Здоровье человека

Лечение, диагностика и профилактика

  • Full Screen
  • Wide Screen
  • Narrow Screen
  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Актуальные вопросы ортопедической артрологии - ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

E-mail Print PDF

 

 

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

 

Главными ортопедическими проблемами плечевого сустава являются его нестабильность у молодых людей и дегенеративно-дистрофическое поражение параартикулярных тканей, а также переломы и переломо-вывихи проксимального отдела плечевой кости у людей среднего и пожилого возрастов.

Анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава делают его потенциально самым нестабильным в опорно-двигательной системе человека. Нет достаточно достоверных данных, но, скорее всего, следует говорить о некоторой предрасположенности тех или других людей к данной патологии. Иначе трудно объяснить почему один человек профессиональный спортсмен всю жизнь борется на ковре или метает копье без каких либо жалоб на постоянно перегружаемый сустав, а другой, один раз неудачно упав на улице, годами мучается от привычных вывихов. Об этом же говорит и тот факт, что чем в более раннем возрасте у человека возник первичный вывих плеча, тем больше вероятность его превращения в привычный. С практической точки зрения этот тезис имеет огромное значение для военных врачей, имеющих дело с молодыми людьми – солдатами и курсантами. Это значит, что буквально каждый случай первичного вывиха у такого контингента следует рассматривать, как потенциально привычный.

Известно, что главными анатомическими дефектами, которые возникают при первичном вывихе и усугубляются при повторных, являются разрыв средней и нижней плече-лопаточных связок и хрящевой губы в передне-нижнем квадранте суставного отростка лопатки (повреждение Банкарта). При этом основной целью профилактики развития привычного вывиха является создание условий для полноценного восстановления этих повреждений путем сращения с формированием на месте разрыва прочного рубца. На сегодняшний день основной задачей военного врача является создать такие условия у каждого пострадавшего, что достигается грамотным вправлением вывиха и полноценной по степени и длительности иммобилизацией сустава в правильном положении. Во-первых, вправление вывиха должно проводится врачом хирургов, а лучше – травматологом под адекватной общей анестезией, которая позволила бы с первой попытки устранить дислокацию. Во-вторых, во всех случаях, даже если врач имеет дело с уже вправленным первичным вывихом, следует в течение 6 недель проводить иммобилизацию плечевого сустава гипсовой повязкой в положении приведения плеча. Столь значительная по срокам иммобилизация необходима для полноценного сращения разорванных связок и, возможно, хрящевой губы суставного отростка лопатки. В данном случае ведется речь о молодых людях в возрасте, как правило, до 20-ти лет и боязнь формирования у них стойкой контрактуры после столь длительной иммобилизации явно преувеличена. По-видимому, у людей в возрасте 30-40 лет и старше сроки иммобилизации при лечении первичного вывиха плеча можно сократить до 3 недель. Важным также является контроль за нагрузкой на поврежденный плечевой сустав в течение последующих 6 месяцев, исключение занятий на спортивных гимнастических снарядах и выполнения метательных движений (граната, копье, мяч).

Консервативное лечение привычного вывиха плеча состоит главным образом в специальной гимнастике, укрепляющей определенные мышцы области плечевого сустава, и предупреждении повторных вывихов. Однако оно малоэффективно. Предложено более 200 методик хирургической коррекции данной патологии. На сегодняшний день существует два принципиальных подхода к стабилизации плечевого сустава. Первый основан на прямом восстановлении повреждения Банкарта и разорванных плече-лопаточных связок. Традиционным «открытым» путем или эндоскопически проводят подшивание оторванной хрящевой губы к краю суставного отростка лопапатки и одновременно или последовательно шов связок. Эндоскопическая методика значительно менее травматична, однако менее надежна. В ряде случаев при длительно существующей нестабильности деструкция хрящевой губы бывает столь значительна, что не подлежит восстановлению. Второй подход основан на принципиальной реконструкции капсульно-связочного аппарата и создании новых стабилизирующих плечевой сустав связок. Наиболее простой и доступной широкому кругу ортопедов-травматологов методикой является операция Ткаченко, представляющая собой вариант тенодеза плечевой кости с использованием сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Залогом успеха этой операции является тщательность выполнения всех ее этапов и адекватная иммобилизация на срок формирования полноценных рубцов капсулы сустава.

Результаты стабилизирующих операций на плечевом, как, впрочем, и на любом другом суставе, определяются степенью его устойчивости и полнотой движений. Большинство подобных операций все же в определенной степени ограничивают движения в суставе, предупреждая повторные вывихи и обеспечивая положительный результат примерно в 90% случаев.

Переломы в области плечевого сустава по аналогии с переломами проксимального отдела бедренной кости носят дегенеративно-дистрофический характер и встречаются главным образом у пациентов пожилого возраста. Особенности кровообращения этого отдела кости и неопорный тип функциональной нагрузки обусловливают более благоприятный исход таких травм даже при несращении или сращении со значительным смещением отломков.

Лечебные проблемы могут возникнуть при переломо-вывихах проксимального отдела плечевой кости, характеризующихся переломом хирургической или анатомической шейки и вывихом головки. Основной контингент таких повреждений составляют люди среднего возраста, поэтому практически все они подлежат хирургическому вмешательству: открытому вправлению вывиха, репозиции и остеосинтезу плечевой кости.

Неопорный тип плечевого сустава объясняет редкость его истинных деформирующих артрозов. На верхней конечености аналогичное поражениям суставов нижней конечности дегенеративно-дистрофическое заболевание носит название «периартроза» или «периартрита», характеризующихся «изношенностью» не столько суставного хряща, сколько прикрепляющихся периартикулярно сухожилий. При плече-лопаточном периатрозе (периартрите) поражаются сухожилия, составляющие так называемую «вращающую манжету плеча». В состав последней входят сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц. В целом функция этих мышц состоит в стабилизации головки плечевой кости при движениях плеча. При дегенеративно-дистрофических изменениях, часто усугубляющихся острой или хронической травмой сустава, происходит нарушение этой функции, проявляющееся возникновением при отведении плеча конфликта между передне-латеральным краем акромиального отростка лопатки и большим бугорком плечевой кости. Этот так называемый синдром подакромиального конфликта плеча (impingement-синдром), характеризуется болезненным отведением плеча и комбинированной контрактурой всего плечевого сустава. Нередко данный процесс осложныется дегенеративным разрывом части «вращающей манжеты». Чаще всего страдает сухожилие надостной мышцы. В этих случаях функциональные нарушения более выражены, а лечение менее перспективно.

Лечение плече-лопаточных периатрозов в основном консервативное. Однако при упорно сохраняющихся болевом синдроме и контрактуре в ряде случаев показано хирургическое вмешательство, состоящее в так называемой «подакромиальной декомпрессии» путем краевой резекции акромиального отростка лопатки в области его конфликта с большим бугорком плечевой кости и прямом восстановлении разорванной «манжеты».

You are here: