Здоровье человека

Лечение, диагностика и профилактика

  • Full Screen
  • Wide Screen
  • Narrow Screen
  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Обмен энергетических веществ. Эндокринная часть поджелудочной железы: продолжение - ОБМЕН ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ У МАТЕРИ И ПЛОДА

E-mail Print PDF
Смотрите так же...
Обмен энергетических веществ. Эндокринная часть поджелудочной железы: продолжение
ОБМЕН ЖИРОВ
СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКОЗЫ В ПЛАЗМЕ НАТОЩАК
Показания к проведению глюкозотолерантного теста
ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН
ОСТРОВКИ ЛАНГЕРГАНСА
ОРГАН ЗРЕНИЯ: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
ПОЧКИ: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Осложнения при инсулинотерапии
Инсулинорезистентность
ДИЕТОТЕРАПИЯ
ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГИПОГЛИКЕМИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
Обмен энергетических веществ при физической нагрузке у здорового человека
Рабочая гипогликемия
Изменения чувствительности к инсулину, вызываемые физической нагрузкой
Трансплантация поджелудочной железы и островковых клеток
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ КЕТОЗОМ
ОБМЕН ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ У МАТЕРИ И ПЛОДА
«Гестационнй диабет
ЛИПОАТРОФИЧЕСКИЙ ДИАБЕТ
All Pages
ОБМЕН ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ У МАТЕРИ И ПЛОДА

Общий метаболический эффект беременности у здоровой женщины складывается из двух внешне противоположно направленных сдви­гов: 1) «ускоренное голодание», обусловливающее тенденцию к гипогликемии натощак и гиперкетонемии; 2) инсулинорезистент­ность, обусловливающая тенденцию к гипергликемии после еды. Которое из этих влияний преобладает — зависит от периода бере­менности (1-я или 2-я половина) и от того, анализируется ли сы­тое или голодное состояние.

Ускоренное голодание

Влияние беременности на обмен веществ через несколько часов после приема пищи (натощак) заключается в снижении уровня глюкозы и инсулина в плазме и одновременном увеличении кон­центрации кетоновых тел и свободных жирных кислот. Таким образом, гормональная и субстратная среда после ночного (в те­чение 12—14 ч) голодания сравнима с той, которая в отсутствие беременности наблюдается через 24—36 ч голодания, что и опре­делило термин «ускоренное голодание». Механизм этой реакции сводится к непрерывному оттоку глюкозы и аминокислот из крови матери в кровь плода (,рис. 10—50).

Плод потребляет только глюкозу, причем утилизация им глю­козы не зависит от доступности материнского инсулина. Действи­тельно, ни инсулин, ни глюкагон матери не проникает через пла­центу, тогда как глюкоза быстро переносится через нее с помощью механизма облегченной диффузии. Скорость утилизации глюкозы плодом к моменту родов составляет 6 мг/кг в 1 мин, что в 2—3 ра­за выше, чем у здорового взрослого человека. Хотя материнский инсулин и не поступает в плод, островки Лангерганса самого пло­да продуцируют инсулин, начиная уже с 12-й недели беременно­сти, причем этот гормон во внутриутробной жизни является ос­новным фактором роста.

Кроме глюкозы в плод из организма матери активно транспор­тируются аминокислоты. Они не только используются для синтеза белка, но могут и распадаться, превращаясь в энергетический суб­страт. Независимо от пути их конечного метаболизма перенос аминокислот к плоду приводит к развитию у матери гипоаминоацидемии и тем самым уменьшает доступность аминокислот (осо­бенно аланина) для глюконеогенеза в материнском организме.

Таким образом, последовательность событий, определяющих ускоренное голодание, связана с утилизацией глюкозы плодом, что приводит к снижению уровня глюкозы в плазме матери. Вследст­вие этого уровень инсулина в плазме матери снижается, что в свою очередь приводит к усилению липолиза и гиперкетонемии. Одно­временное уменьшение доступности аминокислот усиливает со­стояние гипогликемии, так как ограничивает глюконеогенез в ма­теринском организме.

clip_image032

Рис. 10—50. Обмен субстратами и гормонами между матерью и плодом при нормально текущей беремен­ности. Глюкоза легко проникает че­рез плаценту (путем облегченной диффузии) и непрерывно «отсасыва­ется» плодом из крови матери. Про­исходит так;ке активный транспорт аминокислот и перенос кетоновых тел к плоду. В отличие от этого ин­сулин, глюкагон и свободные жир­ные кислоты (СЖК) матери в кровь плода не попадают.

С клинической точки зрения наиболее важной реакцией в от­вет на голодание является повышение уровня кетоновых тел в крови. Хотя свободные жирные кислоты не проникают через пла­центу, кетоновые тела быстро поступают в кровь плода, где они могут окисляться, особенно мозгом зародыша [250]. Однако ути­лизация кетоновых тел может иметь и вредные последствия для психоневрологического развития. Кетонемия у матери, будь то вследствие голодания или диабета, связана со значительным уменьшением коэффициента интеллектуальности у потомства, об­следованного в 3—5-летнем возрасте [251]. Следовательно, при ведении беременности необходимо обращать особое внимание на то, чтобы не допускать «голодательного» кетоза (частый прием пищи, сохранение достаточной ее калорийности и общего содер­жания углеводов в ней) и предотвращать возможность развития диабетической гиперкетонемии вследствие недостаточной инсули­нотерапии.

Гипергликемия после еды

Обусловливая тенденцию к снижению уровня глюкозы в плазме-натощак, беременность в то же время сопровождается более вы­соким, чем у небеременных, уровнем глюкозы в плазме после еды. Крупные популяционные исследования показывают, что, если не внести поправку в критерии нарушения толерантности к глюкозе (повысив показатель на 2-м часу глюкозотолерантного теста на 250 мг/л), то в категорию лиц с нарушенной глюкозотолерантностью попало бы чрезвычайно большое число беременных [252]. Больше того, даже с учетом такой поправки наблюдается значи­тельное число женщин, у которых глюкозотолерантность при бе­ременности нарушается и у которых после родов результаты соот­ветствующего теста возвращаются к норме («гестационный диа­бет»). Причиной чрезмерного повышения уровня глюкозы в плазме после еды при нормально текущей беременности является не де­фицит инсулина, а физиологическое развитие инсулинорезистент­ности.

При беременности, особенно во II и III триместре, реакция ин­сулина плазмы на прием глюкозы или белка усилена. Гиперин- сулинемия и нормальный или повышенный уровень глюкозы сви­детельствуют о снижении чувствительности тканей к инсулину. Дополнительное указание на это дали наблюдения, согласно ко­торым во 2-й половине беременности снижается гипогликемизи­рующий эффект и экзогенного инсулина. Причина такой инсули­норезистентности выяснена не полностью, но она может быть свя­зана с выработкой плацентарных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены и прогестерон) — антагонистов инсулина, причем они одновременно могут обладать стимулирующим дейст­вием на секрецию инсулина.

Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ), называемый также хорионическим соматомаммотропином (ХСЧ), представляет собой полипептидный гормон, вырабатываемый синцитиотрофобластом. Химически и иммунологически этот гормон сходен с гипофизар­ным гормоном роста, но его концентрация в крови к концу бере­менности в 1000 раз превышает концентрацию гормона роста.

Плацентарный лактоген человека не только оказывает анабо­лическое (на синтез белка) и липолитическое действие, но и об­ладает маммотропным и лютеотропным действием. После острой инфузии ПЛЧ небеременным в течение 5—12 ч наблюдалось лег­кое, но отчетливое нарушение толерантности к глюкозе [253]. Это проявилось небольшим снижением скорости утилизации глюкозы, несмотря на повышение уровня инсулина в крови. Хотя ПЛЧ и обладает признанным антиинсулиновым действием, важно отме­тить, что при диабете у беременных отсутствует закономерная связь между уровнем этого гормона и потребностью в инсулине [254]. Больше того, уровень ПЛЧ в крови матери не меняется под действием физиологических колебаний уровня глюкозы в крови.

