Здоровье человека

КЛАССИФИКАЦИЯ

«Гестационным диабетом» называют нарушение толерантности к глюкозе у беременных, исчезающее после родов. Диагностика «ге-стационного диабета» важна не только в плане прогноза развития постоянного диабета (см. выше), но и потому, что риск перинатальной смертности [256], макросомии плода и неонатальной ги­погликемии при этом состоянии может быть выше, чем в общей популяции. Транзиторный характер этой формы диабета отражает неспособность островков Лангерганса приводить свою секрецию в. соответствие с повышенными потребностями в инсулине, создава­емыми характерной для беременности гормональной средой, осо­бенно во II и III триместрах. По окончании беременности инсули­на оказывается достаточно для удовлетворения потребностей-небеременного организма и толерантность к глюкозе возвращается к норме.

В 1948 г. Priscilla White предложила систему классификации-диабета беременных. Эта система обычно оказывается полезной в отношении прогноза исхода беременности при диабете и индиви­дуализации медицинской и акушерской помощи. Предложенная классификация учитывает продолжительность и тяжесть диабета, проявляющуюся микроангиопатическими осложнениями в виде-ретинопатии или нефропатии. У больных диабетом класса А отме­чается бессимптомный «гестационный диабет». К классам В и С относятся больные с симптомами, но без осложнений; разница между ними касается продолжительности течения диабета и воз­раста, в котором он был диагностирован (класс В— продолжи­тельность менее 10 лет, диагноз в возрасте старше 20 лет;. класс С — продолжительность более 10 лет, диагноз в возрасте мо­ложе 20 лет). В классах D, F и R встречаются признаки доброка­чественной ретинопатии, нефропатии или пролиферативной рети­нопатии соответственно. В целом частота потерь потомства (мертворождаемость и неонатальная смертность) увеличивается» пропорционально тяжести заболевания, отраженной в классифи­кации White, хотя некоторые современные исследования указывал ют на равную частоту таких потерь у больных класса А и D. В от­личие от этого избыточная масса новорожденного (макросомия плода) более характерна для классов А—С, чем для классов D—R.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ДИАБЕТА

Беременность оказывает совершенно разные влияния на клиниче­ское течение диабета главным образом в зависимости от того, идет ли речь о ранней или поздней беременности. При оценке влияния на диабет целесообразнее делить беременность на 1-ю и 2-ю поло­вины, чем на триместры.

В течение ранних стадий беременности преобладающим факто­ром изменения углеводного гомеостаза служит перенос материн­ской глюкозы в организм плода. Это «отсасывание» глюкозы пло­дом определяет тенденцию к гипогликемии у матери, которая мо­жет иметь клинические проявления и часто делает необходимым уменьшение дозы инсулина. Снижение потребности в инсулине? может определяться также уменьшением потребления пищи вслед­ствие свойственных ранней беременности тошноте и рвоте. Таким образом, снижение потребности в инсулине не отражает измене­ния тканевой чувствительности к гормону, а является результатом уменьшения доступности глюкозы крови.

Во 2-й половине беременности диабетогенное действие пла­центарных гормонов перевешивает эффект непрерывного «отсасы­вания» глюкозы плодом. В результате увеличивается потребность в инсулине, что обусловливает необходимость увеличения его доз. В соответствии со снижением эффективности инсулина повыша­ется тенденция к кетоацидозу. Диабетический кетоацидоз при беременности часто труднее обнаружить, поскольку уровень глю­козы в плазме повышается не столь значительно. Кроме того, кетонурия может отражать «голодательный» кетоз, а не диабетичес­кий кетоацидоз, и указывать на потребность именно в глюкозе, а не в инсулине. Отсутствие гипергликемии свидетельствует о со­стоянии голодания, а не о диабетическом кетоацидозе.

После родов быстрое уменьшение концентраций ПЛЧ, эстроге­нов и прогестерона в сочетании с продолжающимся подавлением секреции гормона роста, которое сохраняется на протяжении 1— 2 дней после родов, приводит к уменьшению потребности мате­ринского организма в инсулине часто до меньшего уровня, чем это наблюдалось до беременности. У некоторых больных после родов наступает явная ремиссия диабета с постепенным возвратом его через 3—6 нед к тому уровню, который наблюдали до бере­менности.

ВЛИЯНИЕ ДИАБЕТА НА ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ

Диабет у матери обусловливает повышение опасности для плода на всех стадиях его развития (табл. 10—18). В последние 20—30 лет показатель перинатальной смертности при диабете у бере­менных прогрессивно снижался с 30% или более до 5—10% [249, 257]. В настоящее время основные причины смертности плодов и новорожденных подразделяют на три группы: внутриутробная ги­бель плода, синдром дыхательной недостаточности (СДН) и врож­денные пороки. В некоторых случаях гибель плода до родов может быть непосредственно связана с недостаточной компенсацией диа­бета и ацидозом. Однако в других случаях внутриутробная смерть плода встречается у лиц с достаточно компенсированным диабе­том. При диабете классов D—R это могло бы объясняться плацен­тарной недостаточностью вследствие поражений сосудов плаценты по типу эндартериита, но при диабете классов А—С не удается обнаружить недостаточности плаценты ни в гормональном, ни в сосудистом плане. Причиной внутриутробной гибели плода счита­ли также гиперинсулинемию, ведущую к развитию у него гипогли­кемии. Однако хотя у плодов и наблюдали повышенную секрецию инсулина, гипогликемию у них обнаружить не удалось.

Таблица 10—18. Смертность и заболеваемость плодов при диабете беременных

1. Смертность плодов а. Мертворождаемость б. Неонатальная смертность

1. Синдром дыхательной недостаточности

2. Врожденные пороки

2. Заболеваемость плодов а. Макросомия б. Гипогликемия в. Врожденные пороки г. Синдром дыхательной недостаточности д. Гипербилирубинемия е. Гипокальциемия

Главными причинами смертности новорожденных являются СДН и врожденные пороки. Общий риск СДН у потомства боль­ных диабетом женщин в 23 раза выше, чем у потомства здоровых матерей [258]. Хотя повышение частоты этого синдрома опреде­ляется в основном преждевременными родами и кесаревым сече­нием, даже при учете таких факторов, как срок беременности и способ родоразрешения, его частота у детей больных диабетом матерей остается в 5—6 раз большей, чем у детей, матери которых не страдают диабетом [258].

Патофизиологическая связь между диабетом у матери и СДН у плода во многом остается проблематичной. Созревание легких у плода зависит в основном от способности легочной ткани синтези­ровать сурфактант — поверхностно-активное соединение, покры­вающее альвеолы и снижающее поверхностное натяжение и тем самым препятствующее спадению альвеол (ателектаз).

Основным поверхностно-активным веществом является леци­тин, количество которого при СДН уменьшается. Синтез лецитина отчасти зависит от повышения секреции глюкокортикоидов над­почечниками плода в поздние сроки беременности. При диабете беременных, особенно у больных классов А—С, созревание лег­ких плода запаздывает [259]. Интересно, что, как было показано недавно, инсулин препятствует индуцируемому кортизолом син­тезу лецитина клетками легких плода [260]. Таким образом, как и при макросомии плода (см. ниже), гипергликемия у матери, обусловливающая гиперинсулинизм у плода, может объяснять вы­сокую частоту СДН у детей, родившихся от больных диабетом матерей. Эта связь требует осуществления жестких мероприятий по сведению к минимуму гипергликемии у матери во время бере­менности и точной оценки степени созревания легких при опре­делении сроков родоразрешения (см. ниже).

Кроме СДН неонатальная смертность в существенной степени определяется летальными врожденными пороками. Общая частота врожденных пороков (приводящих и не приводящих к смерти) при диабете беременных составляет 5—10%. Чаще всего встреча­ются пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки) и неврологические нарушения [261]. В последние годы происходит прогрессивное увеличение относительного значения врожденных пороков в качестве причины потерь плодов.

Главными причинами заболеваемости плодов (см. табл. 10— 18), кроме СДН, являются макросомия плода, гипогликемия, ги­покальциемия и гипербилирубинемия. Макросомией плода назы­вают чрезмерные размеры его для данного срока беременности; она наиболее характерна для диабета беременных классов А—С и предиабета. Увеличение массы тела плода объясняется не отеком, а избыточным отложением жира и гликогена, равно как и висцеромегалией. Pyderson впервые отнес эти признаки за счет гипер­гликемии у матери, приводящей к гиперинсулинизму у плода с развивающейся в результате стимуляцией у него анаболических процессов. Последующие определения уровня инсулина у плода подтвердили эту теорию [262]. Считают, что аналогичная последо­вательность событий определяет и неонатальную гипогликемию, частота которой у детей, родившихся от больных диабетом мате­рей, достигает 30—60%. Предполагается и роль подавления секре­ции глюкагона у плода при диабете беременных [263]. Кроме ги­погликемии очень часто встречается и гипокальциемия, которая может быть следствием подавления секреции околощитовидных желез плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы ведения больных диабетом беременных включают 1) частое обследование больных; 2) тесный контакт между аку­шером и терапевтом, а ко времени родов — и педиатром; 3) инди­видуальный подход к лечению с целью более жесткого, чем у не­беременных, контроля гликемии, но при исключении риска гипо­гликемии. Внимание медицинских работников должно быть сосредоточено прежде всего на адекватной компенсации диабета, чтобы предотвратить или уменьшить частоту смертности и забо­леваемости потомства. Главное решение, которое должен прини­мать акушер, касается времени родоразрешения с тем, чтобы све­сти к минимуму опасность внутриутробной гибели плода и одно­временно обеспечить рождение ребенка с достаточной зрелостью легочной ткани, исключающей смерть от СДН.

