НЕРВНАЯ СИСТЕМА: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Поражения нервной системы при диабете могут приобретать форму клинических синдромов вследствие процессов, специфичных для диабета (например, симметричная дистальная полинейропатия), или в результате ускорения развития атеросклероза, приводящего к инфаркту спинного или головного мозга с появлением очаговой неврологической симптоматики (например, параплегии). Синдромы, обусловленные нарушением функции соматических или автономных нервов, носят собирательное название диабетической нейропатии. Истинная распространенность нейропатии у больных диабетом неизвестна и в определенной мере зависит от диагностических критериев. Например, при лабораторном исследовании скорости проведения возбуждения по нервам нарушение их функции было найдено у 71% больных диабетом, не подвергавшихся специальному отбору [166]. Распространенность клинически выраженной нейропатии намного меньшая, причем она не представляет собой потенциальной угрозы для жизни, что характерно для поражения почек при диабете. Тем не менее нейропатия может причинять тяжелые страдания, являясь причиной болей, мышечной слабости или нарушения функций кишечника и мочевого пузыря. Кроме того, она может лежать в основе повторной травматизации голеней и стоп (вследствие утраты чувствительности), что приводит к появлению незаживающих язв, требующих в конце концов ампутации конечности.
Разнообразные формы нейропатии можно объединить в три основные категории (табл. 10—14) в зависимости от того, имеется симметричное множественное поражение периферических нервов (симметричная периферическая полинейропатия), поражение одного или нескольких конкретных нервных стволов (мононейропатия или сложная мононейропатия) или поражение автономной нервной системы (автономная нейропатия). Эти синдромы отличаются друг от друга клиническими проявлениями, гистологическими изменениями и прогнозом. Общим характерным для всех форм диабетической нейропатии феноменом является повышение-содержания белка в спинномозговой жидкости. На самом деле, увеличение количества белка в спинномозговой жидкости может быть обнаружено у больных диабетом и в отсутствие клинически выраженной нейропатии.
Таблица 10—14. Клиническая классификация диабетической нейропатии
Симметричная периферическая полинейропатия Мононейропатия
Изолированная или множественная
Краниальная или дистальная Автономная нейропатия
Симметричная периферическая полинейропатия
Эта наиболее часто встречающаяся форма диабетической нейропатии характеризуется развитием симметричной потери чувствительности, наиболее выраженной в дистальных отделах нижних конечностей. Реже наблюдается выпадение и моторной функции, а также вовлечение в процесс верхних конечностей. Симптомы данного осложнения часто появляются незаметно, при этом развиваются ощущения онемения, покалывания и позднее парестезии, чувство жжения и острые стреляющие боли. Боли особенно усиливаются по ночам. Несмотря на чувство онемения, больные часто жалуются и на гиперестезию, в силу которой даже легкое прикосновение к телу постельного белья может вызвать резкое ощущение жжения. При физическом обследовании наиболее рано выявляются потеря вибрационной чувствительности и отсутствие пяточного рефлекса. В конце концов при распространении процесса на весь нервный ствол может наступить потеря всех видов чувствительности: тактильной, болевой, позиционной.
При выраженной потере чувствительности вследствие полинейропатии могут развиваться вторичные изменения из-за повторных неощущаемых травм стопы. В области образования костной мозоли могут возникать нейропатические язвы, часто пенетрирующие на большую глубину. Наблюдалось также образование суставов Шарко (нейропатическая артропатия). Характерными находками являются безболезненные припухлости и деформации стоп в сочетании с «неустойчивостью» суставов и рентгенологическими признаками разрушения суставных поверхностей и деминерализацией костей. Нейропатия играет роль и в развитии инвалидности, обусловленной поражением периферических сосудов (см. ниже) вследствие большей вероятности повторной травматизации стопы у больных с утратой чувствительности (например, ожоги кожи из-за применения чрезмерно горячей воды для купания; попадание инфекции из-за ходьбы по острым предметам).
Патогенез нейропатии (как и другие осложнения диабета), особенно в отношении инсулинзависимых изменений содержания полиолов в нервах, подробнее обсуждается ниже [155]. Как уже отмечалось, гистологические изменения заключаются в сегментарной демиелинизации на фоне интактных vasa nervorum. Интересно, что субклиническая полинейропатия в виде снижения нервной проводимости у больных диабетом I типа может существовать уже в момент установления диагноза; после начала инсулинотерапии нервная проводимость нормализуется [167]. Однако эффект инсулина в отношении клинически выраженной нейропатии не установлен. Таким образом, нейропатию лечат только симптоматически с помощью анальгетиков. Хотя в прошлом рекомендовали применять высокие дозы тиамина и фенитоина (дилантин), стабильно положительные эффекты всех этих веществ не доказаны.
Мононейропатия
Поражение нервной системы может ограничиваться одиночным клинически идентифицируемым нервным стволом или несколькими отдельными нервными стволами. В последнем случае используют термин «сложная мононейропатия». Чаще всего поражаемыми периферическими нервами являются бедренный, запирательный и седалищный, а также срединный и локтевой. Место повреждения соответствует точкам наружного давления на нерв или прохождения его в узких каналах (например, для срединного нерва — запястный канал). Повреждение начинается остро и проявляется слабостью, болями и атрофией мышц. Распределение мышечной слабости соответствует ходу пораженного нервного ствола (например, опущение кисти при поражении локтевого нерва). Диабетическая амиотрофия представляет собой синдром поражения тазового или реже плечевого пояса, при котором наблюдают резкую слабость, атрофию, фасцикуляции и боли, но клинически явная потеря чувствительности отсутствует.
Мононейропатия может также принимать форму изолированных или множественных параличей черепных нервов. Чаще всего поражаются III, VI и IV пары нервов (в порядке уменьшения частоты).
В отличие от демиелинизации, наблюдаемой при симметричной периферической нейропатии, мононейропатии имеют, по-видимому, сосудистое происхождение [155, 168]. Попытки «улучшить» компенсацию гликемии не влияют на течение этих поражений. Тем не менее прогноз обычно благоприятный; восстановление функций и исчезновение болей наступают через 6—18 мес.
Автономная нейропатия
Нарушения автономной нервной системы часто встречаются при длительном течении диабета, особенно у больных с периферической полинейропатией. Следствием этой патологии является нарушение регуляции артериального давления и расстройство мочеполовых и желудочно-кишечных функций. Ортостатическая гипотензия отражает потерю вазомоторного тонуса при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, равно как и отсутствие стимуляции высвобождения ренина в плазму [169]. Другим частым признаком является сниженная потливость нижних конечностей в сочетании с усиленной потливостью верхней половины тела.
Дисфункция мочеполовой системы приобретает форму импотенции (почти у 40—50% больных диабетом) [170], ретроградной эякуляции (отражающей слабость внутреннего пузырного сфинктера), недержания мочи и неполного опорожнения мочевого пузыря. В результате мочевой пузырь расширяется и становится атоничным, что может играть роль в развитии хронических инфекций мочевого тракта.
Желудочно-кишечные расстройства проявляются субклиническими или клиническими нарушениями моторики. Часто нарушается перистальтика пищевода, что сопровождается задержкой времени опустошения и отсутствием (или недостаточностью) его первичных сокращений. Очень часто замедляется также опорожнение желудка. Иногда эти осложнения могут явиться причиной задержки больших объемов жидкости в расширенном желудке (gastroparesis diabeticorum). Столь же часто наблюдается аналогичное расширение желчного пузыря. Обычно эти нарушения протекают бессимптомно, но могут обусловливать тошноту, рвоту и дисфагию. Применение холинергического агента метоклопрамида может ослаблять эти симптомы [171]. Нарушения моторики затрагивают также тонкий и толстый кишечник, но обычно активность этих отделов повышается, что приводит к диарее. Для последней характерны обострения в ночное время. Она может сопровождаться недержанием кала. Кишечный стаз способствует развитию у некоторых больных патологической бактериальной флоры в верхней части тощей кишки, причем могут появиться признаки, напоминающие синдром «слепой петли». В сочетании с диабетической диареей часто наблюдается стеаторея, но в большинстве случаев внешнесекреторная функция поджелудочной железы не изменяется, а гистологическая картина слизистой оболочки, как и мышечного и сосудистого аппарата кишечника, также не обнаруживает изменений. Поскольку диабетическая диарея обычно сопровождается нарушением всасывания, могут оказаться полезными витаминные добавки. Применения панкреатических ферментов, как правило, не требуется. У некоторых больных ослабления диареи и улучшения всасывания можно добиться с помощью введения невсасывающихся антибиотиков.
У некоторых больных с комбинированной периферической и автономной нейропатией может наблюдаться заметная потеря массы тела. Этот синдром, называемый диабетической нейропатической кахексией, обычно ограничивается самопроизвольно, но может вызвать подозрение на злокачественную опухоль. Как правило, симптомы спонтанно ослабевают и через 6—18 мес может начаться увеличение массы тела [172].
ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
У больных диабетом атероматозные поражения коронарных артерий встречаются чаще и в более молодом возрасте по сравнению с общей популяцией [173]. Проспективные популяционные исследования обнаружили превышение показателей летальности, связанной с «внезапной смертью» и инфарктом миокарда [174]. Повышенный риск развития инфаркта миокарда особенно характерен для больных диабетом молодых женщин (в возрасте до 40 лет), которые утрачивают «защиту» от коронарных поражений, присущую индивидуумам женского пола в норме. Риск смертельного исхода в связи с инфарктом миокарда у больных диабетом также выше, чем у лиц, не страдающих диабетом. Предполагается, что в момент инфаркта загрудинные боли у больных диабетом менее часты и менее интенсивны, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Однако объективные данные, которые могли бы подтвердить большую распространенность среди больных диабетом «немых» инфарктов миокарда, отсутствуют.
Факторы, обусловливающие ускорение развития атеросклероза у больных диабетом, выяснены не полностью. У них чаще встречается гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия [134, 135]. Механизм, с помощью которого недостаточность инсулина приводит к повышению уровня холестерина и триглицеридов в плазме, рассматривался выше (см. раздел «Патофизиология»). Однако прогностическое значение гиперлипидемии в отношении поражений коронарных артерий варьирует [174]. Современные теории в отношении патогенеза атеросклероза придают большое значение слипанию и агрегации тромбоцитов на участках повреждения эндотелия. У больных диабетом наблюдались нарушения функций тромбоцитов (повышение адгезивности и чувствительности к агрегирующим агентам), что может играть роль в ускорении атерогенеза [175]. Независимо от конкретного механизма поражения коронарных сосудов существенное увеличение риска их развития определяет целесообразность ограничения содержания холестерина в диете больных диабетом.