Беременность характеризуется не только повышением уровня ПЛЧ, но и увеличением секреции эстрогенов и прогестерона плацентой, которые легко попадают в кровь матери. В отношении влияния эстрогенов на углеводный обмен не существует полного единства мнений. Вполне может быть, что синтетические эстроге­ны обладают более выраженным антиинсулиновым действием, чем природные гормоны. Так, хотя введение эстрадиола и приводит к гиперинсулинемии, это сопровождается повышением, а не сни­жением толерантности к глюкозе, что согласуется с данными о положительном влиянии природных эстрогенов на течение диабе­та у частично панкреатэктомированных животных. Таким образом, эстрогены могут, очевидно, принимать участие в генезе гиперин­сулинемии, но, вероятно, не являются важным фактором, опреде­ляющим инсулинорезистентность при беременности. Однако про­гестерон может играть более существенную роль в развитии тка­невой нечувствительности к инсулину [255].

Снижение чувствительности тканей к инсулину в состоянии •сытости у здоровых беременных (судя по гиперинсулинемии по­сле еды) в сочетании с появлением (особенно во II и III триме­страх) у некоторых до того здоровых женщин транзиторного диабета («гестационный диабет») или временным повышением потребности в инсулине у женщин, ранее заболевших диабетом (см. ниже), позволяет рассматривать беременность как диабето­генное состояние.

ДИАГНОЗ

Диагностика диабета у беременных требует специального рас­смотрения. Во-первых, нарушение глюкозотолерантности даже в отсутствие явного диабета может увеличивать показатель смерт­ности плодов, причем лечение инсулином у таких женщин может сопровождаться снижением этого показателя [256]. В связи с этим беременным проведение глюкозотолерантного теста более показано, чем небеременным. Во-вторых, как уже отмечалось, при беременности необходимо вносить поправки в диагностические критерии глюкозотолерантности. В-третьих, обычная тенденция к развитию почечной глюкозурии у беременных может привести к гипердиагностике диабета.

Показания к проведению глюкозотолерантного теста при бере­менности включают глюкозурию, обнаруживаемую чаще, чем при одном случайном анализе; отягощенный по диабету семейный анамнез (один и оба родителя), особенно при ожирении у женщи­ны; предшествующее рождение детей с массой тела более 4,5 кг; многоводие и мертворождаемость в анамнезе, неонатальную смерт­ность или врожденные аномалии у детей без очевидных причин. Преимущество следует отдавать оральному глюкозотолерантному тесту. В соответствии с тенденций к гипогликемии натощак, рав­но, как и гипергликемии после еды, характерной для беременности, при этом состоянии верхняя граница уровня глюкозы в плазме натощак ниже (1050 мг/л вместо 1250 мг/л), а 2-часового пока­зателя выше (1650 мг/л вместо 1400 мг/л), чем у небеременных. O Sullivan и Mahan [252] показали, что у 20—30% лиц, у которых диагностируется «гестационный диабет», в течение последующих 2—8 лет развивается постоянный диабет.

Поскольку почечный порог для глюкозы при беременности обычно снижается, в таком состоянии нередко наблюдается глюко­зурия на фоне нормального уровня глюкозы в плазме. Действи­тельно, проверка глюкозотолерантности у беременных с глюкозу­рией перед родами (но при отсутствии других симптомов) в 75% случаев дает нормальные результаты. Таким образом, хотя выяв­ление глюкозурии требует дальнейшей оценки состояния углевод­ного обмена с помощью орального глюкозотолерантного теста, диагноз диабета у беременных никогда не следует основывать только на результатах анализа мочи.

You are here: