Асфиксия новорожденного
Асфиксия новорожденного – состояние, которое характеризуется неэффективными и нерегулярными дыхательными движениями или отсутствием дыхания при наличии сердечной деятельности.
Различают первичную (врожденную) и вторичную (возникающую в первые послеродовые часы) депрессию новорожденного.
Чаще причинами развития этого состояния являются:
Гипоксия плода вследствие осложнений течения беременности и родов (токсикозы беременных, перенашивание и инфицирование плода, экстрагенитальные заболевания матери, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, длительное стояние головки плода у входа в таз);
Пневмопатии плода
Родовые травмы (внутричерепное кровоизлияние и нарушение мозгового кровообращения)
Применение наркотических анальгетиков, анестетиков, атарактиков, нейролептиков для обезболивания во время родов или операции кесарева сечения.
Успех оживления и дальнейшее восстановление жизненно важных функций прежде всего зависит от правильной оценки тяжести гипоксии!
Для определения степени депрессии новорожденного пользуются специальной шкалой, предложенной Apgar.
Состояние плода оценивают через 1-2 минуты после рождения. В первую минуту оценивается исходное состояние новорожденного, а на 5 минуте – результат и прогноз реанимационных мероприятий.
Если оценка в сумме составляет 7-10 баллов, состояние новорожденного считают удовлетворительным. Сумма 5-6 баллов свидетельствует о легкой, а 1-4 балла – о тяжелой депрессии новорожденного. Оценка 0 означает, что плод появился на свет мертвым. Если через 5 минут начальная низкая оценка не повышается, то риск смерти ребенка значительно возрастает.
Реанимация новорожденных – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление адекватного самостоятельного дыхания, устранение гипоксии, нормализацию гемодинамики, коррекцию метаболических нарушений и энергетического баланса организма. Чем раньше начата реанимация, тем благоприятнее ее прогноз.
Различают 2 этапа реанимационной помощи: 1 этап – первичная реанимация. Проводят в родзале. Восстанавливают дыхание и сердечную деятельность, корригируют метаболические расстройства. 2-й этап осуществляют в палате интенсивной терапии. Все усилия направлены на стабилизацию жизненно важных функций, коррекцию нарушений гомеостаза, сохранение функций ЦНС.
Осуществляют следующие мероприятия:
В момент появления головки плода из родовых путей отсасывают слизь из полости рта;
Немедленно перерезают пуповину и переносят ребенка на столик, где согревают его с помощью источника лучистого тепла
Отсасывают содержимое ротоглотки, желудка, трахеи и бронхов
Проводят ингаляцию кислорода, а при отсутствии самостоятельного дыхания – интубацию трахеи и ИВЛ
Повторно выводят содержимое желудка с помощью зонда
Проводят коррекцию метаболических нарушений и симптоматическую терапию.
Основная и первоочередная цель реанимации – восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение удовлетворительной оксигенации организма.
Абсолютные показания к проведению ИВЛ:
Отсутствие самостоятельного дыхания на протяжении 1 минуты после рождения
Нерегулярное дыхание
Повторное апноэ длительностью больше 25 секунд.
Она способствует быстрейшему восстановлению самостоятельного дыхания и предупреждает развитие ателектазов в раннем неонатальном периоде. ИВЛ у детей выполняют через плотно прижатую к лицу маску, которую подсоединяют к сжимаемому рукой дыхательному мешку.
При невозможности проведения ИВЛ с помощью мешка и маски используют метод изо рта в рот и изо рта в нос. Вдох должен быть строго дозированным (50-60мл)! Всегда существует угроза разрыва бронхиол и тканей легких и развития пневмоторакса, а также инфицирования легких, перерастяжения желудка, возникновения рвоты и аспирации рвотных масс.
При эффективной вентиляции через 1 минуту восстанавливается самостоятельное дыхание, исчезают цианоз и слабость мышц. Если это не происходит и наблюдается урежение ЧСС меньше100 в 1 минуту, проводят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ. По окончании масочной вентиляции в желудок вводят зонд и отсасывают воздух, который туда попал.
Применение дыхательных аналептиков показано только при условии развития депрессии дыхательного центра, вызванной препаратами, используемыми для обезболивания родов.
С целью рефлекторного возбуждения дыхательного центра вводят в артерию пуповины смесь, которая состоит из 3 мг 10% раствора глюконата кальция, 6-7 мл 10% раствора глюкозы, а также 0,2-0,3 мл 2,4% р-ра эуфиллина.
Одновременно с терапией дыхательной недостаточности проводят коррекцию метаболических сдвигов. Для этого в пупочную вену медленно вводят комплекс препаратов, который состоит из 3-4 мл/кг 10-20% р-ра глюкозы, 50-100 мг аскорбиновой кислоты, 25 мг кокарбоксилазы и 10 мг цитохрома С.
Начальная оценка по Апгару ниже 2 баллов – показание для немедленной интубации трахеи!
Интубационную трубку длиной 10-20 см с наружным диаметром 2,5-4 мм вводят на глубину не больше, чем 1,5-2 см от голосовой щели. Ее выполняют быстро (5-10 сек), не чаще 1 раза за 3-5 минут, чтобы не мешать проведению ИВЛ. При проведении этих мероприятий медсестра кладет ребенка на бок и делает перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, что способствует эффективному выведению мокроты.
ИВЛ прекращают после того, как удается достичь стойкого равномерного дыхания и устранить явления острой кислородной недостаточности, о чем свидетельствует порозовение кожи и появление рефлексов.
Введение дыхательных аналептиков новорожденным с тяжелой депрессией противопоказано!
При отсутствии сердечных сокращений, возникновении брадикардии с ЧСС меньше 80 в минуту или при неэффективной сердечной деятельности (отсутствие пульсации в области проекции сердца) на фоне ИВЛ делают закрытый массаж сердца. Для этого указательный и средний пальцы руки кладут на среднюю часть грудины (середина линии, проведенной между сосками) и ритмично нажимают на нее в фазе выдоха с частотой 100-120 в 1 минуту, смещая грудину на 1,5-2 см.
При неэффективности массажа на протяжении 3-5 минут в пупочную вену вводят 0,1-0,2 мл предварительно разведенного в 10 раз раствора адреналина гидрохлорида. Одновременно в пупочную вену медленно вводят 5 мг/кг 1% р-ра натрия гидрокарбоната. Массаж сердца необходимо прерывать через каждые 30-60 сек, чтобы определить, не восстановилась ли самостоятельная сердечная деятельность.
Если при проведении реанимационных мероприятий на протяжении 15-20 минут самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление прекращают независимо от наличия сердечной деятельности.
При проведении СЛР и после восстановления сердечной деятельности корригируют патологические метаболические и реологические нарушения, применяют мероприятия, направленные на устранение отека мозга.
Для устранения нарушений гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию, применяют сердечно-сосудистые препараты.
Для профилактики и лечения отека мозга вводят 10 мл/кг 10% раствора альбумина или 10 мл/кг плазмы, 0,5-1 г/кг/сутки 15-20% р-ра манитола с 1-3 мг/кг/сутки лазикса и 1-2 мг/кг преднизолона. Раннее применение осмодиуретических средств предупреждает развитие многих неврологических осложнений.
Прогноз. Если на протяжении 4 минут с момента начала реанимации депрессию удается устранить, никаких патологических изменений ЦНС в дальнейшем не наблюдается. Если депрессия держится до 10 минут, состояние новорожденного нормализуется только на 8-10 сутки. Более длительная гипоксия приводит к развитию судорог, поражению ЦНС и психическим расстройствам.