АСЕПТИКА
Определение асептики и антисептики, понятие о дезинфекции и стерилизации
Асептика - греческое слово, состоящее из приставки а- (отрицание) и корня -sepsis (гниение).
Антисептика - греческое слово, состоящее из приставки anti (против) и того же корня.
В классическом понимании под асептикой принято понимать систему мероприятий, обеспечивающих предупреждение попадания микробов в операционную рану;
а под антисептикой - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом.
Оба комплекса мероприятий направлены на борьбу с инфекцией, под которой мы понимаем процесс взаимодействия патогенного микроорганизма (возбудителя инфекции) и восприимчивого макроорганизма, приводящий к развитию патологического процесса, т.е. инфекционной болезни.
Процесс уничтожения возбудителей инфекции на объектах внешней среды (вне организма пациента) обозначается терминами стерилизация и дезинфекция.
Под стерилизацией понимают полное освобождение объекта от всех форм микроорганизмов.
Под дезинфекцией понимают частичное (селективное) освобождение объекта от микроорганизмов, в первую очередь от патогенных, производимое с целью разрыва путей передачи микроорганизмов от источников инфекции к восприимчивым людям. Исходя из различий в чувствительности микробов к дезинфицирующим средствам, выделяют четыре степени дезинфекции - A, B, C, D.
К степени A относят уничтожение аспорогенных форм бактерий, микоплазм, риккетсий и простейших;
К степени B - уничтожение грибов, чувствительных к повреждающим факторам вирусов и аспорогенных форм бактерий, характеризующихся повышенной устойчивостью (микобактерии, стафилококки);
К степени C - уничтожение возбудителей особо опасных инфекций (чумы, холеры, сыпного тифа, сапа и др.), а так же устойчивых к повреждающим факторам вирусов;
К степени D - уничтожение бактериальных спор и цист простейших.
Источники и пути распространения возбудителей инфекции
Источниками возбудителей инфекции являются места обитания и размножения патогенных микробов. По отношению к организму больного различают экзогенные и эндогенные источники. Экзогенные находятся вне организма, т.е. микробы попадают в организм (или рану) из внешней среды. Эндогенные источники находятся внутри организма, и микробы распространяются по внутренним путям.
Механизмы и закономерности экзогенной передачи микробов изучает наука эпидемиология. Согласно ее основам, существуют четыре пути передачи возбудителей инфекции: алиментарный, воздушный, контактный, трансмиссивный и вертикальный.
Алиментарным (фекально-оральным) путем передаются, как правило, кишечные инфекции, не входящие в сферу деятельности хирургов. В то же время некоторые кишечные инфекции могут приводить к осложнениям, требующим хирургического течения (перфорация язвы кишечника при брюшном тифе).
Воздушный путь инфицирования заключается в переносе микробов с пылью (воздушно-пылевой), или брызгами слюны при кашле и чихании, гноя и т.п. (воздушно-капельный). Этот путь имеет большое значение в хирургии для прямого и опосредованного (при оседании брызг и пыли на операционных инструментах и перевязочном материале) инфицрования операционных ран.
Контактный путь передачи осуществляется при прикосновении к ране инфицированного предмета (инструмент, руки, перевязочный материал, инородные тела). Разновидностью контактного инфицирования, встречающейся преимущественно в хирургии, является имплантационный путь инфицирования, реализующийся при помещении в ткани нестерильных или инфицированных в процессе операции инородных тел (шовные нити, протезы сосудов, связок и суставов).
Трансмиссивный путь передачи возбудителей инфекции заключается в распространении микробов с какой-либо биологической средой больного или бактерионосителя (кровь, плазма), попадающей непосредственно во внутренние среды восприимчивого организма. В качестве передатчика могут выступать кровососущие насекомые (малярия) или препараты крови (вирусный гепатит, ВИЧ, сифилис). Этот путь инфицирования особенно важен для хирургии, поскольку персонал постоянно работает в контакте с потенциально инфицированными биологическими средами (кровь, раневое отделяемое, гной и пр.) и чаще, чем в других областях медицины используется переливание крови и ее препаратов.
Вертикальный путь распространения инфекции - это передача возбудителя от матери плоду. В настоящее время вопрос наиболее актуален для таких заболеваний как ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты.
Источниками эндогенного инфицирования являются очаги острых и хронических инфекционных процессов и сапрофитная флора кишечника, полости рта, дыхательных путей. Различают три пути эндогенного распространения: контактный, гематогенный и лимфогенный.
Контактный путь реализуется при нарушении анатомической целостности органа или области, где находится источник возбудителей инфекции - расплавление гноем фасциальных перегородок, прободение стенки желчного пузыря или червеобразного отростка при их воспалении, вскрытие во время операции гнойной полости или просвета кишечника.
Лимфогенный и гематогенный пути распространения инфекции реализуются путем попадания микробов из первичного септического очага в кровь или лимфу. При сохраненной реактивности организма микробы в этих средах погибают, но при поражении иммунитета или массивном поступлении в кровь или лимфу высокопатогенных микробов, возможно, их распространение по организму с образование вторичных септических очагов.
В 70-80-е годы ХХ века в эпидемиологии появилось новое понятие – внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция. Этим термином стали обозначать инфекционные заболевания и осложнения вызываемые высокопатогенными штаммами микроорганизмов, циркулирующими внутри лечебных учреждений и практически не встречающиеся за их пределами. Эти штаммы сформировались в результате отбора наиболее приспособленных (т.е.вирулентных), антибиотикорезистентных микробов, передающихся от больных персоналу и наоборот. В первую очередь к ним были отнесены микроорганизмы легко выявляемые при стандартных аэробных посевах: золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей. В последние годы было выяснено, что их числу необходимо добавить большое количество анаэробов (бактероиды, пептококки) и грибов. Согласно определению ВОЗ внутрибольничные случаи заражения вирусным гепатитом и ВИЧ так же следует рассматривать как внутрибольничную инфекцию.
Резервуарами госпитальных инфекций являются:
Кожа. У 10—20% (иногда до 40%) персонала и больных, находящихся в больнице, на коже обнаруживаются стафилококки. У 30% родильниц уже на пятый день после родов кожные покровы заселены стафилококками. Кишечная палочка была выявлена у 13—21% больных и у б—9% персонала.
Волосы. Путем фаготипирования удалось установить, что при возникновении послеоперационных раневых инфекций волосы чаще бывают резервуаром стафилококков, чем носоглотка и кожа.
Постель больного. Согласно результатам бактериологических исследований с постельных принадлежностей более чем в 90% случаев высеваются патогенные микробы. Необходима регулярная, своевременная смена постельных принадлежностей (см. ниже); дезинфекция (сухожаровая обработка) матрасов и подушек после каждого использования; применение матрасов из негигроскопичных материалов.
Спецодежда медперсонала. До 80% выявляется золотистый стафилококк. Спецодежду необходимо менять не реже 2-3 раз в неделю. Стирка спецодежды должна происходить с учетом необходимости ее дезинфекции. В экономически развитых странах запрещена стирка спецодежды на дому.
Полость рта. Среди больных число носителей стафилококков в глотке может достигать 65%.
Кишечник. В фекалиях больных, находящихся в медицинских учреждениях, прежде всего обнаруживают энтеровирусы, сальмонеллы, энтеропатогенную кишечную палочку, грибы рода кандида. Синегнойная палочка выделяется у здоровых людей в 1—3% случаев.
Согласно современным представлениям основным путем передачи возбудителей внутрибольничных инфекций является контактный (ранее считалось – воздушный). Специфических методов профилактики и борьбы с внутрибольничными инфекциями не существует. Тем не менее, выявленные факторы риска позволяют оптимизировать профилактические мероприятия.
В хирургии в ⅓ случаев их развитие связано с использованием инвазивных процедур в диагностических или лечебных целях (Фроленко С.И., 2001).
Риск внутрибольничной инфекции растет прямо пропорционально длительности нахождения пациента в стационаре. Особенно это касается больных с гнойно-септическими заболеваниями.
Развитию внутрибольничных инфекций способствует длительное пребывание больных на постельном режиме, ограничение двигательной активности.
Селекция антибиотикоустойчивых штаммов происходит особенно быстро при бесконтрольном применении антимикробных препаратов.
В большинстве экономически развитых стран, а в последние годы и в некоторых лечебных учреждениях нашей страны ведется постоянный бактериологический мониторинг возбудителей внутрибольничной инфекции. При наличии показаний (расширенные операции, ослабленные больные и пр.) с профилактической целью назначаются антимикробные препараты, к которым чувствительны выявленные на текущий момент возбудители внутрибольничных инфекций (Страчунский Л.С., 2000).
Профилактика контактной инфекции
Профилактика контактной инфекции обеспечивается:
· стерилизацией всех предметов, которые потенциально могут соприкасаться с раной, руками хирурга или хирургическими инструментами в процессе выполнения операции или перевязки;
· соблюдением особого (асептического) порядка работы, правила которого позволяют сохранять стерильность рук, инструментов, перевязочного и шовного материала в процессе выполнения хирургического вмешательства.
