Акушерство и гинекология – практические занятия

Print

Целью объективного исследования пациенток с гинекологически­ми заболеваниями является распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем. Поэтому необходимо производить исследование всего организма женщины, что весьма важно для выявления сопутствующих заболеваний и на­рушений функций важнейших органов, которые могут быть связа­ны с заболеваниями половых органов.

Обычно используются следующие методы:

1. Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;

2. Специальные методы исследования: исследование шейки
матки при помощи зеркал, влагалищное и бимануальное ис­следование, зондирование, раздельное диагностическое выс­кабливание и др.;

3. Лабораторные методы исследования.

Общий осмотр

При общем объективном исследовании производится оценка типа конституции, состояния кожных покровов, общего оволосения, ис­следование по органам и системам живота, характеристика молоч­ных желез.

Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы телосложения женщин: 1) инфантильный (гипопластический); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менархе, а менструации носят нерегулярный и бо­лезненный характер.

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внеш­нем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужс­кому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный ске­лет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к муж­скому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах из­быточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода. У этих женщин нередко выявляют­ся гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функ­ции, половая индифферентность и бесплодие.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительно­тканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры, снижение тру­доспособности. После родов в связи со слабостью связочного ап­парата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок вла­галища и матки.

Большое значение для диагностики эндокринных расстройств име­ет знание ростовесовых показателей, так как, например, при дефи­ците или избытке массы тела могут наблюдаться нарушения МЦ. Оценка типа телосложения производится с помощью антропометри­ческих кривых (морфограмм) по Decourt и Doumic, которые предло­жили определять пять размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера. Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет, прежде всего, установить возможность ретроспективной оценки особенностей соотношений уровней гормональных влияний в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.


Индексы и показатели

Индекс массы тела (ИМТ):

· ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26;

· ИМТ выше 30 – средняя степень риска развития метаболических нарушений;

· ИМТ выше 40 – высокоразвитая степень риска метаболических нарушений;

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожи­рения, которое обусловлено резким снижением функциональной ак­тивности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Оценка степени выраженности и особенности распределения воло­сяного покрова позволяют судить о гормональной активности яич­ников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway предложили спе­циальную методику оценки степени волосяного покрова на различ­ных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженно­сти оволосения, данный показатель оценивается в баллах.

Для оценки полового развития необходимо учитывать степень раз­вития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впа­динах и характеристику менструальной функции.

Степень развития молочных желез:

• Ма0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, не
пигментированный.

• Ma1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена.

• Ма2 – молочная железа конической формы, околососковый
кружок не пигментирован, сосок не возвышается.

• Ма3 – юношеская грудь округлой формы, околососковый
кружок пигментирован, сосок возвышается.

• Ма4 – зрелая грудь округлой формы.

Стадии оволосения:

• РОАх0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсут­ствуют.

• PlAx1 – единичные прямые волосы.

• Р2Ах2 – волосы более густые и длинные, располагаются на
центральной части названных областей.

• РЗАх3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах
густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вью­щимися волосами.

Выраженность менструальной функции:

• Ме0 – отсутствие менструаций.

• Me1 – менархе в период обследования.

• Ме2 – нерегулярные менструации.

• Ме3 – регулярные менструации.

После визуальной оценки данных признаков производится рас­чет половой формулы.

Для подсчета половой формулы необходимо каждый признак умно­жить на свой коэффициент для измерения в баллах, а затем все сло­жить, где Р— 0,3; Ах—0,4; Me— 2,1; Ma— 1,2.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его разме­ры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыха­ния. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опу­холях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При нали­чии кистомы яичника живот прирбретает куполообразную форму, а при асците — уплощенную форму («лягушачий» живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, нали­чие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезнен­ность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мышечная защита выявляется при остром вос­палении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитоните).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, оп­ределяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Пер­куссия живота может быть применена для дифференциальной ди­агностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите гра­ницы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфиль­трата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.

Аускультация живота позволяет определить наличие перис­тальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, гак как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перис­тальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, на­блюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутрен­них половых органов и беременностью.

Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез.

Необходимо обратить внимание на степень развития молочных же­лез, форму соска. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие вы­делений из соска. Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительных методов обследования (УЗИ, маммогра­фия и др.) для исключения злокачественного новообразования. К таким методам относятся: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки при помощи зеркал; влагалищное, бима­нуальное исследование.


Специальные методы исследования

Гинекологическое исследование проводится после опорожне­ния мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника и горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле. Для осмотра используются стерильные влагалищные зеркала (либо одноразовые), подъемники, пинцеты, инструменты для взя­тия мазков и пр.

