Повреждения костей таза
Анатомо-физиологические особенности таза.
Таз состоит из трех парных костей: подвздошных, лонных и седалищных, сросшихся в области вертлужной впадины (область наибольшей нагрузки), и крестца. Он выполняет функции: движения (участвуют в сочленениях с бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности). Таз имеет форму костного кольца.
В тазу выделяют два отдела: большой таз и малый таз.
Большой таз ограничен только с боков. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади дополняется поясничными позвонками.
Малый таз образован: спереди – лонными костями и их сочленением, с боков участками тазовых костей и вертлужными впадинами, сзади – крестцом и копчиком.
Кости таза, связки, идущие от седалищных костей к крестцу и мышцы, отходящие от этих структур, образуют полость малого таза, которая вверху сообщается с большим тазом и полостью живота, а внизу ограничена диафрагмой таза. В полости малого таза находится прямая кишка, мочевой пузырь, артерии, вены, лимфатические сосуды и лимфоузлы, у мужчин предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин – матка с придатками.
При переломе костей таза с нарушением целостности тазового кольца нарушается его важнейшая функция – опорная. Повреждаются кровеносные сосуды и развивается тяжелое кровотечение в окружающие ткани с кровопотерей до 2-х литров и более. Возможны разрывы костными отломками мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Всё это приводит к гиповолемическому шоку.
Причины.
Наиболее частой причиной переломов костей таза является непрямое воздействие:
Сдавление в переднее-заднем направлении или с боков, падение с высоты на ноги или ягодицы.
Классификация переломов костей таза.
По локализации и характеру повреждения.
- Краевые переломы таза - переломы костей не участвующих в образовании тазового кольца (крылья подвздошной кости, копчик)
- Переломы без нарушения целостности тазового кольца (изолированный перелом одной из костей)
- Переломы с нарушением целостности тазового кольца (переломы лобковой и седалищной костей, крестца, разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений).
- Перелом с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца - перелом Мальгеня.
- Перелом вертлужной впадины.
Кроме того, переломы костей таза бывают:
- Не осложненные переломы - без повреждения органов малого таза,
- осложненные переломы - с повреждением органов малого таза.
Клинические признаки.
1. Краевые переломы возникают при прямом механизме травмы: удар по крыльям подвздошной кости, падение на ягодицы с повреждением копчика или седалищных бугров.
Основные симптомы - боль в области перелома и кровоподтек, который появляется через несколько часов или суток. Пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что приходят к врачу на своих ногах.
2. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности: чаще возникают при прямом механизме травмы. Прочность тазового кольца снижается, но опорная функция сохраняется.
· Общее состояние пациентов остается удовлетворительным.
· Беспокоит боль в области лобка (при переломе лонной кости) или в промежности (при переломе седалищной кости).
· Боль усиливается при попытке движения ногой на стороне повреждения.
· Пальпация лонной или седалищной костей вызывает боль.
· Надавливание с двух сторон на крылья подвздошных костей (симптом Вернейля) вызывает боль в месте перелома.
· Положительный симптом "прилипшей пятки"(пациент не может оторвать от опоры прямую ногу).
3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца возникают при непрямом механизме травмы: передне-заднем и боковом сдавлении таза,
падение с большой высоты на ноги или ягодицы.
Эта группа повреждений встречается наиболее часто (до 50%), и сопровождается резким нарушением опорной функции таза, шоком, повреждением тазовых органов.
· При повреждении верхней ветви лонной и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены (поза "лягушки").
· При переломе вблизи симфиза и при его разрыве ноги сведены в области согнутых коленных суставов.
· Пальпация лонной и седалищной костей болезненна.
· Симптом Вернейля резко положительный.
· При разрыве крестцово-подвздошного сочленения положение пострадавшего вынужденное: таз повернут так, что пациент лежит на здоровой половине таза.
Пальпация в месте повреждения болезненна.
4. Перелом типа Мальгеня сопровождается смещением поврежденной половины таза вверх на 2-3 см. за счет чего выявляется относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения.
В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки.
Боль в животе и положительные симптомы раздражения брюшины возникают из-за обширной забрюшинной гематомы, поднимающейся до уровня околопочечной клетчатки.