда инсулин высвобождается из места инъекции в количествах превышающих его нормальный исходный уровень в плазме, то, по всей вероятности, разовьется гипогликемия. Проблема осложняется тем, что работа может увеличивать скорость поступления инсулина из мест инъекции в кровь. При исследованиях, проведенных на панкреатэктомированных собаках, которым вводили инсулин подкожно, а также у больных диабетом после подкожной инъекции инсулина до начала работы, обнаружили увеличение
Рис. 10—46. Значение места введения инсулина для развития гипогликемической реакции при физической нагрузке на ноги у больных. Инъекции в неработающие участки тела (например, живот и руки при физической нагрузке на ноги) снижают как влияние работы на скорость всасывания инсулина, так и гипогликемическое действие нагрузки (по Koivisto V., Fe-lig P., N. Engl. J. Med., 1978, 298, 79). уровня гормона в плазме при работе. При внутривенном же введении инсулина физическая нагрузка не увеличивала содержания его в плазме и тенденция к развитию гипогликемии уменьшалась. Повышение уровня инсулина в плазме после подкожного (но не внутривенного) введения его отражает ускорение мобилизации гормона из мест подкожных инъекций при работе конечностей. В исследованиях, проводимых с помощью меченного 125I инсулина, наблюдали увеличение (50—135%) скорости всасывания гормона из мест инъекции в работающих конечностях [221]. В отличие от этого физическая нагрузка на ноги не влияла на скорость всасывания инсулина из места инъекции на руке и даже снижала скорость всасывания из места инъекции в области живота в восста- новительном периоде после работы. Кроме того, вызываемое работой снижение уровня глюкозы в плазме оказывается пропорциональным скорости всасывания инсулина при работе. Так, по сравнению с инъекциями инсулина в нижние конечности инънекции его в руку или область живота сопровождались заметным уменьшением степени гипогликемического эффекта физической нагрузки на ноги (рис. 10—46).
Что касается механизма, с помощью которого избыточное количество инсулина усиливает рабочую гипогликемию у больных диабетом, получающих гормон, то при этом наблюдалось торможение продукции глюкозы печенью [222]. В результате скорость утилизации глюкозы превышала скорость ее продукции и развивалась гипогликемия.
С клинической точки зрения, склонность к рабочей гипогликемии можно свести к минимуму путем: 1) потребления дополнительного количества углеводов перед работой; 2) введения инсулина в неработающие участки тела; 3) если это не помогает, то путем снижения дозы инсулина. К сожалению, необходимое дополнительное количество углеводов или необходимую степень снижения дозы инсулина можно определить только методом проб и ошибок.
Рабочая гипергликемия
В некоторых случаях при физической нагрузке у больных диабетом может увеличиться степень гипергликемии и усилиться кетогенез [223]. Это наблюдают у больных, у которых заболевание недостаточно компенсировано. Если в состоянии покоя выражены гипергликемия (более 3000 мг/л) и гиперкетонемия (более 2 мМ), то острая физическая нагрузка вызывает дальнейшее увеличение, а не снижение уровня глюкозы в крови (рис. 10—47). Причиной повышения уровня глюкозы в крови является прирост содержания контррегуляторных гормонов (гормон роста, адреналин и норадреналин). Кроме того, при недостаточно компенсированном диабете скорость кетогенеза при физической нагрузке увеличивается, а при компенсированном заболевании остается без изменений. Важное клиническое значение этих наблюдений заключается в том, что работу следует рассматривать не как самостоятельный метод лечения, а лишь как дополнение к адекватной компенсации инсулином уровня глюкозы в крови.
Рис. 10—47. Реакция глюкозы плазмы на физическую нагрузку у больных диабетом с незначительно выраженным кетозом и без кетоза. Если у больных развиваются кетоз и выраженная гипергликемия, то острая нагрузка увеличивает степень гипергликемии. В отличие от этого у больных без кетоза при уровне глюкозы в плазме 2150 мг/л или ниже нагрузка снижает концентрацию глюкозы (по Wharen J., Felig P., Hagenfeldt L., Diabetologia, 1978, 14, 213; в модификации).