Инсулин

Все более возрастает тенденция к применению у беременных, больных диабетом, дробных (не менее двух) инъекций смесей инсулинов кратковременного действия и промежуточного срока дей­ствия с тем, чтобы более полно нормализовать гликемию [264— 266]. Дозы инсулина подбирают с таким расчетом, чтобы пред­отвратить глюкозурию и обеспечить уровень глюкозы в крови на­тощак ниже 1000 мг/л, а после еды — ниже 1500 мг/л. Такая практика особенно распространена в Европе, где больных диабетом при сроке беременности от 30 до 32 нед обычно госпитализируют до родов и многократно определяют у них уровень глюкозы. Ана­логичный режим (дробные инъекции инсулина) применяют и в США, где больные обследуются только амбулаторно [265].

Стремление к «крайне жесткому» контролю диабета у беремен­ных определяется в основном представлением о том, что «жест­кость» контроля сводит к минимуму перинатальную смертность и заболеваемость. То, что невнимание к диабету и развитию диабе­тического кетоацидоза увеличивает потерю плодов, признается всеми. Однако преимущество обычного введения дробных доз инсулина и достижения аглюкозурии еще не доказано. В пользу целесообразности такого контроля свидетельствует общее умень­шение смертности плодов в последние годы, а также сообщение Karlsson и Kjellmer [266] о том, что поддержание уровня глюкозы в крови ниже 1000 мг/л существенно снижает перинатальную смертность и частоту СДН. С другой стороны, тщательное наблю­дение за уровнем глюкозы в крови матери показывает, что даже в оптимальных условиях (госпитализация, индивидуальный подбор доз инсулина, регулирование диеты) частым осложнением жест­кого контроля диабета является ночная гипогликемия [264]. Счи­талось, что такие приступы гипогликемии у матери не оказывают вредного воздействия, так как наблюдали некоторых больных с приступами гипогликемии, у которых рождались здоровые дети. Однако более поздние исследования, охватывающие крупные по­пуляционные группы женщин, не страдающих диабетом, показали, что гипогликемия у матери связана с 2—3-кратным приростом смертности плодов [267]. Кроме того, среди потомства больных диабетом женщин в 2—3 раза чаще встречаются церебральные параличи и судороги [268], что вполне может быть связано с ги­погликемией у матери. Наконец, в европейских клиниках, где жесткий контроль диабета проводится уже в течение 30 лет, наи­более заметное снижение перинатальной смертности произошло лишь за последние 10—15 лет, когда было внедрено множество но­вых способов борьбы с опасностями, угрожающими жизни и созре­ванию плода.

Имеющиеся данные, таким образом, свидетельствуют о том, что, хотя жесткий контроль оправдан, нельзя пренебрегать опас­ностями, связанными с гипогликемией у матери. Мы рекомендуем поэтому начинать инсулинотерапию с однократной инъекции ин­сулина промежуточного срока действия (NPH или ленте) в сутки, к которому можно добавить быстродействующий инсулин. Зада­чей лечения является сохранение уровня глюкозы в плазме при случайных анализах ниже 1500 мг/л, а уровня глюкозы в плазме натощак ниже 1100 мг/л. Если этого добиться не удается, добав­ляют вторую, вечернюю, дозу инсулина промежуточного срока действия и/или быстродействующего.

При «гестационном диабете» лечение может принимать форму жестко ограниченной диеты или введения небольших количеств (10—15 ЕД/сут) инсулина промежуточного срока действия. Со­общалось, что инсулинотерапия значительно уменьшает потерю плодов, когда возраст матери превышает 25 лет [256]. Однако в других исследованиях (без учета возраста матери) было показано, что диетическое лечение больных «гестационным диабетом» дает такие же результаты, что и инсулинотерапия. В настоящее время инсулинотерапию при «гестационном диабете» рекомендуют толь­ко для больных в возрасте старше 25 лет.

Диета

В течение многих лет диетические рекомендации при неосложнен­ной беременности направлены на ограничение прироста массы те­ла (обычно не более 8—9 кг). Недавно проведенные исследования показали, что среднее увеличение массы тела на 12,5 кг в период беременности связано с наименьшей общей частотой развития преэклампсии, преждевременных родов и перинатальной смертно­сти. Комитет по питанию матерей и Национальный научно-иссле­довательский совет рекомендуют несколько меньшее увеличение массы тела—11 кг и строго осуждают резкое ограничение кало­рийности питания или программы снижения массы тела во время беременности у здоровых женщин. Важность того, чтобы не до­пустить калорической недостаточности, уже подчеркивалась в свя­зи с данными об ускорении развития «голодательного» кетоза у беременных и вредном действии кетоновых тел на развитие плода [269].

У беременных больных инсулинозависимым диабетом необхо­димо согласовывать обычные принципы лечения с таковыми при неосложненной беременности. Увеличение массы тела на 11 кг является физиологической потребностью и желанной целью при диабете беременных в той же мере, что и у женщин, не страдаю­щих диабетом; во время беременности не следует стремиться к снижению массы тела до идеальной или ограничивать увеличение ее больше, чем до 9 кг. Мы рекомендуем диету, содержащую 30— 35 ккал на 1 кг реальной массы тела. На долю углеводов прихо­дится 45% калорий (или минимум 200 г). Содержание белков составляет обычно 2 г/кг в день (100—120 г), а остальной калораж пищи обеспечивается жирами (45—60 г). В диету больных с вы­сокой почечной глюкозурией можно включать дополнительно 50 г или более углеводов, чтобы компенсировать их потерю с мочой. Как и у небеременных больных диабетом, углеводы в диете должны содержаться в виде сложных крахмалов, а не концентри­рованных сладостей. Кроме того, нужно следить за регулярностью приема пищи и организовывать легкие закуски между ними.

Хотя некоторые клиники находят целесообразным назначать беременным внутрь гипогликемизирующие средства, мы считаем. что при отсутствии эффекта диетических мероприятий следует пе­реходить на инсулин. Некоторые рекомендуют введение половых стероидов (эстрогены и прогестерон), но это далеко не общепри­нято, поскольку данные о гестационной гормональной недостаточ­ности при диабете неубедительны.

Роды

Основная дилемма, появляющаяся при определении сроков родоразрешения, сводится к необходимости исключения внутриутроб­ной смерти плода (вероятность которой возрастает при слишком большом затягивании срока родов) с одновременной необходимо­стью уменьшения риска СДН (вероятность которого увеличивается при рождении до завершения созревания легких). Как правило, следует стремиться к продлению беременности более 36 нед, чтобы приблизить срок родов к нормальному (38—40 нед). Это достигает­ся путем постоянного наблюдения за состоянием плода при опреде­лении уровня эстриола в моче (ежедневно после 35 нед) и проведе­нием окситоцинового теста (реакция сердца плода на внутривен­ное введение окситоцина) раз в неделю после 32—34 нед. Рост плода оценивают путем определения бипариетальных диаметров с помощью ультразвукового метода, а зрелость легких плода — пу­тем амниоцентеза (на 36—38-й неделе) и определения коэффи­циента лецитин/сфингомиелин (Л/С) в амниотической жидкости [270].

В отсутствие снижения уровня эстриола или положительной реакции на окситоцин родоразрешение затягивают до 38—40-й не­дели, даже если коэффициент Л/С превышает 2. Если же содержа­ние эстриола уменьшается на 50% и более, а окситоциновый тест дает положительный результат, то следует немедленно приступить к родоразрешению или произвести операцию кесарева сечения особенно если коэффициент Л/С больше 2. Родоразрешение нужно проводить вагинальным путем, если отсутствуют акушерские по­казания к операции кесарева сечения.

Больной в день родов вводят 1/3—1/2 обычной утренней дозы инсулина промежуточного срока действия и внутривенно 5% раствор декстрозы со скоростью 200—300 мл/мин. Можно также отказаться от инсулина промежуточного срока действия и прово­дить инфузию низких доз быстродействующего инсулина (2— 5 ЕД/ч) вместе с глюкозой. После родов, если глюкозурия состав­ляет 3+ или 4+, вводят небольшие дозы быстродействующего ин­сулина.

<< Prev - Next >>