Нарушения менструального цикла
Нарушения менструального цикла — это отклонения от нормального, регулярного менструального кровотечения. Могут проявляться в увеличении или уменьшении срока между менструациями, а также в полном их исчезновении, изменениях объема кровопотери, появлении болей и др. Репродуктивная система - это интегральная, генетически обусловленная система, которая, так же как и другие системы функционирует в организме замкнуто и имеет периферические и центральные звенья.
Наиболее часто встречающимися формами нарушения менструального цикла является маточные кровотечения, которые имеют свои особенности в разных возрастных периодах женщины.
Аменорея или гипоменструальный цикл - это более редкая патология.
Первым уровнем репродуктивной системы являются яичники, в которых происходит синтез стероидных гормонов и развитие фолликулов. Процесс фолликулогенеза происходит в яичниках непрерывно. Уже в антенатальном периоде в яичниках происходит развитие премордиальных фолликулов.
Второй уровень - это гипофиз. Передняя доля или аденогипофиз имеет ряд клеток - ацидофильных, базофильных и нормофильных, которые вырабатывают женские гормоны - ФСГ, ЛГ, и пролактин. Задняя доля гипофиза "синтезирует" вазопрессоры и окситоцин. ФСГ способствует росту и развитию фолликула. ЛГ способствует расцвету и угасанию желтого тела. Пролактин способствует росту и развитию молочных желез, регулирует лактацию.
Третий уровень - это гипофизарная зона гипоталамуса. Она состоит из множества ядер, вырабатывающих нейрогормоны, которые способствуют выработке тропных гормонов гипофизом. Они называются либеринами, их 6. Это сомато-релизинг фактор, АКТГ-релизинг фактор, тиреотропный релизинг фактор, фолилиберин, люлилиберин, пролактолиберин.
Все отклонения от нормального менструального цикла считаются нарушениями менструального цикла.
Выделяют две группы возможных нарушений:
1. изменения в продолжительности и периодичности:
- аменорея (исчезновение месячных)
- олигоменорея (сокращение цикла)
- полименорея (его увеличение)
2. изменения в характере:
- гипоменорея (скудные менструации)
- гиперменорея, меноррагия (чрезмерный объем кровопотери)
- метроррагия (межменструальные кровотечения)
- альгодисменорея (слишком болезненные месячные)
Каждая из этих патологий требует профессионального наблюдения и индивидуального подхода при разработке терапевтического курса. При наличии первичного заболевания необходимо его устранение. Нередко гинеколог диагностирует у пациентки миому, поликистоз яичников, рак шейки матки или другие процессы, требующие немедленного лечения. После успешного прохождения курса, соблюдения всех врачебных рекомендаций цикл может восстановиться самостоятельно.
При лечении нарушений менструального цикла учитывается и то, что организм женщины, особенно эндокринная система, чувствителен к различным факторам, поэтому если негативные ситуации (стресс, нагрузки и др.), оказывают вред, то позитивные — напротив, могут помочь при терапии. В этой связи все больше врачей положительно оценивают влияние йоги, психологических тренингов, полноценного сна на нормализацию цикла.
Ювенильные кровотечения составляют 10% от всех девочек. Имеется ряд нарушений, которые связаны с увеличением уровня эстрогенных гормонов в организме девочки, довольно часто с максимальной концентрацией в середине менструального цикла, и с низкой продукцией прогестерона, при которой пролиферативная трансформация эндометрия преобладает над секреторным преобразованием. У девочек повышенная эстрогенная стимуляция чаще всего связана с атрезией фолликулов; развивается один доминантный фолликул, но он не достигает стадии зрелости, т.е. процесса овуляции, так же не достигает своей зрелости. В течение длительного времени у девочки происходят такие процессы как гиперплазия эндометрия. Превалирует прогестероновая недостаточность. Таким образом менструальные кровотечения затягиваются, превращаются в менороррагии, а иногда и в метроррагии. Возникает анемизация.
Частой причиной ювенильных кровотечений являются перенесенные в детстве нейроинфекции, краснуха, ветрянка, корь, скарлатина. Эти инфекции подавляют функцию самих половых гонад. Анемию при ювенильных кровотечениях следует дифференцировать с заболеваниями крови.
Для диагностики используется УЗИ, рентгенологическое исследование турецкого седла, определение концентрации гормонов в крови.
Анавуляторные маточные кровотечения. Встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
· в ювенильном возрасте 20-25%
· в климактерическом возрасте 60%
Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При анавуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:
1. Отсутствие овуляций.
2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).
3. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)
Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.
Кровотечения в детородном возрасте. Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:
· лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая
· диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.
Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.
Кровотечения в климактерическом периоде. Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если есть изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).
Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.
Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно входит в менопаузу.
Метроррагия – маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом, имеющие различную интенсивность и отличающиеся нерегулярностью. Они могут возникать на фоне месячных, продолжаются неопределенное время, заканчиваются и вновь возобновляются через произвольный временной интервал. Подобные выделения имеют место при эрозии шейки матки, раке тела и шейки матки, саркоме, аденомиозе, тяжелой форме эндометрита. Рождение субмукозного узла вызывает особенно обильные и длительные кровотечения. Нередко они возникают при полипах матки вследствие вторичных изменений эндометрия – кровоизлияния, изъязвления или разрушения тела полипа в результате прекращения трофики.
Причиной аномальных кровотечений может стать гормоносекретирующая опухоль яичников, провоцирующая гиперплазию эндометрия с последующим его отторжением
Метроррагия сопровождает ряд акушерских патологий – внематочную беременность, пузырный занос, выкидыш или аборт. Она может возникать при застойных явлениях в органах малого таза, появившихся в результате смещения тела матки кзади, а шейки кпереди. В целом, источником кровотечения являются патологические процессы, сопровождающиеся образованием раневой поверхности, появлением язв, разрушением стенок кровеносных сосудов матки. Этому способствует недостаток в организме витамина С, придающего прочность стенкам кровеносных сосудов, а также гипертензия, болезни сердца, легких и эндокринной системы, в том числе опухоли гипофиза и надпочечников.
Для назначения адекватного лечения важно выявить истинные причины ациклического маточного кровотечения. С этой целью собирают данные анамнеза, выясняют наличие в прошлом опухолей и воспалительных заболеваний половых органов, а также патологий сердца, легких, почек. На основании жалоб пациентки устанавливают характер и особенности кровотечений. Проводят гинекологический осмотр, определяют состояние шейки матки, наличие полипов, опухолей яичников. Кроме того, исследуют матку – выясняют ее размеры, форму, подвижность. При подозрении на эрозию шейки матки осуществляют биопсию или диагностическое выскабливание с последующей микроскопией отобранного материала.
Лечение предусматривает ликвидацию заболевания, ставшего причиной метроррагии. Иногда ациклические маточные кровотечения возникают на фоне лечения высокими дозами эстрогенов, поэтому ликвидировать их позволяет немедленное прекращение гормональной терапии. Если они сопровождают ановуляцию, то велика вероятность поликистоза яичников. При геморрагической метропатии проводят выскабливание эндометрия как для установления механизма развития данного заболевания, так и с лечебной целью. После выскабливания назначают гормонотерапию. Если она не дает результата, и вследствие обильной кровопотери возникает опасность для жизни пациентки, прибегают к удалению матки.