Стерилизация хирургических инструментов
Основным регламентирующим документом по обработке мединструментария является ОСТ 42-21-2-85 "Отраслевой стандарт. Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы". ОСТ 42-21-2-85 введен в действие с 1 января 1986 г. приказом МЗ СССР от 10.06.85 г. №770.
Согласно ОСТу 42-21-2-85 подлежат стерилизации только те инструменты, которые вызывают нарушения целостности кожных покровов или соприкасаются с раневой поверхностью, кровью. Учитывая неблагополучную эпидситуацию по СПИДу, был издан приказ УЗО №69 от 28.08.89 г., согласно которому все медицинские инструменты подлежат дезинфекции и стерилизации.
Эндоскопические фиброволоконные инструменты обрабатываются (дезинфекция) согласно Рекомендациям МЗ РФ от 31.05.96 (см. ниже).
Согласно ОСТу 42-21-2-85 выделяют следующие этапы обработки изделий медицинского назначения:
1-ый этап - дезинфекция;
2-ой этап - предстерилизационная очистка;
3-ий этап - стерилизация.
В последние годы появился целый ряд препаратов из класса четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), использование которых позволяет объединить этапы дезинфекции и предстерилизационой очистки («Дезэфект», «Вегасепт»).
Широкое распространение во всем мире получил препарат «Сайдекс», стандартным раствором которого можно проводить и дезинфекцию и стерилизацию любого инструментария.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
ДЕЗИНФЕКЦИЯ - уничтожение возбудителей инфекционных болезней.
В результате коагуляции клеточных белков и инактивации ферментов погибают все микроорганизмы за исключением споровых форм. Обеззараживание проводят химическими и физическими средствами. Этап дезинфекции введен с целью обезопасить медперсонал от инфицирования при проведении манипуляций по обработке инструментария. Поэтому, пренебрегая правилами дезинфекции, медперсонал в первую очередь ставит самих себя под угрозу инфицирования.
ОСТ 42-21-2-85 предусматривает отдельные режимы дезинфекции при загрязнении инструментария различными видами патогенных микробов. Наибольшее значение имеет дезинфекция в отношении возбудителей вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции. Именно этот режим является стандартным для большинства лечебных учреждений и излагается ниже. Особые режимы предусмотрены при инфицировании микобактериями туберкулеза, споровой анаэробной флорой.
Методы дезинфекции.
1.Кипячение:
· в дистиллированной воде - 30 минут с момента закипания;
· в 2% р-ре двууглекислого натрия (гидрокарбонат натрия, питьевая сода) - 15 минут с момента закипания.
2.Паровой (в автоклаве):
· 0,5 атм (110°С) - 20 минут.
3.Воздушный (в сухожаровом шкафу):
· 120°С - 45 минут
Паровой и воздушный методы дезинфекции в практическом здравоохранении фактически не применяются, поскольку их можно проводить только после смыва крови с инструментария в каком-либо дезинфицирующем растворе, в противном случае кровь "припекается". Таким образом, приходится выполнять "двойную работу" - сначала готовить раствор для химической дезинфекции, а затем проводить обработку в автоклаве или сухожаровом шкафу.
При паровом методе дезинфекции инструменты укладываются в стерилизационные коробки (биксы), при воздушном методе обработка проводится без упаковки (на сетках).
4.Химический:
· 3% р-р хлорамина - 60 минут;
· 6% р-р перекиси водорода - 60 минут;
· 6% р-р перекиси водорода + 0,5% р-р моющего средства - 60 минут;
· 4% р-р формалина (по формальдегиду) - 60 минут (работать только при наличии вытяжной вентиляции);
· 4% р-р перикиси водорода - 90 минут;
· препарат "Сайдекс" - 10 минут;
· 2,3% р-р препарата «Дезэфект» - 30 минут (для металла, стекла);
· 3,8% р-р препарата «Дезэфект» - 30 минут (для резины);
· 0,2% р-р препарата «Вегасепт Форте» - 30 минут;
· 0,4 р-р препарата «Вегасепт Форте» - 15 минут
Изначальная температура дезстредств не менее + 18°С, в течение экспозиции температура не поддерживается. Необходимо полное погружение инструментария в дезраствор. Дезраствор используется однократно - на одну закладку. При проведении дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой препаратом «Дезэфект» - начальная температура раствора - 50ºС.
Рекомендуется отработанный инструментарий погружать в емкость с обычной водой и только после всех манипуляций (операций) закладывать необходимое количество дезсредства. Для получения необходимой концентрации необходимо знать объем налитой в емкость воды. Емкость должна быть с крышкой. При таком способе закладки инструментария легче выдержать время обработки, инструментарий меньше коррозируется, а медперсонал менее подвержен парам дезсредств, которые отрицательно воздействуют на организм.
После дезинфекции весь инструментарий промывают проточной водой.
ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА
Предстерилизационная очистка проводится с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. Предстерилизационной очистке подвергают все изделия. Разъемные изделия обрабатывают в разобранном виде.
Все действия выполняются последовательно:
1.Замачивание в моющем комплексе на 15 минут при полном погружении изделий. Исходная температура + 50°С, которая в дальнейшем не поддерживается.
Состав моющего комплекса:
· Перекиси водорода 33,0% - 15,0 мл или 27,5% - 17,0 мл или 3,0% - 156,0 мл
· Моющего средства("Лотос", "Айна", "Астра", "Прогресс") - 5,0 г.
· Воды - довести до 1 литра
В связи с быстрой инактивацией перекиси водорода при неправильном хранении и транспортировке, рекомендуется даже при наличии 33% р-ра (пергидроля) производить расчет по 27,5%, т.е. 17,0 мл.
2.Мойка каждого изделия в моющем комплексе до визуально чистого состояния (в течение не менее 30 секунд) при помощи ерша или ватно-марлевого тампона. Мыть ершом резиновые изделия нельзя.
3.Промывание проточной водой:
· при использовании моющего средства "Биолот" - в течение 3 минут;
· при использовании моющего средства "Прогресс" - 5 минут;
· при использовании "Астры", "Лотоса", "Айны" - 10 минут.
4.Ополаскивание дистиллированной водой с целью смывания солей. С той же целью допускается кипячение в дистиллированной воде в течение 5 минут.
5.Сушка инструментария горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре + 85°С или при комнатной температуре до полного исчезновения влаги.
Моющий комплекс допускается применять до появления розового окрашивания, что свидетельствует о загрязнении раствора кровью, снижающем эффективность очистки. Моющий раствор можно использовать в течение суток с момента приготовления, если цвет раствора не изменился. Неизмененный моющий комплекс можно подогревать до 6 раз, при этом концентрация перекиси водорода существенно не изменяется.
Всю работу по обработке инструментария на этапе дезинфекции и предстерилизационной очистки медперсонал должен проводить только в резиновых перчатках.
Контроль качества предстерилизационной очистки производится с помощью азопирамовой и фенолфталеиновой проб. Следует подчеркнуть, что применявшаяся ранее вместо азопирамовой опасная для здоровья персонала бензидиновая, проба в настоящее время изъята из употребления.
При проведении дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой препаратами «Дезэфект» или «Вегасепт Форте» увеличивается экспозиция замачивания, затем производится мойка в том же растворе.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
СТЕРИЛИЗАЦИЯ - полное освобождение мединструментария от микроорганизмов, включая споровые формы, путем воздействия на них физическими или химическими факторами.
Стерилизация является основой асептики.
Кипячение как метод обработки мединструментария сохраняет свое значение только для дезинфекции.
Методы стерилизации:
1.Паровой метод стерилизации проводится в паровом стерилизаторе (автоклаве) с соблюдением следующих режимов:
· 1,1 атм (120°С) - 45 мин (режим щадящей стерилизации для изделий из резины, латекса и отдельных полимерных материалов);
· 2,0 атм (132°С) - 20 мин (рекомендуется для изделий из коррозионно-стойкого металла, стекла, резины)
Применяемые упаковки и сроки сохранения стерильности:
· двухслойная бязевая - 3 суток;
· в биксах без фильтра - 3 суток;
· в биксах с фильтром - 20 суток (необходимо осуществлять контроль за состоянием фильтров, т.к. сгоревшие черные фильтры не выполняют своей барьерной функции);
· в бумаге мешочной влагопрочной или для упаковывания продуктов на автоматах марки Е - 3 суток.
Открытым способом проводить стерилизацию нельзя! Для контроля качества работы автоклава применяются следующие тест-индикаторы (закладывается в каждую упаковку по 3 ампулы):
· бензойная кислота (при правильно проведенной стерилизации кислота в растворе становится фиолетового цвета);
· тиомочевина (при правильно проведенной стерилизации меняет цвет с желтого на оранжевый).
2.Воздушный метод стерилизации проводится в воздушном стерилизаторе (сухожаровом шкафу) с соблюдением следующих режимов:
· 180°С - 1 час;
· 160°С - 150 минут (2,5 часа).
Применяемые упаковки и сроки сохранения стерильности:
· в бумаге мешочной непропитанной, в бумаге мешочной влагопрочной или в бумаге для упаковывания продуктов на автоматах марки Е - срок сохранения стерильности 3 суток.
· без упаковки (открытым способом) - изделия должны быть использованы непосредственно после стерилизации. После перекладывания на "стерильный стол" в перевязочной или операционной срок сохранения стерильности определяется временем последнего перекрывания "стерильного стола".
При воздушном методе стерилизации марлю, бязь в качестве упаковки применять нельзя, т.к. они не проводят тепло и горят.
Для контроля качества работы сухожарового шкафа используются следующие тест-индикаторы:
· гидрохинон - при правильной стерилизации индикатор расплавляется и становится черного цвета;
· тиомочевина - из желтого цвета переходит в оранжевый.
3.Химический метод. Используются следующие стерилизующие агенты и режимы:
· 6% р-р перекиси водорода при температуре + 50°С - 3 часа;
· 6% р-р перекиси водорода при температуре + 18°С - 6 часов.
Раствор перекиси водорода может быть использован в течение 7 суток со дня приготовления при условии его хранения в закрытой емкости в темном месте. При большем сроке хранения использование раствора может осуществляться только после контроля содержания активнодействующих веществ. Температура раствора в процессе стерилизации не поддерживается.
· препарат "Сайдекс" (глутаровый альдегид) при комнатной температуре - 10 часов. Работа с препаратом должна проводиться в хорошо проветриваемом помещении. Обладает довольно сильным неприятным запахом. Может вызывать аллергические реакции у персонала.
· Препарат «Сайдекс NU» (надуксусная кислота) при комнатной температуре – 10 мин. Оптимальный на сегодняшний день препарат для экстренной стерилизации. Не обладает недостатками обычного «Сайдекса». Дорогостоящий.
Ранее использовался 1% раствор отечественного препарата "Дезоксон-1" (надуксусная кислота) при температуре не более + 18°С. Время стерилизации 45 минут. В последние годы не производится, в связи с чем вышел из употребления.
Существенным недостатком химической стерилизации хирургических инструментов является необходимость тщательного отмывания их от стерилизующего раствора перед использованием. 6% перекись водорода вызывает ожоги даже на неповрежденной коже. «Сайдекс» вызывает некрозы. Первомур – гемолиз.
Срок сохранения стерильности изделий, простерилизованных химическим методом и находящихся в стерилизационной коробке, выложенной стерильной простыней - 3 суток.
Хранить стерильные изделия в 70° этиловом спирте или спиртовом растворе хлоргексидина (как это делалось ранее) нельзя, т.к. он не оказывает стерилизующего действия, и в нем могут выжить устойчивые формы микроорганизмов (споры), что может привести к вторичному обсеменению ранее простерилизованных изделий.
В военно-полевой хирургии допускается стерилизация изделий, не выдерживающих термической обработки в растворе первомура в течение 20 мин. После этого их промывают дважды по 5 минут стерильным физ.раствором.
4.Газовый метод. Используются пары формальдегида. Инструменты помещают на сетчатых полочках в герметичную камеру, на дно которой устанавливается кювета с формалином (не менее 16% водный раствор формальдегида) или порошком препарата "Параформ". Срок стерилизации - 48 часов. В связи с загрязнением воздуха операционных парами формальдегида с 2000 года запрещен к применению.
В промышленных условиях для химической стерилизации используется окись этилена.
5.Радиационный метод стерилизации применяется только в промышленном производстве.
Стерилизация перевязочного материала и операционного белья
Подготовка перевязочного материала и операционного белья к стерилизации
Основным методом стерилизации перевязочного материала и операционного белья является автоклавирование, то есть паровой метод стерилизации. Работа автоклава основана на физическом феномене, состоящем в том, что при повышенном давлении вода кипит при более высокой температуре. Согласно ОСТ 42-21-2-85 автоклавирование может осуществляться в двух режимах (см. выше). Необходимо подчеркнуть, что использовавшиеся раньше режимы автоклавирования при 1,5 атм и "текучим паром" в настоящее время выведены из употребления.
Перевязочный материал используется одноразово, поэтому он не требует предварительной дезинфекции и предстерилизационной очистки. Операционное белье до настоящего времени - в основном многоразового использования, поэтому оно должно проходить полный комплекс обработки, включая дезинфекцию и предстерилизационную очистку.
Сразу после окончания операции использованное операционное белье собирают в герметичные клеенчатые мешки, завязывают их и отправляют в прачечную больницы. Там белье подвергается кипячению в 0,5% растворе кальцинированной соды в течение 20-30 мин., затем стирке с применением обычных стиральных порошков и высушиванию. Сухое белье возвращается в операционный блок (хирургическое отделение).
Перед стерилизацией в автоклаве операционное белье упаковывается в два слоя хлопчатобумажного полотна (бязь) и перевязывается тесьмой (бинтом). Готовая упаковка называется "узлом". Перевязочный материал обычно упаковывается в "стерилизационные коробки" (барабаны, биксы Шемельбуша). Изнутри биксы также выстилают в два слоя хлопчатобумажной бязью. В принципе, операционное белье так же можно стерилизовать в биксах, а перевязочный материал в "узлах", однако это неудобно: операционное белье занимает много места и потребует большого числа биксов, а перевязочный материал после распаковки "узла" будет рассыпаться.
Существуют три вида укладки биксов:
1. Одним видом перевязочного материала (однородная). Этот вид укладки используется в тех случаях, когда для работы необходимо большое количество перевязочного материала (операционная на два стола, работающая в несколько смен, суточное дежурство по экстренной хирургии и пр.). Недостатками данного вида укладки является то, что необходимо иметь значительное количество биксов (минимум - по числу видов перевязочного материала) и всегда существует вероятность того, что за рабочую смену весь вскрытый стерильный материал не будет израсходован.
2. Укладка на одну операцию (целенаправленная). Этот вид укладки используется для обеспечения выполнения экстренных, небольших по объему операций (трахеостомия, торакотомия при реанимационном пособии и пр.). В один бикс закладывается все операционное белье и перевязочный материал, а нередко и инструменты, необходимые для выполнения данного вмешательства. Для удобства предметы в бикс закладываются послойно, в порядке обратном их использованию во время операции (на дно - салфетки, которые будут использоваться для наложения асептической повязки по окончании операции, на них - перевязочный материал и инструменты, необходимые во время операции, сверху - операционное белье, необходимое для облачения операционной сестры и хирургов, обкладки операционного поля. Наряду с послойной может применяться секторная укладка (см. ниже). Основным недостатком укладки "на одну операцию" является недостаток имеющихся в биксе материалов при расширении объема вмешательства.
3. Секторная (универсальная) укладка. Различные виды перевязочного материала, а иногда и операционное белье укладываются в бикс по секторам - как дольки апельсина. Это позволяет извлечь из бикса необходимый предмет, не извлекая и не касаясь остальных, что обеспечивает сохранение их стерильности.
В центр каждого "узла" или бикса закладывается индикатор стерилизации (см. выше). Ампула или тест-полоска индикатора привязывается в марлевой полоске, которая выводится из упаковки узла или внутренней выстилки бикса так, чтобы за нее можно было вытянуть индикатор из упаковки, не нарушая ее целостности и не касаясь руками. Необходимо подчеркнуть, что использовавшиеся ранее в качестве индикаторов порошок серы, амидопирин, "проба Микулича" в настоящее время из употребления изъяты.
Поверх бязевой упаковки внутри бикса кладутся несколько малых салфеток, которые операционная сестра, готовящаяся к операции первая, использует для вытирания рук после мытья.
Кроме того, к каждому "узлу" или биксу привязывается клеенчатая бирка, на которой записывается дата автоклавирования и ставится подпись медсестры, упаковывавшей данный бикс или "узел".
Окошки бикса перед помещением его в автоклав открываются, после автоклавирования - закрываются.
Вскрытие стерильного бикса ("узла")
Перед использованием прошедшего стерилизацию перевязочного материала или операционного белья необходимо убедиться в его пригодности. Критериями пригодности являются:
· целостность упаковки "узла";
· закрытые окошки бикса;
· наличие бирки с датой стерилизации и подписью ответственного лица;
· срок не более трех суток с момента автоклавирования (для бязевой упаковки и биксов без фильтров);
· соответствующие изменения индикатора стерилизации (определяется после вскрытия бикса);
· сухость перевязочного материала и операционного белья (на ощупь, определяется после вскрытия бикса).
При наличии трех первых критериев пригодности бикс можно вскрыть. Вскрытие осуществляет медсестра операционной (перевязочной). Если руки медсестры обработаны для участия в операции, вскрытие бикса производит санитарка под непосредственным контролем медсестры.
Бикс или "узел" устанавливается на ровную устойчивую поверхность. Открываются застежки и крышка бикса. Развязываются завязки узла, разворачивается верхний слой бязевой упаковки. При этом нельзя касаться ее внутренней (стерильной) поверхности. Края упаковки раскладываются в стороны. "Узел", заключенный во второй слой бязевой упаковки остается лежать на внутренней поверхности наружной упаковки. Обработанными для выполнения операции руками или стерильным ("рабочим") инструментом за привязанную марлевую полоску из бикса ("узла") вытягивается индикатор стерилизации.
После оценки изменений индикатора принимается решение о пригодности содержимого бикса или "узла" к использованию. Если необходимые изменения индикатора отсутствуют, содержимое бикса признается нестерильным. В этом случае в центр бикса закладывается новый индикатор, окошки бикса открываются, меняется бирка и бикс отправляется на повторное автоклавирование. Аналогично поступают с нестерильными "узлами".
Если индикатор указывает на стерильность материала, обработанными для выполнения операции руками или стерильным инструментом открывается внутренняя бязевая упаковка узла или выстилка бикса. Содержимое узла или бикса перекладывается на "стерильный стол".
Если все содержимое бикса в настоящее время не понадобится для работы, то из него можно извлечь только необходимое. Извлеченные из бикса предметы обратно помещать нельзя. После этого укрывается внутренняя выстилка бикса и закрывается крышка. Содержимое бикса продолжает считаться стерильным в течение 12 часов после вскрытия. С соблюдением правил асептики его можно открывать повторно и брать из него необходимые материалы. Многие операционные и перевязочные оснащены специальными подставками для биксов, позволяющими открывать крышку при помощи педали, не пользуясь руками.
Содержимое "узла" целиком должно быть израсходовано или перенесено на "стерильный стол" сразу после его вскрытия.
Обработка рук хирурга перед операцией
Для обработки рук хирурга перед операцией, с момента появления метода асептики, предложено более 50 самостоятельных методов. Далеко не все из них выдержали испытание временем. В отечественном здравоохранении до настоящего времени основным нормативным документом, регламентирующим обработку рук хирурга перед операцией остается приказ №720 МЗ СССР от 31.07.78. В нем указаны: способ Фюрбрингера, способ Спасокукоцкого-Кочергина, обработка рук хлоргексидином биглюконатом, обработка рук по рецептуре С-4. Нельзя не отметить, что с момента выхода приказа №720 прошло более 20 лет, за которые были разработаны новые, высокоэффективные способы обработки рук, а за последние 10 лет на рынке нашей страны появилось большое количество импортных препаратов, значительно превосходящих по всем параметрам отечественные аналоги. В принципе, обработка рук по любому из известных способов складывается из предварительного мытья рук под проточной водой с мылом, а иногда и с использованием щеток, и последующей специальной обработки антисептиками.
Мытье рук хирурга перед операцией
Хирурги и операционные сестры начинают обработку рук перед операцией с мытья под струей теплой воды с мылом. Некоторые старые способы обработки рук (Фюрбрингера, Альфельда) предусматривают на этом этапе обязательное применение щеток. Щетки перед использованием стерилизовали кипячением в растворе сулемы (1:5000) или автоклавированием. Большинство современных способов не предусматривает обязательного использования щеток. Более того, их использование считается нежелательным вследствие травмирующего действия на кожу жесткой щетины. Вопрос о необходимости использования щеток при мытье рук настоящее время каждый хирург решает самостоятельно - чистые в бытовом понимании руки не требуют их применения, при сильном загрязнении - применение щетки оправдано. Стерилизация щеток в настоящее время практически вышла из употребления.
Хирурги старшего поколения придавали большое значение выбору сорта мыла. Считалось необходимым использование только "хозяйственного" мыла с большим содержанием щелочей. Время показало отсутствие необходимости пользоваться только грубым, раздражающим мылом. Большинство современных хирургов предпочитают пользоваться более мягкими сортами туалетного мыла. По заявлениям фирм-производителей и данным независимой экспертизы целесообразным является использование специальных сортов мыла с антисептическими добавками (типа "Safeguard", "Protex" и пр.).
Несмотря на доказанное довольно сильное прямое бактерицидное действие мыла, принято считать, что мыльница на раковине может служить источником распространения патогенных микроорганизмов. В свете этого многие хирурги предпочитают использование жидкого (калийного) мыла или специальных жидких средств для мытья рук с антисептическими добавками (гигасепт, хибискарб и пр.).
Мытье рук хирургом происходит в предоперационной. Раковина для этой процедуры должна быть снабжена специальной рукояткой-задвижкой для закрывания воды без использования пальцев рук - нажатие на рукоятку осуществляется областью локтевого сустава.
Общая последовательность действий следующая:
· Включить воду
· Взять в руки мыло и, при необходимости, щетку
· Мытье обеих рук до уровня локтевого сустава
· Смыть мыло под струей воды не выпуская из рук мыла и щетки
· Мытье обеих рук до границы верхней и средней трети предплечья
· Положить мыло и щетку в мыльницу, не касаясь последней
· Смыть мыло под струей воды
· Закрыть воду
Приступая к мытью рук хирург открывает воду, берет из мыльницы кусок мыла и обильно намыливает руки до уровня локтевых суставов. Затем следует тщательное промывание последовательно каждого пальца, ладонной и тыльной поверхностей кистей, предплечья на обеих руках.
При использовании стерильных щеток последовательность действий была более сложная. Стерильным инструментом хирург доставал из бикса стерильную щетку. Инструмент для этой цели специально хранился в предоперационной в сосуде с 6% перекись водорода, аналогично "рабочему" инструменту перевязочной сестры. Стерильный инструмент после этого возвращали на место. Затем брали из мыльницы кусок мыла, клали его на тыльную сторону щетки и приступали к мытью рук, поворачивая в руке "бутерброд" из мыла и щетки и последовательно их используя.
Хирурги старшего поколения придавали большое значение последовательности обработки отделов рук, суть которой сводилась к тому, что обработка должна продвигаться с периферии к центру, симметрично по обеим рукам: нельзя сначала вымыть целиком одну руку, затем приступить к мытью другой. Значение данного принципа может показаться непонятным применительно к этому этапу подготовки рук операции, однако, смысл его становится ясным на последующих этапах (осушивание рук стерильной салфеткой, обработка растворами антисептиков) - наиболее тщательно обработанными должны быть кисти рук, а прошедшие обработку области не должны касаться тех, что еще не обработаны.
Далее, мыло с рук смывается струей теплой проточной воды. Напор воды должен быть достаточен для полного смывания мыльной пены, но не избыточен, чтобы не летели брызги. В процессе смывания мыла руки должны располагаться так, чтобы вода стекала с кистей на предплечья, а не наоборот, то есть грязная вода с границы обработки не должна попадать на тщательно обработанные кисти. Мыло и щетка в это время из рук не выпускаются.
Далее, руки повторно намыливаются и промываются до границы верхней и средней третей предплечья. Мыло и щетку после этого можно положить на раковину. Руки промываются проточной водой, так же как описано выше. Если при визуальном контроле руки не отмылись, обработку повторяют третий и даже четвертый раз. После завершения мытья рук вода перекрывается без использования обработанных частей рук - нажатием на рычаг областью локтевого сустава.
Несмотря на существенные антисептические свойства мыла имеются сообщения о возможности вегетирования патогенных микроорганизмов во влажной среде мыльниц операционных блоков. В связи с этим на Западе, а в последние годы и в России, все чаще стало применяться жидкое мыло и специальные шампуни для рук.
Далее обработка рук продолжается путем мытья в тазах с антисептиками (способы Фюрбрингера, Спасокукоцкого-Кочергина, С-4) или путем обработки тампонами с антисептиками (способы Альфельда, с использованием хлоргекседина, новосепта и пр.). В первом случае обработка продолжается в предоперационной, во втором - в операционной.
Перемещаться по предоперационной и операционной после мытья рук следует осторожно, чтобы не задеть обработанными руками нестерильных предметов, руки следует держать перед собой так, чтобы кисти были выше предплечий и оставшиеся на руках капли воды не текли с предплечий на кисти.
Особую осторожность следует соблюдать при прохождении из предоперационной в операционную. Двери следует открывать не касаясь их руками, нажимая на них плечом. Если операционная не оборудована специальными открывающимися в обе стороны и автоматически закрывающимися дверями, открывать и закрывать дверь должна операционная санитарка.
Способы обработки хирурга перед операцией
1. Способ Фюрбрингера (приведено по И.Г.Кочергину, 1941).
"Фюрбрингер опубликовал свой способ в 1888 г. Основные средства этого способа - спирт и сулема. Первый, по мнению Фюрбрингера, хороший жирорастворитель, второй - сильное антисептическое вещество, которое свое антисептическое действие максимально проявляет на хорошо обезжиренной коже. Вся обработка рук по Фюрбрингеру занимает 3 - 5 мин.: мытье теплой водой с мылом и щеткой - 1 мин., ополаскивание 80° спиртом - 1 мин. и погружение рук на 1-2 мин. в 0,1-0,2% раствор сулемы. По мнению автора, способ гарантирует в 91% случаев стерильность рук. В связи с появлением способа Фюрбрингера среди хирургов разгорелась горячая дискуссия о механизме действия спирта. Одни признавали за спиртом высокие бактерицидные и жирорастворяющие свойства, другие видели положительный эффект спирта в его способности дубить кожу. В результате этого спора в 1895 г. появился прославленный способ Альфельда".
Давая современную оценку способу обработки рук хирурга по Фюрбрингеру необходимо отметить, что сулема вызывает дерматит и в настоящее время снята с производства, что полностью вывело способ из употребления.
2. Способ Спасокукоцкого-Кочергина (приведено по И.Г.Кочергину, 1941 г.)
"Раствор нашатырного спирта готовится ex tempore в день операции. Для этого Liquor ammonii caustici (10% официнальный раствор аммиака) растворяется по рецепту:
Rp: Liquor ammonii cauct. 0,5
Aqua fontani cocta 100,0
Обычно в 10-литровую бутыль с горячей (кипяченой) водой наливается 50 куб. см. неразведенного нашатырного спирта. Смесь взбалтывается, и 0,5% раствор считается приготовленным. На приготовление раствора уходит очень немного времени, и с этим обычно легко справляется операционная няня. Вода для приготовления должна быть горячей, так как в этом случае диссоциация NH4OH на положительный радикал NH4+ и гидроксильную группу ОН- происходит быстрее и полнее.
Некоторые задают вопрос, не лучше ли готовить раствор нашатырного спирта на дистиллированной воде. Может быть и лучше, но это будет доставлять больше хлопот, и не в каждом хирургическом отделении бывает достаточно дистиллированнной воды. Вообще же разница не существенная. Правда, в растворе, приготовленном на обычной водопроводной воде, больше мути, чем в растворе на дистиллированной воде, однако, заметной разницы в обезжиривании кожи мы отметить не можем. Почти везде, где применяется наш способ, раствор готовится на водопроводной (колодезной) воде и, как правило, это не снижает качества раствора. ...
Сосуд с раствором в течение операционного дня нужно хранить закрытым, так как при длительном стоянии его улетучивание аммиака может понизить концентрацию раствора. Во время же самого процесса мытья рук этого бояться не следует, так как понижение концентрации в течение короткого времени практического значения не имеет. Руки моются в эмалированных тазиках, помещенных на специальной подставке.
Нужно ли стерилизовать тазики - это каждый хирург решает по-своему. Одни их обжигают, другие кипятят и т.д. Вообще же нет большой беды в том, что тазики не стерилизуются, а просто содержатся в чистом виде и перед употреблением обмываются каким-нибудь антисептическим раствором, хотя бы сулемой. ...
Для мытья рук употребляются стерильные салфетки средних размеров или кусок ваты. Мытье продолжается в общей сложности 5-6 мин. Раствор меняется один раз, и в каждой порции раствора руки моются по 2,5 - 3 мин., салфетки так же меняются. Всего уходит 1,5 - 2 литра раствора на каждого участника операции. Первая порция раствора обычно загрязняется за счет смывания видимых следов грязи и жира с поверхности кожи; вторая бывает совсем прозрачна. Если руки сильно загрязнены, то полезно еще раз сменить раствор и помыть их в третий раз. Отработанный раствор сливается в ведра для последующей утилизации. Вымытые руки насухо вытираются стерильным полотенцем или салфеткой.
Некоторые хирурги рук не вытирают и дубят их влажными. С этим никак нельзя согласиться, так как это противоречит принципу дубления. Спирт в таких случаях разбавляется до более низкой концентрации, и дубящие свойства его ослабевают. Дубление производится смоченной в спирте (95°) салфеткой или кусочком ваты в течение 3 -5 мин."
Способ Спасокукоцкого-Кочергина был опубликован и предложен к широкому практическому использованию в 1928 году. Он быстро завоевал большую популярность благодаря простоте и отсутствию раздражающего действия на кожу. Широко применялся до конца 70-х годов.
С целью избежать использования нашатырного спирта, обладающего резким неприятным запахом, в клинике общей хирургии Куйбышевского медицинского института под руководством профессора А.В.Барского в середине 60-х годов была разработана следующая модификация способа Спасокукоцкого-Кочергина:
· мытье рук в 0.1% растворе кальцинированной соды (Na2CO3) в 2-х тазах по 3 минуты;
· осушивание рук стерильной салфеткой;
· обработка рук 96° спиртом или спиртовым раствором Люголя;
· после обработки рук спиртом, ногтевые ложа и кожные складки в проекциях суставов обрабатываются 5% спиртовым раствором йода.
Модифицированный способ прошел микробиологическую и санитарно-гигиеническую экспертизу и был разрешен к использованию МЗ СССР.
Практически он реализовывался следующим образом: В чистое эмалированное ведро объемом 10 литров насыпалась одна столовая ложка "с горкой" кальцинированной соды. Под напором ведро наполнялось теплой водопроводной водой. За счет напора воды за время наполнения ведра сода растворялась. Затем раствор переливался в два эмалированных таза (по 5 литров в каждый). Перед началом работы тазы стерилизовались обжиганием. Для этого в чистый сухой таз наливали 10-15 мл 96° спирта или эфира для наркоза и кидали зажженную спичку. После того как первый хирург закончил обработку рук в тазах, раствор в них меняли, но обжигание не повторяли. Руки мыли в двух тазах последовательно с помощью стерилизованных в автоклаве ватно-марлевых подушечек, в первом - до локтевого сустава, во втором - до границы верхней и средней трети предплечья. Далее, руки осушивались стерильной салфеткой и обрабатывались, как описано выше. Затем кисти смазывались стерильным 50% спиртовым раствором глицерина и надевались стерильные перчатки.
3.Обработка рук хлоргексидином биглюконатом: после предварительного мытья рук с мылом и последующим высушиванием стерильными салфетками производят двукратную обработку рук ватными тампонами или салфетками, смоченными в 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата в течение 2-3 мин (20% официнальный раствор препарата разводят 70% этиловым спиртом в соотношении 1:40).
Обработка рук по рецептуре С-4 (первомур)
Приготовление первомура: с соблюдением мер предосторожности (опасность химического ожога, брызги при экзотермической реакции) в термостойком химическом стакане на холоде (стакан поместить в центр таза с холодной водой или снегом) к 171 мл 33% перекиси водорода медленно, при постоянном помешивании добавляется 81 мл 85% муравьиной кислоты. Стакан помещают на 1.5-2 часа на холод. Полученный концентрированный раствор можно хранить до 7 суток в темном прохладном месте. Перед употреблением разводят на 10 л водопроводной воды. руки сначала моют с мылом под проточной теплой водой, затем - 1-1.5 мин в растворе первомура. В одном тазу с 5 литрами раствора могут друг за другом обработать руки 10 человек.
Для того, чтобы определить, сколько человек обработали руки в тазу с первомуром, в большинстве лечебных учреждений применяется следующий прием: в таз с первомуром до начала обработки бросают 10 пуговиц (от старых халатов) или 10 любых других небольших, но хорошо заметных предметов из коррозийно-стойкого материала. Каждый из хирургов, завершив обработку рук, вынимает из таза по одному из предметов. Таким образом, когда в тазу не остается ни одной пуговицы, это означает, что в нем обработали руки 10 человек, и раствор первомура надо менять.
Кроме указанных в приказе МЗ СССР №720 от 31.07.78 способов, разрешены к применению следующие:
5. Обработка рук новосептом: 3% водным раствором в течение 2-3 мин. при помощи салфетки.
6. Обработка рук дегмином (дегмицидом): руки моют в течение 2-3 мин. горячей водой с мылом без щетки, затем 2 раза в течение 3 мин обрабатывают тампоном, смоченным 1% водным раствором дегмина, насухо вытирают стерильной салфеткой, надевают перчатки. Дегмицид является комбинированным препаратом, содержащим 31% дегмина, синтетический диэтаноламид, жирные кислоты, глицерин. Правила обработки те же.
Перспективным способом подготовки рук является применение ультразвука (специальные установки - руки погружаются в ванну с антисептиком, через которую подаются ультразвуковые колебания), однако, из-за отсутствия специальной аппаратуры в нашей стране распространения не получил.
Прочие способы предоперационной обработки рук хирурга имеют в основном историческое значение. Все они могут быть разделены на три группы:
Способы дубления
· Способ Гейснера (1906) - раствор йода в бензине 1:1000, мыть руки в тазике в течение 5 мин. Огнеопасно!
· Способ Заблудовского (1910) - 5% раствором таннина в 80-95° спирте обрабатывают руки в течение 2-5 мин. Сам автор в последствии отказался от этого способа, поскольку задубленный слой кожи быстро размокает, и микробы из толщи кожи попадают в рану.
· Способ Покотило (1920) - 5% водный раствор таннина. Близки к способам дубления способы с присенением пленкообразующих препаратов (церигель).
Способы химические
· Способ Баккала (около 1930г.): 0.25% раствор бриллиантовой зелени в 40-70° спирте. После мытья рук теплой водой с мылом руки обрабатываются 1-2 мин. "По окончании работы руки моются теплой водой с мылом, насухо вытираются и обесцвечиваются перекисью водорода, а затем обрабатываются каким-нибудь жиром или глицерином пополам с водой, ибо после перекиси водорода руки делаются неприятно сухими." (Баккал).
· Близок к способу Баккала способ Нарата 1% спиртовый раствор бриллиантовой зелени для кожи и 0.5% - для слизистых оболочек.
· Раствором диоцида (1:5000) в двух тазиках по 5 мин. в.) В растворе мыльного порошка "Новость".
Способы комбинированнные (сначала - механическая очистка, затем - дубление).
· Способ Альфельда (приведено по И.Г.Кочергину, 1941) "Для мытья рук Альфельд предлагает горячую воду (30-40° С), мягкие щетки и мыло - первый акт, 90-96° спирт - второй акт. Исследуя свои собственные руки, он пришел к заключению, что даже предварительно инфицированные руки при обработке по его способу в 97.4% случаев оказываются стерильными. В первом своем сообщении (1895 г.) Альфельд предлагает два варианта способа.
Первый вариант - упрощенная обработка рук: короткое обрезание ногтей, 3 мин. мытье мылом, щеткой и горячей водой и 3 мин. мытье 96° спиртом. Второй вариант более сложен: кисти рук и предплечья тщательно моются щеткой с мылом в очень теплой воде не менее 5 мин., насухо вытираются стерильным полотенцем и в течение 5 мин. обрабатываются фланелевым комком, смоченным 96° спиртом. Второй вариант и вошел в литературу как классический способ Альфельда."
· Способ Франка (по И.Г.Кочергину, 1941): "Руки моются в горячей воде с мылом, на намыленные руки по каплям добавляется перекись водорода. В результате разложения перекиси водорода на воду и кислород на поверхности кожи образуется обильная пена; перекись водорода в виде пузырьков пены легко проникает во все поры, щели и углубления кожи и способствует усиленному выделению (извлечению) микробов из глубины на поверхность. Последние вместе с грязью и жиром механически удаляются. Обработка рук мылом с перекисью водорода производится три раза, в заключение руки еще раз ополаскиваются 30-40 см3 перекиси водорода, насухо вытираются стерильной марлей и обрабатываются спиртом."
· Способ Напалкова (1938): обработка рук последовательно двумя салфетками, смоченными водным раствором КОН в концентрации 1:2000, а затем - спиртом. Близок к нему способ Макаренко - использовался раствор NaOH 1:4000 или 1:6000 путем последовательного мытья тремя салфетками по 1 мин. каждой.
Облачение в стерильный халат, маску и перчатки
Первой облачается в стерильный халат, маску и перчатки операционная сестра. После обработки рук она проходит в операционную, где санитарка под ее контролем вскрывает "узел" со стерильными халатами и бикс с перчатками. Под крышкой бикса или под верхней бязевой упаковкой "узла" должны быть малые стерильные салфетки для вытирания рук.
Вытирать руки после мытья под краном или обработки антисептиками в тазу следует в той же последовательности, как и при мытье рук (см. выше). После вытирания каждой из условных зон салфетка складывается пополам, рабочей стороной внутрь. Таким образом, каждая новая зона вытирается чистым участком салфетки.
После этого руки обрабатываются спиртом и йодом (по Спасокукоцкому-Кочергину) или 0.5% спиртовым раствором хлоргексидина (см. выше).
Далее операционная сестра снимает внутреннюю бязевую упаковку "узла" и достает стерильный операционный халат. Халаты в узлах заранее, перед стерилизацией укладываются таким образом, чтобы их лицевая сторона оказалась внутри, а, взявшись за свободный край укладки и подняв ее, халат свободно разворачивался от ворота вниз.
Развернув халат описанным способом, операционная сестра продевает руки в рукава халата и поднимает их вверх. Санитарка берет халат за задние завязки и, потягивая за них, помогает операционной сестре надеть халат, после чего завязывает его. Следует особо подчеркнуть, что санитарка не должна касаться никаких частей стерильного халата, кроме завязок.
После того как халат надет, операционная сестра завязывает манжеты таким образом, чтобы они плотно охватывали запястья и не смещались при движениях руками. Завязывать манжеты приходится одной рукой, что требует специального навыка, приобретаемого в процессе работы.
Далее завязывается стерильный пояс. Использование его не является обязательным, если на халате имеются все завязки и полы его широко не распахиваются. Более того, учитывая, что в современных операционных должна поддерживаться температура около 24-25°С, многие современные хирурги и операционные сестры предпочитают работать без поясов. Хирурги старой школы, напротив, продолжают пользоваться поясами, аргументируя это тем, что небрежно выглядящий хирург не может хорошо оперировать.
Пояс (марлевая лента длиной около 1,5 м) обычно стерилизуется вместе с операционным халатом и находится в одном из его карманов. Для завязывания его берут двумя руками ближе к центру, не прижимая к себе, так чтобы свободные концы длиной около 0.5 м свободно свисали вниз. Санитарка, подойдя сзади, берет в руки концы пояса и завязывает их, не касаясь его середины и стерильного халата.
Использование стерильных марлевых масок во время операции в настоящее время также не является обязательным. Как показали микробиологические исследования, уже через несколько минут после надевания, внутренняя, предлежащая к лицу, и наружная "стерильная" стороны маски имеют равную бактериальную загрязненность. По современным представлениям маска является только механическим фильтром для капелек жидкости, содержащихся в выдыхаемом воздухе. Исходя из этого признано достаточным использовать чистые (стирка и глаженье после каждой операции) нестерильные марлевые маски. Во всем мире широкое распространение получили одноразовые операционные маски из специальных пористых материалов, выпускаемые Johnson & Johnson и другими фирмами.
Для того чтобы надеть стерильную маску, ее берут за концы верхних завязок, растягивают и прикладывают к лицу. Санитарка берет маску за натянутые завязки примерно посредине их длины, не касаясь рук операционной сестры (хирурга). Хирург (операционная сестра) отпускает завязки, и санитарка их завязывает. Аналогично завязываются нижние завязки маски.
Далее операционная сестра достает из бикса стерильные перчатки и надевает их. В процессе надевания не следует касаться наружной поверхности перчаток голыми, даже обработанными соответствующим образом руками. Перчатки надо брать только за горловину.
Чтобы облегчить процесс надевания перчаток руки можно обработать стерильным глицерином. Надетые перчатки обрабатываются марлевым шариком со спиртом, чтобы смыть находящийся на них тальк. Попадание даже небольшого количества талька в рану вызывает бурное асептическое воспаление и осложняет течение раневого процесса.
Процедура облачения в стерильный халат, маску и перчатки хирургов облегчается тем, что им в этом помогает уже готовая к операции операционная сестра. Она подает хирургу стерильные салфетки для осушивания рук, стерильный халат, маску, завязывает манжеты халата. Помощь санитарки при облачении хирургов (завязывание халата, пояса, маски) осуществляется аналогично.
Обработка операционного поля
Обработка операционного поля регламентируется приказом №720 МЗ СССР от 31.07.78. В нем указано, что ранее длительно применявшийся способ Гроссиха-Филончикова не рекомендуется к использованию из-за частых химических ожогов 5% йодной настойкой.
Однако, поскольку в основе всех современных способов обработки операционного поля продолжает оставаться способ Гроссиха-Филончикова, на нем необходимо остановиться более подробно.
Первая работа итальянского хирурга Гроссиха о применении для обеззараживания операционного поля 10% йодной настойки появилась в 1908 г. Техника достаточно проста: сухое бритье в день операции и двукратное смазывание 10% йодной настойкой. Большое значение автор придавал сухости кожи перед обработкой - он считал, что мыло и вода, попадая в поры кожи, препятствуют проникновению в них йода.
Далее метод неоднократно модифицировался. К середине 60-х годов, в окончательном варианте, он стал выглядеть следующим образом:
· Накануне операции больной принимает ванну, меняет нательное и постельное белье.
· Утром, в день операции, сбриваются волосы с операционного поля, кожа после этого протирается спиртом.
· В операционной кожа операционного поля широко обрабатывается 5% спиртовым раствором йода. Сначала обрабатываются наименее загрязненные места, затем более инфицированные (кожные складки, пупочная воронка, окружность гнойных ран и свищей).
· Область операции обкладывается стерильным бельем. Если операция выполняется под местной анестезией, производится анестезия кожи и подкожной клетчатки.
· Операционное поле, ограниченное стерильным бельем обрабатывается 5% спиртовым раствором йода.
· По окончании операции, перед наложением швов на кожу, края раны вновь обрабатываются 5% спиртовым раствором йода.
· После наложения швов на кожу линия швов обрабатывается 5% спиртовым раствором йода.
Как уже было указано выше, основным недостатком данного способа являлись частые химические ожоги йодом. Этот факт нашел свое отражение в некоторых технических особенностях:
· края линии обработки должны быть ровными, чтобы при появлении гиперемии на коже можно было дифференцировать химический ожог от других причин воспаления и аллергических реакций;
· при выполнении операций на лице, шее, сгибательных поверхностях суставов, промежности, у детей и прочих случаях вмешательства на тонкой, легко ранимой коже перед выполнением разреза и перед наложением асептической повязки кожа дополнительно обрабатывалась спиртом для того чтобы смыть оставшийся на ней йод.
Согласно приказу №720 МЗ СССР от 31.07.78 рекомендуются к применению:
· Водный раствор йодоната: официнальный препарат разбавляют ex tempore стерильной кипяченой или дистиллированной водой в соотношении 1:3. Полученный раствор имеет около 1% активного йода. Особенностью препарата является наличие в составе комплекса поверхностно-активных веществ, за счет чего раствор обладает моющими свойствами.
· 0.5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата (приготовление см. выше). Первая обработка двукратная с интервалом в две минуты.
В последующие годы было разрешено использование для обработки операционного поля еще нескольких антисептиков, наибольшее распространение из которых получили:
· 1% водного раствора дегмина (дегмицида) - обработка два раза по 3 мин.
· 1% (по активному йоду) водного раствора йодопирона.
· В военно-полевой хирургии разрешена обработка операционного поля 2,4% раствором первомура однократно, в течение 30 сек. Затем, стерильной салфеткой операционное поле вытирают насухо.
Историческое значение имеют способы обработки операционного поля:
· 5% спиртовым раствором пикриновой кислоты (Гибсон, 1919);
· бромферроном (комбинированный препарат, состоящий из 28 частей хлорного железа, 20 частей бромистого калия, 8 частей чистого брома, 14 частей роданистого калия, 1 части йода и 100 частей 70º спирта);
· танноформом (продукт конденсации таннина и формальдегида) - формалин-спиртом: 5-10% раствор формальдегида в 96° спирте (Борхес, 1935);
· 1% раствор бриллиантовой зелени (Баккал);
· 10% раствор KMnO4 (Мыш);
· 0.5% водный раствор аммиака (С.И.Спасокукоцкий, И.Г.Кочергин, 1928).
Соблюдение правил асептики во время выполнения оперативного вмешательства
Работа операционной сестры
Значительная доля ответственности за соблюдение правил асептики во время операционного вмешательства ложится на операционную медсестру. После облачения в стерильный халат, маску и перчатки она накрывает "большой стерильный стол" или может приступить к работе на уже накрытом "большом стерильном столе".
Для выполнения операции операционная сестра накрывает "малый стерильный стол" ("инструментальный стол", "рабочий стол"), на который помещается набор инструментов и запас операционного белья и перевязочного материала для выполнения планируемого вмешательства. Поскольку этот "стерильный стол" будет использоваться только на протяжении одной операции, он не закрывается. Его оснащение заключается лишь в том, что на стол стелется стерильная простыня в два слоя.
Далее операционная сестра подает хирургам инструменты для обработки операционного поля и стерильные простыни, пеленки и полотенца для его отграничения (обкладки).
После обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем "малый стерильный стол" придвигается к операционному столу и располагается так, чтобы операционной сестре было удобно подавать хирургам инструменты и перевязочный материал.
В процессе выполнения операции сестра протирает инструменты, загрязненные кровью или гноем салфеткой, смоченной антисептиком, а при переходе от "грязного" этапа операции к "чистому" (см. ниже) меняет операционное белье на столе и весь набор инструментов.
После начала операции, операционная сестра, бравшая в руки бывшие в работе инструменты, уже не может подходить к "большому стерильному столу", открывать его и брать что-либо с него. Если в ходе операции возникает необходимость взять что-то с "большого стерильного стола", операционная сестра должна сначала поменять перчатки или вымыть их стерильным раствором антисептика, а затем обработать их, как обрабатывают руки перед операцией.
Работа хирургов
Соблюдение принципов асептики в работе хирургов во время операции в основном заключается в изоляции потенциальных источников инфицирования и разделении "чистых" и "грязных" этапов операции.
Для изоляции потенциальных источников инфицирования, расположенных на операционном поле (свищи, гнойные раны) используются тампоны и повязки, пропитанные растворами антисептиков. Возможно, наложение временных швов на раны и свищи для предотвращения выделения из них инфицированного содержимого во время операции.
При возникновении во время операции потенциальных источников инфицирования (вскрытие полости гнойника, просвета кишки и пр.) заранее предпринимаются меры по его отграничению. Орган или та часть операционного поля, где планируется вскрытие, отграничивается несколькими слоями марлевых салфеток, которые можно предварительно пропитать растворами антисептиков, отлогие места и карманы раны (полости организма) тампонируются салфетками, чтобы в них не произошло затекания инфицированного отделяемого. Если предполагаемый объем инфицированной полости превышает несколько миллилитров, то полость целесообразно сначала пунктировать и через иглу эвакуировать содержимое, а лишь затем вскрывать. В момент вскрытия полости наготове должен быть электроотсос, позволяющий быстро эвакуировать инфицированную жидкость и предотвратить ее распространение по ране.
Под "чистым" этапом операции подразумевается часть вмешательства, не связанная с потенциальными источниками инфицирования, когда манипуляции ведутся только на исходно стерильных тканях и полостях. Во время "грязного" этапа операции происходит контакт с инфицированными тканями и полостями.
Если операция состоит из "чистого" и "грязного" этапа, то целесообразнее сначала выполнить "чистый", а затем "грязный" этапы. "Чистый" этап выполняется исходно стерильными инструментами, а к началу "грязного" этапа инфицирования инструментов и раны не происходит. Однако, часто такая последовательность оказывается невозможной. Например, при оперативном лечении хронического остеомиелита сначала надо удалить всю пораженную гнойным процессом кость ("грязный" этап), а затем пластически заместить образовавшийся дефект кости ("чистый" этап). При такой последовательности действий после выполнения "грязного" этапа необходимо:
Применить все возможные в данном случае методы механической, физической и химической антисептики - удалить из раны все нежизнеспособные и инфицированные ткани, промыть и тщательно осушить рану, обработать ее низкочастотным ультразвуком и пр.
Сменить операционное белье на столе, инструменты, перчатки.
Профилактика имплантационной инфекции
Стерилизация шовного материала
Профилактика имплантационной инфекции осуществляется путем стерилизации шовного материала и прочих предметов и материалов имплантируемых в ткани в процессе операции (полимерные сетки, сосудистые протезы, металоконструкции для остеосинтеза и пр.).
Наибольшую сложность представляет стерилизация полимерных материалов (шелк, кетгут, капрон, лавсан и пр.). Следует отметить, что все имеющиеся способы их стерилизации несовершенны. Важным моментом является и то, что действующие нормативные документы никак не регламентируют эти технологические процессы. Опыт показывает, что наиболее безопасно пользоваться материалами, стерилизованными в заводских условиях. Именно так поступают во всех экономически развитых странах.
Синтетические шовные материалы (капрон, лавсан) в настоящее время чаще всего стерилизуют автоклавированием при 1,1 атм. (t=110ºС) в течение 45 мин.
Способы стерилизации шелка и кетгута в настоящее время в основном представляют исторический интерес, поскольку эти шовные материалы (особенно шелк) почти полностью вышли из употребления или стерилизуются в заводских условиях (кетгут).
Стерилизация шелка по Кохеру. Мотки шелка моют в теплой воде с мылом, высушивают, наматывают чистыми руками на стеклянные катушки или предметные стекла и обезжиривают в эфире в течение 12 часов в стеклянной банке с притертой пробкой. Затем его перекладывают в 70° спирт на 12 часов, а потом кипятят в растворе сулемы (1:1000) в течение 10 мин. Шелк хранится в неразведенном спирту в стеклянной банке 2 суток, после чего производят посев на стерильность.
Следует отметить, что в настоящее время метод Кохера неисполним, поскольку сулема снята с производства.
Стерилизация шелка в автоклаве возможна, но он теряет прочность. Это является недостатком метода А.Н.Бакулева. Мотки шелка стирают в 0,5% растворе нашатырного спирта с мылом, высушивают, погружают в этиловый эфир на 24 часа. На следующий день шелк стерилизуют при давлении 2 атм. в течение 30 мин. После стерилизации заливают 96º спиртом, в котором хранят 5 суток. После чего производят посев на стерильность.
Стерилизация кетгута по Клаудису. Кетгут наматывают на стеклянные катушки и погружают в сосуд с раствором:
Rp: Jodi puri 1,0
Kalii jodati 1,0
Aq. destill. 100,0
Сосуд должен быть с притертой пробкой, а мотки кетгута подвешены на стеклянной подставке так, чтобы указанная жидкость окружала их со всех сторон. Через 14 дней кетгут переносится в стерильные банки, где и хранится.
Модификация А.П.Губарева. Кетгут на сутки закладывается в эфир, затем заливается раствором:
Rp: Jodi puri 2,0
Kalii jodati 3,0
Glycerini 4,0
Spiritus vini 100,0
на 7 дней, затем в новой банке вторично заливается свежим раствором, после этого посылается на посев. При отрицательном посеве кетгут переносится в свежий раствор (та же рецептура), где и хранится.
Метод Ситковского. Кетгут размачивают в 1% растворе йодистого калия в течение 1 мин. для №1, в течение 2 мин для №2 и т.д., высушивают стерильным полотенцем и помещают на 3 дня в стеклянную банку с притертой пробкой, подвешивая на стеклянных палочках. На дно банки кладутся кристаллы йода. Стерилизация происходит быстрее, чем по методу Клаудиса, но кетгут теряет прочность и эластичность.
Метод Баккала. Кетгут опускают в 1% раствор малахитовой зелени в дистиллированной воде и держат в термостате при 20-30°С в течение 3 суток. Для обесцвечивания его помещают на сутки в 90° спирт.
В военно-полевой хирургии допускается стерилизация кетгута 4,8% раствором первомура. Без предварительной обработки мотки кетгута помещают в 0,9% раствор хлорида натрия или дистиллированную воду на 10минут для размачивания, после чего переносят в банку с первомуром на 20 мин. Затем первомур сливают, а кетгут отмывают 0,9% раствором хлорида натрия дважды по 5 мин. После этого для уплотнения нитей кетгут помещают на 20 мин в 96º спирт, затем хранят в растворе Люголя.
Стерилизация эксплантантов
Под эксплантацией понимают помещение в организм на длительный срок материалов небиологического происхождения. Метод стерилизации эксплантантов (имплантантов) определяется видом материала, из которого изготовлен данный эксплантат.
Большинство полимерных эксплантатов (сетки из полипропилена, дакрона, полиамида, используемые при лечении грыж, сосудистые протезы, протезы связок суставов из полиэфира и пр.) выпускаемые всемирно известными фирмами, такими как Eticon, Auto Suture, Davis & Greek стерилизуются в заводских условиях. Полипропиленовые сетчатые эксплантанты можно повторно стерилизовать автоклавированием. Полноценная стерилизация других полимерных эксплантантов производителями не предусмотрена и в условиях лечебного учреждения, по-видимому, просто невозможна, поскольку высокая температура и агрессивные химические антисептики повреждают структуру полимеров, разрушает специальные покрытия на эксплантатах (силиконовое покрытие для уменьшения капиллярного эффекта на дакроновых, полиэфирных и полиамидных протезах; иммобилизированный гепарин на сосудистых протезах). Использовавшееся ранее для стерилизации отечественных капроновых и лавсановых протезов кипячение и стерилизация в 96° спирте с современных позиций вообще не являются методами стерилизации. При их использовании наблюдались частые нагноения ран, образование лигатурных свищей и отторжение эксплантатов.
Как видно из изложенного, невозможность повторной стерилизации является в тяжелых материальных условиях отечественного здравоохранения существенным недостатком современных дорогостоящих полимерных эксплантатов. В 1993 в Самарском Государственном медицинском университете доцентом М.А.Барской (кафедра детской хирургии) и к.м.н. Г.И.Бирюковой (кафедра общей хирургии) было предложено использовать в качестве эксплантата для лечения вентральных грыж ткань из химически чистого углерода, использовавшуюся ранее в космической промышленности. Результаты испытаний прошли успешно. Было получено разрешение от МЗ РФ. Среди прочих отличительных особенностей данного вида эксплантатов, необходимо отметить то, что углеродная ткань прекрасно выдерживает многократную стерилизацию в сухожаровом шкафу при 180°С в режиме утвержденном ОСТ 42-21-2-85.
Металлические и металло-керамические протезы суставов, пластинки, штифты и шурупы для остеосинтеза стерилизуются в сухожаровом шкафу согласно ОСТ 42-21-2-85.
Проблема имплантационной инфекции при трансплантации
Под трансплантацией понимают помещение в организм на длительный срок материалов, тканей и органов биологического происхождения. Различают аутотрансплантацию - использование собственных тканей пациента; аллотрансплантацию - использование тканей и органов того же биологического вида (обычно имеется ввиду трупный материал) и гетеротрансплантацию - использование органов и тканей другого биологического вида (животных).
Проблема имплантационной инфекции при трансплантации имеет два аспекта: заражение инфекционными заболеваниями при трансплантации и местные инфекционные осложнения.
При трансплантации живых органов и тканей (в том числе переливании крови и ее компонентов) возможно заражение большим числом инфекционных заболеваний, наибольшее значение среди которых имеют ВИЧ и вирусный гепатит.
Местные инфекционные осложнения при трансплантации встречаются нередко. Можно сказать, что трансплантация создает целый комплекс факторов, способствующих развитию инфекции.
1. При алло- и гетеротрансплантации развивается иммунологическая реакция отторжения чужеродной ткани, приводящая к омертвению трансплантата, нарушению в нем кровообращения, образованию в ложе трансплантата воспалительного эксудата. Все эти факторы способствуют развитию нагноения вследствие вторичного эндогенного инфицирования.
2. Для подавления иммунологической реакции отторжения применяются препараты из группы иммунодепрессантов и глюкортикоидные гормоны. Побочным эффектом их действия является угнетение антимикробного иммунитета, что также способствует развитию гнойных осложнений.
3. Питание трансплантата осуществляется либо диффузно через стенки раны (свободная кожная пластика) или путем наложения анастомозов между сосудами трансплантата и организма-реципиента (трансплантация почки, сердца). И в первом и во втором случае в течение достаточно длительного времени имеются нарушения кровообращения в трансплантате, в первую очередь на уровне микроциркуляции. Развивающаяся гипоксия тканей, венозный и лимфатический отек создают условия для развития инфекции.
4. Большой объем и продолжительность операции при трансплантации органов, обширной кожной пластике, протезировании суставов способствуют развитию раневой инфекции вследствие инфицирования операционной раны, наличия в ней поврежденных тканей, значительного объема кровопотери.
Проблема борьбы с инфекцией при трансплантации далека от разрешения. Предпринимаются попытки снизить антигенные свойства пересаживаемых алло- и гетеротканей путем подбора доноров по системе HLA, выведения специальных клонов лабораторных животных, специальной обработки пересаживаемых тканей (слабыми растворами формалина и пр.). Большое значение имеет профилактическая антибактериальная терапия, продолжительность которой иногда достигает 9-12 месяцев. Не меньшее значение имеет техника оперативного вмешательства с минимальным травмированием тканей, полноценным гемостазом и пр.
Профилактика эндогенной инфекции
Профилактика эндогенного инфицирования операционной раны проводится в соответствии с общими эпидемиологическими принципами:
· необходимо найти и ликвидировать очаги первичного размножения микробов;
· воздействовать на пути передачи возбудителей инфекции;
· устранить возможные субстраты размножения микробов в области выполненной операции.
При выполнении плановых хирургических вмешательств на этапе предоперационной подготовки необходимо обратить особое внимание на выявление и санацию очагов хронической инфекции. Подобными очагами могут быть кариозные зубы, хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, почек, гинекологической сферы. Кроме того, следует обратить внимание на возможное наличие гнойничковых поражений кожи.
Если больной перенес острое инфекционное заболевание (грипп, ангина) или обострение хронического (хронический бронхит, холецистит и пр.), то плановую операцию целесообразно отложить на 2-4 недели для полного купирования острого воспаления и восстановления иммунного статуса.
При высоком риске развития послеоперационных осложнений (наличие сопутствующих заболеваний, большая травматичность операции) целесообразно воздействие на пути передачи возбудителя, т.е. кровь и лимфу. Необходимо добиться того, чтобы микробы гибли во внутренних средах организма, не успев попасть к местам возможного развития инфекционных процессов.
В зависимости от степени бактериального загрязнения операции делятся на:
· Чистые (сосудистые, ортопедические операции)
· Условно-чистые (плановое грыжесечение)
· Контаминированные (операции со вскрытием просвета полых органов)
· Грязные (операции при перитоните, ампутация при влажной гангрене)
При всех видах операций кроме «чистых» показана профилактическая антибактериальная терапия. Выбор препарата диктуется потенциальным возбудителем. При этом учитываются следующие положения:
· Микробная контаминация операционной раны является практически неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики. В 80- 90% случаев из операционных ран к концу операции высевается стафилококк.
· При проведении профилактической антибактериальной терапии не следует стремиться к полной эрадикации микробов. Значительное уменьшение их числа уже эффективно снизит вероятность развития инфекции за счет облегчения работы иммунной системы.
· Эффективная концентрация антибиотика в тканях стенки раны, крови и лимфе должна быть достигнута к моменту операции и сохраняться еще несколько часов после операции.
· Продолжительность профилактической антибактериальной терапии более 24 часов не приводит к повышению ее эффективности.
Обычно антибиотик в суточной дозировке вводят однократно внутривенно за 30-40 мин до начала операции.
При выполнении плановых операций можно провести активную стимуляцию иммунитета путем применения стафилококкового анатоксина, пентоксила, метилурацилла и других иммунокорректоров.
Профессор Г.Л.Ратнер рекомендовал следующую схему иммунизации стафилококковым ананатоксином (1991):
"Короткая схема его введения рассчитана на 6 дней. В первый день внутримышечно вводим 0,5 мл, через день – 1,5 мл и еще через день – 0,5 мл анатоксина. При продолжительной схеме, рассчитанной на 13 дней, последовательно через день вводим 0,5 – 0,5 – 1,5 – 2,0 – 1,5 – 0,5 – 0,5 мл анатоксина. Если вы располагаете достаточным временем до операции, продолжительная схема предпочтительнее"
Кроме того, возможно применение антистафилококковой плазмы и других гипериммунных препаратов.
Устранение возможных субстраты размножения микробов в области выполнения операции необходимо при любом вмешательстве. Поскольку размножение микробов происходит на мертвых тканях, необходимо бережное обращение с ними в ходе операции, сохранение их кровоснабжения и иннервации. Всегда следует добиваться полноценного гемостаза, поскольку гематомы так же часто становятся очагом размножения микробов и причиной нагноения ран. Для эвакуации раневого отделяемого, которое так же является прекрасной питательной средой для развития бактерий, необходимо дренирование раны.