Диагностика и лечение костно-суставной формы туберкулеза
Диагностика костно-суставной формы туберкулеза в ранние стадии заболевания до сих пор считается трудной задачей. До появления первых признаков заболевания проходит достаточно много времени.
Выраженные признаки воспаления при костно-суставном туберкулезе отсутствуют, повышения температуры нет, или оно незначительное. Боли для туберкулезного процесса не характерны и появляются лишь тогда, когда в патологический процесс вовлекаются надкостница и мягкие ткани, расположенные вокруг очага поражения, т.е. в поздние стадии заболевания.
Тем не менее, в отдельных случаях болевой симптом при туберкулезном процессе имеет место и в начальных стадиях болезни. Для болей при туберкулезном процессе характерно возникновение при движении в суставе, при нагрузке на конечность или на позвоночник. Нередко боль носит не локализованный, а иррадиирующий характер (так, при туберкулезе тазобедренного сустава боль иррадиирует в коленный сустав).
В далеко зашедших случаях туберкулезного процесса боль часто вызывает напряжение мышц, которое порой достигает большой выраженности. Так, при поражении среднего отдела позвоночника отмечается напряжение мышц, выражающееся в появлении при движении или при поколачивании молоточком зоны локализации патологического процесса мышечных тяжей, расходящихся под углом от места поражения позвоночника к внутреннему краю обеих лопаточных областей – симптом вожжей Корнева.
При туберкулезе сустава первым признаком заболевания является необъяснимое появление выпота в нем и нарушение его функции. Больной начинает щадить сустав, ограничивать движения в нем, придавая конечности определенное положение, при котором боли не возникают.
Большую помощь в диагностике туберкулезного поражения костей оказывает рентгенографическое исследование их, а уточнению этиологии патологического процесса в костях – туберкулиновые пробы (проба Пирке – чрескожная, проба Манту – внутрикожная с использованием разведенного антигена).
Лечение костно-суставного туберкулеза включает в себя мероприятия, направленные на: а) специфического возбудителя; б) весь организм больного; в) зону локализации патологического процесса; г) неспецифические изменения в организме больного, вызванные туберкулезной инфекцией.
В качестве специфических лечебных мероприятий используют туберкулостатики – антибиотики и химиопрепараты, обладающие действием против микобактерий туберкулеза.
Из антибактериальных препаратов, применяемых для лечения туберкулезного процесса, следует отметить: стрептомицин, виомицин, канамицин, рифампицин, циклосерин. Противотуберкулезные химиопрепараты делятся на три группы:
1 группа – включает в себя: гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК), его производные и аналоги (изониазид – тубазид, фтивазид, салюзид, мегиазид, ларусан, инга-17, циазид); б) этамбутол.
2 группа – включает в себя производные пара-аминосалициловой кислоты: пара-аминосалицилат натрия (ПАСК-натрия), а также этионамид, пропионамид, циклосерин, теризидон, пиразинамид, морфазинамид.
3 группа препаратов используется очень редко и включает в себя тиоацетазон, солютизон, этоксид.
С помощью туберкулостатиков удается успешно остановить течение туберкулезного процесса и более чем в 95% случаев полностью вылечить больного. При этом предполагается проведение длительного лечения с максимальной дозировкой препарата. Курс лечения препаратами второй группы показан в тех случаях, когда препараты первой группы не дают лечебного эффекта.
Общее лечение организма больного с туберкулезной инфекцией включает в себя комплекс мероприятий, направленных на повышение защитных сил организма: витаминотерапию, иммунотерапию, полноценное питание, создание благоприятных условий в окружающей больного среде и т.д.
Местное лечение костно-суставного туберкулеза.
Ортопедическое лечение является основой местного лечения больных с костно-суставным туберкулезом и осуществляется длительным покоем. Покой достигается использованием гипсовых повязок или длительного вытяжения с помощью ортопедических аппаратов и постельным режимом.
Оперативное лечение считается этапом, завершающим общую схему лечения костно-суставного туберкулеза и ни в коем случае не должно противопоставляться консервативной терапии. При этом операции могут быть радикальными – некрэктомия с удалением околосуставных или внутрисуставных очагов и резекция сустава, вспомогательными – внесуставной артродез и остеопластическая фиксация позвоночника по методу Ольби; корригирующими, направленными на исправление деформации костей (главным образом для исправления деформации бедренной кости). К оперативному лечению следует прибегать только в стадии затихания острого процесса.
К особому виду оперативного лечения при туберкулезном процессе относится оперативное лечение натечных абсцессов. Образование натечного абсцесса считается самым опасным осложнением костно-суставного туберкулеза. Поэтому лечение его имеет исключительное значение среди местных мероприятий. Своевременно выявленный и правильно леченный натечный абсцесс обычно ликвидируется в 2-3 месяца, тогда как запущенные абсцессы, прорвавшиеся под кожу самостоятельно, ведут к развитию свищей и вторичному инфицированию туберкулезного очага. С этой точки зрения случаи с закрытыми натечными абсцессами при поражении крупных суставов и позвоночника надо рассматривать как неотложные хирургические случаи, требующие немедленной госпитализации в хирургические отделения для срочного оперативного лечения с целью предупреждения опасности инфицирования полости абсцесса.
Лечение больных с туберкулезными натечниками (абсцессами) сводится к удалению скопившегося гноя и создания покоя пораженной области. При этом необходимо отметить, что вскрытие полости закрытого натечного абсцесса и открытое ведение послеоперационной раны – грубая ошибка. Удаление содержимого из полости натечного абсцесса достигается только пункциями гнойной полости с последующим введением в нее раздражающих ткани и разжижающих гной препаратов. Цель пункции – удаление из полости абсцесса некротизированных тканей и понижение внутриполостного давления, что предупреждает всасывание токсинов и развитие истончения стенки абсцесса, являющегося причиной прорыва гноя в окружающие ткани.
Пункция полости туберкулезного абсцесса должна выполняться в условиях строгой асептики, ход иглы должен иметь косое направление, так как прямое направление хода иглы способствует формированию канала, через который экзогенная инфекция может попасть в полость абсцесса. Соблюдение указанных чрезвычайно простых правил оказывает благоприятное влияние на течение патологического процесса. Но, к сожалению, приходится констатировать, что хирурги не всегда следуют этим правилам (либо по незнанию, либо из-за небрежности). Поэтому существует классическое положение: насколько просто лечение натечных абсцессов в руках грамотных хирургов, настолько оно опасно в руках хирургов, плохо знающих проблему лечения туберкулезного абсцесса.
Нужно всегда помнить, что при лечении туберкулеза, как заболевания, так и при лечении натечных абсцессов, от врача требуется терпение, выдержка и систематическая настойчивость при проведении лечебных мероприятий.
Неспецифическая терапия костно-суставного туберкулеза включает в себя климатолечение с использованием аэро- и гелиотерапии. Лечение больных с костно-суставным туберкулезом солнцем следует проводить путем облучения, как всего тела, так и пораженной области. Лечение солнцем должно быть строго дозированным, Противопоказано оно у лихорадящих больных при сопутствующем активном туберкулезном процессе в легких и других внутренних органах.