Исследование женщины с гинекологической патологией произво­дится в стерильных резиновых перчатках, которые потом уничтожают­ся после предварительной обработки в дезинфицирующем растворе.

Исследование начинается с осмотра наружных половых органов. Оцениваются форма лобка, характер его оволосения (женский, муж­ской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. При этом осматривают внутренние поверхности бедер с целью выяв­ления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величи­на, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть об­ласть заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, тре­щин, кондилом, язв, выпадения слизистой прямой кишки и др.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы боль­шим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают вни­мание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязв­ления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия моче­испускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки), девственной плевы или ее остатков.

После этого приступают к внутреннему исследованию при помощи зеркал. Данное исследование имеет очень важное значение для выявления патологии со стороны влагалища и шейки матки и является обяза­тельным для каждой гинекологической больной. Следует подчерк­нуть, что исследование при помощи зеркал производится перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влага­лищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических мето­дов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.).

При осмотре при помощи зеркал обращают внимание на следующее:

• состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет
слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний,
опухоли и др.);

• состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, фор­ма – цилиндрическая, коническая; форма наружного отвер­стия цервикального канала);

• наличие патологических состояний (разрывы, выворот сли­зистой, эрозия, эндометриоз и др.);

• характер влагалищных выделений.


Влагалищное исследование

Влагалищное исследование производится при помощи указа­тельного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указатель­ным пальцами левой руки, после чего указательный и средний паль­цы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец при­жимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирает­ся в промежность.

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют:

• состояние мышц тазового дна;

• состояние больших вестибулярных желез (воспаление, киста
и пр.);

• состояние уретры (уплотнение, болезненность), а при наличии
воспаления в ней получают выделения путем выдавливания;

• состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость,
наличие патологических изменений (пороки развития — ПР,
рубцы, стеноз, инфильтраты и пр.). Определяют особеннос­ти сводов влагалища: глубину, болезненность. При наличии
свободной жидкости в малом тазу задний свод может нави­сать (выпячиваться), при воспалительных процессах в при­датках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища сво­ды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.;

• состояние влагалищной части шейки матки: величина (ги­пертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная и т.д.), поверхность (глад­кая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и пр.), положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена – наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята – наружный зев выше спинальной плоскости), состояние наружного
зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы),
подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпа­дении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при
воспалении, запущенном раке и т.д.), болезненность при
смещении.


Двуручное влагалищное исследование

Двуручное влагалищное исследование производится для определе­ния состояния влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и состояния сводов вла­галища.

Двуручное влагалищное исследование является продолжением нлагалищного исследования и относится к основному методу рас­познавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Оба пальца руки вводят в пере­дний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхно­стью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

Двуручное влагалищное исследование позволяет определить:

Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди – матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза в центре малого таза.

Величину матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8см, у рожавших - 8-9,5см.

Форму матки. Матка взрослой женщины грушевидная, упло­щенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная — при наличии миомы, пороков развития и т.д.

Консистенцию матки. Обычная – мышечная плотность, размягченная – при беременности, пиометре и т.д.

Подвижность матки. Нормальная – смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При наличии спаечного про­цесса подвижность матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабле­ния связочного аппарата при опущении и выпадении матки.

Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболез­ненная. Болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле и т.д.

После обследования матки приступаю к обследованию ее придатков. Здоровая маточная трупа очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить нали­чие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спа­ечного процесса.

Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связ­ки определяются при прямокишечном исследовании.

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнару­живаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, ки­шечника, сальника).

Ректальное – прямокишечное исследование позволяет обследовать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты, расположен­ные в области придатков, позадиматочном пространстве, состояние крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки. Особенно необходимо это исследование у девушек, при аплазии или резком стенозе влагалища.

При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатки (при опухолях шейки матки, мат­ки, яичника и пр.) производится ректовагинальное - прямокишеч­но-влагалищное исследование.


Дополнительные методы исследования

К дополнительным методам исследования относятся лабораторные, инструментальные, эндоскопические.

4.1. Лабораторные методы.

К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся: бактериоскопический, бактериологический, цитологический.

Бактериоскопический метод – определение микрофлоры содержи­мого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цер­викального канала, влагалища и уретры. Для бактериоскопического исследования обычно берут материал из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового свода влагалища и прямой кишки. В зависимости от характера микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища:

· I степень чистоты — под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и лактобактерии, лейкоциты отсутствуют, рН — кислая (4,0—4,5);

· II степень чистоты — лактобактерий меньше, эпителиальных
клеток много, встречаются единичные лейкоциты (до 10),
рН — кислая (5,0—5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными;

· III степень чистоты — лактобактерий мало, доминируют кок­ковая флора и comma variabile, много лейкоцитов (10—30),
рН — слабощелочная (6,0—6,5);

· IV степень чистоты — влагалищные палочки отсутствуют, пре­обладает пестрая, бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, рН — слабощелочная. III и IV степени соответствуют патологическим процессам.

Поддержание нормальной степени чистоты объясняется способно­стью влагалища к самоочищению, что зависит от функциональной активности яичников. Под влиянием эстрогенов в эпителии влага­лища синтезируется гликоген, необходимый для образования мо­лочной кислоты. Молочнокислые бактерии расщепляют гликоген в десквамированном эпителии с образованием молочной кислоты, концентрация которой во влагалищном содержимом достигает 0,3— 0,5 %, что создает влагалищную рН в пределах 4—4,5.

Эта степень кислотности, являясь оптимальной для жизнедея­тельности нормальной микрофлоры влагалища, тормозит развитие микроорганизмов, проникающих из внешней среды (если они за­носятся в небольшом количестве).

Таким образом, содержание гликогена в эпителии слизистой влагалища прямо пропорционально содержанию эстрогенов в орга­низме: чем уровень эстрогенов выше, тем больше гликогена и выше кислотность влагалища. Кроме того, степень чистоты влагалища за­висит от возраста женщины и фазы менструального цикла.

Необходимо помнить, что III степень встречается у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, в начале и в конце менструального цикла, а также у девочек до начала полового созревания и у женщин в менопаузе. Это объясняется низким содержанием эстро­генов в организме, что приводит к отсутствию поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища. В результате этого снижается кислот­ность влагалищного содержимого и создаются патогенетические ус­ловия для развития условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Для бактериологического исследования посылается материал из цервикального канала; содержимое, полученное при пункции брюшной полости через задний свод влагалища; из брюшной поло­сти во время операции. Исследованию подвергаются материал, по­лученный с шейки или полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал, помещен­ный в стерильную пробирку, необходимо направить в лабораторию в течение 2 ч. Цель этого исследования — определение возбудителя и чувствитель­ности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального кана­ла, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д., при острых и хронических воспалительных процессах гениталий.

Для цитологического исследования материал можно взять с поверхности влагалищной части шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, мини-браншей — cervix brush, при аспирации содержимого полости матки (шпри­цем Брауна) или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков.Данный метод является одним из важнейших диагностических ме­тодов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики па­тологических изменений в эпителии.

Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки мат­ки у женщин репродуктивного возраста представляет собой высо­кодифференцированную ткань со сложным строением и функци­ональными особенностями. Эпителий состоит из четырех слоев: базального, парабазального, промежуточного (шиловидного) и по­верхностного (ороговевшего). Клетки базального слоя мелкие, круглые, иногда продолговатые, диаметром 15—20 мкм. Ядра их крупные, интенсивно окрашиваются, цитоплазма резко базофильна в виде узкого ободка. В норме эти клетки встречаются у женщин в глубокой менопаузе.

Парабазальные клетки круглые, с четкими контурами, диаметром от 15до 18 мкм. Клетки лежат свободно, редко в виде скоплений. Ядра в них окрашиваются интенсивно и расположены центрально.

Клетки промежуточного слоя могут быть округлой, овальной или ладьевидной формы, диаметром 20—25 мкм, с большим содер­жанием гликогена. Располагаются разрозненно, реже однослойны­ми пластами. Ядра крупные, с равномерным расположением хрома­тина, с мелкозернистой цитоплазмой.

Поверхностные клетки имеют полигональную форму, диамет­ром 35—50 мкм, с цитоплазмой розового цвета, иногда с подверну­тыми краями. Ядра в них небольшие, мелкие (пикнотические — менее 6 мкм), темного цвета вследствие большого содержания хро­матина с центральным расположением. Эти клетки легко подвер­гаются десквамации.

При цитологическом исследовании наиболее важными цитологи­ческими признаками считаются полиморфизм клеток, их ядер, вы­раженная анизохромия цитоплазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, неравномерное, грубое расположение, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур митотического де­ления. Наибольшее распространение получила оценка цитологи­ческих изменений по Папаниколау с выделением пяти групп:

I группа — атипических клеток нет, что соответствует нормаль­ной цитологической картине.

II группа — изменение морфологии клеточных элементов, обус­ловленных воспалением.

IIIгруппа — имеются единичные клетки с аномалиями цитоп­лазмы и ядер. В этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически из­мененной ткани или органа.

IV группа — обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер.

V группа — в мазках имеется большое число типично раковых
клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.


Инструментальные методы

К инструментальным методам исследования относят: зондирование матки, пробу с пулевыми щипцами, взятие цуга эпителия, раздельное диагностическое выскабливание, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища и пробное чревосечение.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом длиной 20-30см, на одном конце которого име­ется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Зондирование матки производят в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зерка­ла, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд. После обнажения шейки матки при помощи зеркал ее фиксируют пулевы­ми щипцами, а затем осторожно вводят в цервикальный канал и по­лость матки зонд. При этом важно отметить, что при антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии - кза­ди. Вводя зонд в полость матки до дна, определяют длину матки, форму полости, наличие в ней деформаций (опухоли), шероховато­стей (полипов) перегородки.

При зондировании возможны следующие осложнения: перфо­рация, кровотечение, инфицирование.

Зондирование с диагностической целью противопоказано при:

· острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков;

· наличии установленной или предполагаемой беременности;

· распадающейся опухоли шейки матки.

Зондирование матки применяется также перед производством выскабливаний слизистой тела матки, ампутации шейки матки и др.

Проба с пулевыми щипцами. К этому методу прибегают в тех слу­чаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После этого удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой ру­кой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухо­ли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. Для производства биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, нож­ницы, иглодержатель, шовный материал. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны учас­тка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скаль­пелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложе­нием рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10 % раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО2-лазера и радионожа («Surgitron»).

Взятие цуга эндометрия. Материал для исследовании получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии – путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

Раздельное диагностическое выскабливание. Диагностическое выскабливание слизистой тела матки и слизистой цервикального канала широко применяется в гинекологической практике для выявления состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль, (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины на­рушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологий). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях (во время кровотечения). Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток. В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и шейку матки фиксиру­ют пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, полученный соскоб помещают в контейнер с 10 % раствором формалина. Затем для уточнения положе­ния матки и длины ее полости производят зондирование. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, после чего второй, большой кюреткой производят последовательное выскабливание слизистой тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тща­тельно выскабливают маточные углы. Выскабливание производят до базального слоя, полученный соскоб также помещают в контей­нер с 10 % раствором формалина и вместе с первым соскобом на­правляют в лабораторию.

Раздельное диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах, гонорейном эндоцервиците.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалищашироко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

Показаниями для пункции служат:

· подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

· апоплексия яичника;

· абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к задней части свода
влагалища;

· воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении, с це­лью выявления характера экссудата и лабораторного, цито­логического и бактериального исследований.

При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

Пункцию брюшной полости через задний свод можно выпол­нить двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам. Чаще при­меняют первый способ, для чего используют ложкообразные зерка­ла, пулевые щипцы, корнцанги, шприц емкостью 10 мл, пункционную иглу длиной 10—12 см с широким просветом. После обработки наружных половых органов и влагалища 40 % спиртом и 2 % раство­ром йода шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода, по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц на глу­бину 1—2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость от­сасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.

Пробное чревосечение. Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко, в случаях, когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования.


Эндоскопические методы

К эндоскопическим методам исследования относятся:

· вагиноскопияшироко используется в детской гинекологии;

· кольпоскопияпервый эндоскопический метод, нашедший
широкое применение в гинекологической практике. Кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы и определить место для производства прицельной биопсии;

· гистероцервикоскопияпозволяет выявить внутриматочную
патологию и проводить контроль за терапией;

· лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной по­лости на фоне пневмоперитонеума. Показаниями к лапароскопии являются необходимость диффе­ренциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухо­лей и опухолевидных образований придатков матки воспалитель­ной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный )ндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а так­же для уточнения причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Экстренными показаниями к лапароскопии является необходи­мость дифференциации таких острых хирургических и гинекологических заболеваний, как острый аппендицит, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексию яичника, трубную беременность (прогрессирующую или нарушенную), перекрут нож­ки кисты яичника, перфорацию матки.

В настоящее время широкое распространение получила опера­тивная лапароскопия, с помощью которой в мире производится около 75 % всех гинекологических операций.

· гастроскопия — обязательный метод исслед ования при нали­чии у больной опухоли яичников;

· цистоскопияиспользуется при обследовании больных со
злокачественными заболеваниями шейки матки, тела матки,
яичников;

· ректороманоскопия, колоноскопия — в настоящее время эти
эндоскопические методы полностью вытеснили ирригоскопию, как и гастроскопия рентгенографию желудка, при об­следовании больных с опухолями яичников.